Дискинезията на жлъчните пътища е загадъчно, но важно условие, което трябва да се вземе предвид при оценката на пациенти с болка в десния горен квадрант. Необходима е задълбочена анамнеза, работа и преглед, тъй като тази диагноза е преди всичко диагноза на изключване. Правилният подбор на пациенти за холецистектомия е от съществено значение, за да се избегне ненужна оперативна намеса.

дискинезия

Какво е дискинезия на жлъчката?

Билиарната дискинезия е симптоматично функционално разстройство на жлъчния мехур, чиято точна етиология е неизвестна. Това може да се дължи на метаболитни нарушения, които засягат подвижността на стомашно-чревния тракт, включително жлъчния мехур, или на основна промяна в подвижността на самия жлъчен мехур. Дискинезията на жлъчните пътища се проявява със симптоматичен комплекс, подобен на този с жлъчна колика.

Какви са симптомите?

Дискинезията на жлъчните пътища се проявява със симптоматичен комплекс, подобен на този с жлъчна колика.

  • Епизоди на болка в десния горен квадрант
  • Силна болка, която ограничава ежедневните дейности
  • Гадене, свързано с епизоди на болка

Как се диагностицира?

За да диагностицира дискинезия на жлъчните пътища, пациентът трябва да има болки в десния горен квадрант, подобни на жлъчните колики, но да има нормален ултразвуков преглед на жлъчния мехур (без камъни, утайки, микролитиаза, удебеляване на стените на жлъчния мехур или дилатация на CBD). За пациенти, за които се подозира, че имат дискинезия на жлъчката, трябва да се имат предвид диагностичните критерии на Рим III за функционални нарушения на жлъчния мехур.

  • Епизоди на болката, които продължават повече от 30 минути
  • Повтарящи се симптоми, които се появяват на различни интервали
  • Болка, която е достатъчно силна, за да прекъсне ежедневната дейност или да доведе до посещения на спешна помощ
  • Болка, която се натрупва до стабилно ниво
  • Болка, която не се облекчава от дефекация, промени в позата или антиациди
  • Изключване на други структурни заболявания, които биха могли да обяснят симптомите
  • Други поддържащи критерии включват: асоцииране на болката с гадене и повръщане, облъчване на болката към инфраскапуларната област и болка, която събужда пациента посред нощ.
  • Нормални чернодробни ензими, конюгиран билирубин и амилаза/липаза.

Кога и как трябва да се получи HIDA сканиране?

Ако пациентът отговаря на тези критерии и има нормален ултразвуков преглед, трябва да се обмисли HIDA сканиране. Наскоро актуализирани критерии за извършване на хепатобилиарна сцинтиграфия трябва да се следват, за да се определи фракцията на изтласкване на жлъчния мехур. Тези указания препоръчват образна диагностика и инфузия на CCK с бавна и постоянна скорост (0,02 микрограма/кг) в продължение на 60 минути. Включени са и важни клинични съображения преди тестването.

  • Извършване на теста само амбулаторно
  • Статус на НПО 4-6 часа преди тестването
  • Няма опиати за 4 полуживота на лекарството или 6 часа преди проучването
  • Спиране на други лекарства, които влияят на подвижността на жлъчния мехур, включително:
    • Блокери на калциевите канали
    • Октреотид
    • Прогестерон
    • Индометацин
    • Теофилин
    • Бензодиазепини
    • H2 блокери

Кой трябва да направи холецистектомия?

Пациентите, които имат епизоди на болка в десния горен квадрант, без структурни аномалии чрез ултразвук и необичайно HIDA сканиране, трябва да бъдат обмислени за холецистектомия. Ненормалната фракция на изтласкване се счита за по-малка от 38%, когато тестът се прилага съгласно указанията, описани по-горе. Някои автори и експерти препоръчват симптоматичният комплекс също да бъде с достатъчна продължителност (т.е. най-малко три месеца), преди да се обмисли холецистектомия.

Често срещани клопки при диагностицирането на дискинезия на жлъчката

Извършване на HIDA сканиране при липса на симптоматичния комплекс, описан по-горе (Рим III критерии)

  • Пациентите с атипични симптоми, които имат необичайно HIDA сканиране, не е задължително да се възползват от холецистектомия, тъй като други етиологии (напр. IBS, ГЕРБ, функционални нарушения на червата и моторика) са по-вероятни.

Неспособност за адекватно изключване на други структурни заболявания, които биха могли да обяснят симптомите

  • Макар и противоречиви, повечето експерти препоръчват извършване на горна ендоскопия преди холецистектомия за дискинезия на жлъчката, за да се изключат други структурни нарушения на горния стомашно-чревен тракт (стриктури на хранопровода, язва на стомаха и дванадесетопръстника, H pylori и др.).

Извършване на HIDA сканиране, докато пациентът е остро болен или на лекарства, които инхибират функцията на жлъчния мехур

  • Поради функционалния характер на сканирането HIDA, той лесно се влияе от фактори на пациента и не трябва да се извършва, освен при условията, изброени по-горе.

Неполучаване на пълни лабораторни изследвания (чернодробни ензими, конюгиран билирубин, амилаза/липаза)

  • За да се изключат други нарушения на черния дроб и панкреаса, всички пациенти трябва да имат нормални лабораторни изследвания, преди да поставят диагноза дискинезия на жлъчката.

Възможности за лечение

Холецистектомията е единственото известно ефективно лечение за диагностика на дискинезия на жлъчката. Въпреки това може и трябва да се предложи период на наблюдение, ако симптомокомплексът е с кратка продължителност или остава опасението, че други етиологии могат да допринесат основно за симптомите на пациента. Трябва да се помисли за изпитание на медицинска терапия и/или диетична манипулация за тези, за които се смята, че имат функционални проблеми с подвижността на червата.

Колко ефективна е холецистектомията при дискинезия на жлъчката?

Въпреки че първоначалните проучвания в началото на 90-те години предполагат, че 80-90% от пациентите имат разрешаване на симптомите с холецистектомия, това не е издържано в клиничната практика. Вероятността за облекчаване на симптомите една година след холецистектомия е променлива и силно зависи от избора на пациент, но варира от 50-70%.

За повече информация

За повече информация относно хирургичното лечение на билиарна дискинезия в UW Health посетете нашата програма за черния дроб и панкреаса.