Ректалните наранявания се случват най-често по време на вагинална хистеректомия или в случаите на заличена задна култура от злокачествено заболяване или ендометриоза.
Свързани термини:
- Фистула
- Колостомия
- Таз
- Дисекция
- Перфорация
- Фрактура на таза
- Ректум
- Простатектомия
Изтеглете като PDF
За тази страница
РЕКТАЛНА ТРАВМА
ЕТИОЛОГИЯ
Проникващата травма е най-честата причина за ректална травма, като представлява поне 95% от ректалните травми (Таблица 26-1). В градските болници огнестрелните рани представляват 70% от перфорациите на дебелото черво и ректума. Пелетите от пушка са по-малко склонни да наранят ректума, тъй като скоростта намалява по време на проникване в седалището или коремната стена. Прободните рани на таза и седалището, дължащи се на ледокопи или стилети, могат да доведат до малки ректални перфорации, които могат лесно да бъдат пренебрегнати.
Ректалната перфорация вследствие на тъпа травма е много по-рядко срещана в градските райони, като представлява само 4% от колоректалните наранявания. Тези наранявания могат да бъдат и по-трудни за диагностициране. Пример за това е пациент с моторно превозно средство, страдащ от смачкан таз с костни спикули, проникващи в ректума. Тези наранявания могат да останат незабелязани в светлината на масивни тазови кръвоизливи и наранявания на пикочния мехур. От друга страна, жертвите на мотоциклетни инциденти могат да бъдат влачени по настилката, което може да причини очевидни тежки наранявания на перинеума или сфинктера със значително разрушаване на тъканите. Накланянето на косата чрез наранявания може да причини тежки аноректални разкъсвания, но такава травма е сравнително рядка (1%). Нараняванията на колата поради престъпно сексуално насилие са необичайни. Ректалните чужди тела са изброени за пълнота, но ще бъдат разгледани по-подробно в друга глава.
Ятрогенни наранявания понякога се появяват по време на диагностични процедури, като ендоскопия или бариева клизма. Ятрогенните перфорации по време на тазови операции като радикална простатектомия, биопсия на простатата или гинекологични процедури са необичайни и истинската им честота е неизвестна. Съобщава се за перфорация на ректума по време на вътрешна фиксация на фрактура на тазобедрената става.
Ректовагинални и ректуретрални фистули
Случайност
Травмата на ректума по време на радикална простатектомия изглежда е основният рисков фактор за развитието на хирургична ЧПВ. В многоинституционален преглед честотата на ректално увреждане по време на RARP е 0,17% (11 от 6650), като 72,3% (8 от 11) са идентифицирани интраоперативно. От пациентите с идентифицирано ректално увреждане от RARP, 36,4% (4 от 11) в крайна сметка развиха RUF. 64 При по-старите серии случаи честотата на ректално увреждане с последващо развитие на RUF се отчита като 1% до 3,6% за отворена или лапароскопска радикална простатектомия и до 11% за перинеална простатектомия. 61,65–68,69
Ако ректалното увреждане е разпознато и добре управлявано по време на простатектомия, развитието на RUF е относително необичайно. Сред пациентите, подложени на RARP, впоследствие RUF се развива при 100% (3 от 3) ректални наранявания, които не са били идентифицирани интраоперативно, и при 12,5% (1 от 8), които са били разпознати по време на първоначалната операция. Повечето наранявания, открити интраоперативно, трябва да бъдат овладени с щателно едно- или двуслойно затваряне с покритие на клапата, както и водонепропусклива везикоуретрална анастомоза, последвана от дрениране на катетър. По-големите ректални наранявания може да изискват временно отклоняване на фекалиите.
В условията на първична брахитерапия за рак на простатата, честотата на RUF е 0,4% до 0,8%. Когато към брахитерапията се добави лъчева терапия с външен лъч, честотата нараства до 2,9%. В настройките за спасяване за терапии като криоаблация или радиационна терапия с външен лъч честотата може да нарасне до 9% в някои серии. 70–76 В допълнение, ректалната биопсия след първични аблативни терапии е друг потенциален риск за образуване на РНП (3,7%) и трябва да се избягва, когато е възможно. 77
Перинеална простатектомия
Травма на ректума
Ректалното увреждане е добре признат риск от всички подходи за простатектомия. Въпреки че по-старите проучвания съобщават за риск от ректално увреждане с перинеален подход до 11%, по-нови проучвания показват честота от 1% до 6% в ръцете на опитни хирурзи. 32, 35, 36 Повишеният риск от ректално увреждане с RPP в сравнение с RRP се дължи на факта, че първоначалното излагане на простатата изисква дисекция в равнина между ректума и простатата. Травмите на ректума най-често се появяват в ранните етапи на операцията по време на разделяне на ректуретралния мускул и поставяне на задния претеглен ретрактор. С внимателно внимание към правилната хирургическа равнина и внимателно поставяне на прибиращи устройства, подобно нараняване е възможно да се избегне в повечето случаи. Ако се разпознае ректално увреждане, хирургичното поле трябва да се напои обилно и дефектът да се затвори в две до три непокриващи се шевни линии с абсорбираща се монофиламента. Следоперативно пациентът се поддържа на чиста течна диета в продължение на 3 дни и се лекува с широкоспектърни антибиотици с анаеробно покритие. Може да се постави ректален дренаж на Пенроуз, който да помогне за евакуацията на газове.
Като алтернатива се препоръчва ежедневна анална дилатация, за да се предотврати натрупването на налягане в мястото на поправка. Ефикасността на такива мерки обаче предстои да бъде доказана. Обикновено няма неблагоприятни последици в резултат на ректално увреждане, идентифицирано и подходящо управлявано по време на операцията. При пациенти с много големи ректални сълзи, грубо фекално разливане, предварително облъчване на таза или анамнеза за имунокомпромис, е посочена отклоняваща колостомия, за да се предотврати възможна ректуринарна фистула.
УСЛОВИЯ СЛЕД ЛАПАРОСКОПИЧНА РАБОТИЧНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
Скот М. Гилбърт, доктор по медицина, Дейвид П. Ууд, в Усложненията на урологичната хирургия (четвърто издание), 2010 г.
Травма на ректума
В случай на признато увреждане на ректума, дефектът може да бъде затворен предимно с помощта на двуслойно затваряне (работещо вътрешно затваряне на лигавицата, подсилено със слой от прекъснати имбрикационни конци на Lembert), последвано от консервативно наблюдение в случаите, характеризиращи се със здрава, неизлъчена тъкан с висока вероятност за излекуване. В случаи на значително разливане или замърсяване след ректално увреждане или ако тъканта е била предварително облъчена, трябва да се обмисли временна отклоняваща колостомия. Неразпознатите наранявания представляват значителен проблем при управлението и могат да доведат до ректуретрална фистула, изискваща забавен заден сагитален ремонт (York-Masson).
ПРИДОБЕНИ АНОРЕКТНИ НАРУШЕНИЯ
Д-р Кейси М. Калкинс, д-р Кийт Т. Олдъм, в детската хирургия на Ашкрафт (пето издание), 2010 г.
РЕКТАЛНА ТРАВМА
Ректалната травма при педиатрични пациенти обикновено се случва по един от двата механизма. Първият е чрез проникваща травма след случайно нараняване на удар или от време на време изстрел (фиг. 38-7). Втората и по-често срещана е в резултат на сексуално насилие. Цифровото или пенисното проникване на аноректума или друга апаратура може да причини кървене или натъртване. Най-честата клинична картина е тази на хронична звездна разкъсване на ануса с оток (Фиг. 38-8).
Перианалните кондиломи са често срещани последствия в случаите на сексуално насилие. Внимателното разпитване може да разкрие, че мъжки член от близкото семейство има кондиломи на пениса. Въпреки това, до 25% от мъжете, които носят човешки папиломен вирус в уретрата, нямат външни доказателства за вируса. 46
Пациентът с инцидентно нараняване на ануса обикновено се вижда веднага след инцидента. Точната и последователна история на механизма на нараняване е от решаващо значение. Подозира се сексуално насилие, когато се изясни непоследователна история на механизма на нараняване. Както при другите форми на сексуално насилие, включващо проникване в гениталиите при пациенти от женски пол или манипулация при пациенти от мъжки пол, често се срещат трудности при получаването на адекватна история от жертвата поради страх, заплахи за отмъщение или вина. Необясними наранявания на ректума трябва да се считат за проява на сексуално насилие, докато се докаже противното и трябва да бъдат разследвани чрез съответните органи на социалната служба. 47-49
Детето, което има остро травматично увреждане на ректума, често е трудно да се изследва адекватно поради свързания с него дискомфорт. Проникването на чужд обект чрез набиване обикновено изисква ректално изследване и сигмоидоскопия под обща анестезия. Трябва да се направи ретроградна уретрограма и/или унищожаваща цистоуретография, когато има съмнение за увреждане на уретрата и/или пикочния мехур. Въпреки че дете, което е сексуално малтретирано и което има или кондиломи, или разкъсвания от по-хроничен характер, може да бъде изследвано, докато е будно, ние предпочитаме да изследваме детето с помощта на обща анестезия, за да направим пълна оценка на естеството и степента на нараняването и да продължим с хирургично лечение, когато е необходимо. Правят се снимки, за да се документира степента на констатациите за медико-правни цели.
Лечението на проникващи ректални наранявания често изисква отклоняваща колостомия. 50 Въпреки това, първичен ремонт без фекално отклоняване може да се извърши безопасно в определени случаи. 51,52 Когато се съмнявате, винаги трябва да се отклонява фекалната струя, за да се избегнат последиците от перинеалния сепсис след възстановяване на аноректално нараняване. По принцип изолираните интраперитонеални ректални наранявания могат да бъдат лекувани с първичен ремонт. Нараняванията на проксималните две трети и достъпната дистална една трета от екстраперитонеалната ректума могат да бъдат овладени с възстановяване и селективно фекално отклоняване. Недостъпните или тежки дистални екстраперитонеални ректални наранявания трябва да бъдат лекувани чрез фекално отклоняване и пресакрален дренаж. 53 Достъпните наранявания на дисталната ректума и аналния канал могат да бъдат възстановени с цел повторно приближаване на основния мускулен механизъм на сфинктера и горната лигавица. Когато нараняването е с пълна дебелина по природа, трябва да се предприеме отклоняване на фекалиите. Когато е необходимо фекално отклоняване, затварянето на колостомата се извършва, след като се демонстрира задоволително излекуване.
Лечението на лезии на сексуално насилие включва прекъсване на модела на злоупотреба, което може да изисква отстраняване на детето от домашната среда. Незабавна консултация със служби за закрила на детето или местния еквивалент е задължителна. При жертва на сексуално насилие, за която е установено, че има остра разкъсване, простираща се нагоре по стената на ректума, рядко е необходимо да се направи отклоняваща колостомия, тъй като тези разкъсвания обикновено не са с пълна дебелина. Въпреки това, пациентите с нараняване с пълна дебелина трябва да бъдат лекувани чрез възстановяване и отклоняване на колостома. Когато е налице, лечението на кондиломи зависи от степента на заболяването. Въпреки че малките лезии могат да реагират на многократни приложения на локални агенти като подофилин или имиквимод, по-обширните лезии изискват хирургично отстраняване. Интралезионалният интерферон може да бъде полезно допълнение към хирургичните методи за намаляване на рецидивите. 54
УПРАВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ТРАВМА НА ДЕБЕЛАТА И РЕКТАЛНАТА ТРАВМА
Лечение на аноректално нараняване
Ако се препоръча ректално увреждане или чрез дигитално ректално изследване, или чрез механизма на травмата, сигмоидоскопията е задължителна. В зависимост от тежестта на нараняването са възможни два вида лечение. Леки наранявания на ректалната стена без перфорация с пълна дебелина не изискват допълнително лечение. Перфорациите с пълна дебелина в коремната кухина или екстраперитонеалното пространство налагат интравенозни антибиотици, дебридация, проксимално отклоняване и дренаж. В такива случаи обикновено се извършва разделена сигмоидна колостома със лигавична фистула. Мястото на ректалното увреждане трябва да бъде хирургично затворено, когато е възможно, трансанално или трансабдоминално, по време на отклонението. Ползата от ректално „измиване“ с повидон-йод не е документирана в проспективно клинично изпитване. Ако се извърши измиване, аналният сфинктер трябва да се разшири и да се извърши напояване с ниско налягане. Ако тази процедура не се направи, рискът от по-нататъшно замърсяване се увеличава. Всички ректални наранявания изискват дренаж. В някои случаи дренажът се поставя през отделен разрез отзад на ануса. Големи сетони или дренажи не трябва да преминават през непокътната ректална стена (фиг. 70-2).
Аналните наранявания в по-голямата си част са причинени от механизми, подобни на ректалните наранявания. В случай на нарушение на сфинктера, анатомичната реконструкция трябва да се извърши веднага след като пациентът е стабилен. Повечето хирурзи са съгласни, че временната сигмоидна колостомия е част от лечението на тежки анални наранявания. Усложненията на аналната травма включват дисфункция на сфинктера или анална стеноза поради белези. При стабилния пациент ендоаналният ултразвук може да се използва за оценка на целостта на сфинктера (вж. Фиг. 70-2).
УСЛОЖНЕНИЯ НА РАДИКАЛНАТА ПЕРИНЕАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
Травма на ректума
Честотата на ректално увреждане при радикална перинеална простатектомия е 1.
Когато централното сухожилие е разделено, хирургът трябва да дисектира през мастните и мускулните влакна, докато бялата ректална фасция бъде идентифицирана дистално от ректалния сфинктер.
След това хирургът трябва да постави показалеца на недоминиращата ръка в ректума на пациента, за да подпомогне идентифицирането на ректалната стена и обикновено се прави лесна тъпа дисекция под ректалния сфинктер и леватора ани, като и двата се прибират антеролатерално.
Хирургът трябва да получи оптимална експозиция чрез прибиране на двете мускулни групи; чрез поставяне на напрежение върху ректума, човек може лесно да идентифицира ректуретралиса ( Фиг. 43-2 ). Това трябва да бъде идентифицирано, правоъгълна скоба, поставена около мускулния сноп, и мускулът разделен. Отново, показалецът в ректума на пациента може да бъде от голяма помощ при очертаването на ректума.
След разделянето на ректуретралиса тъпата дисекция се насочва към развитие на равнина между ректума и върха на простатата. Показалецът в ректума на пациента е най-важен на този етап, тъй като връзката между ректума и върха е силно променлива и равнината не се развива толкова лесно, колкото дисекцията до този момент. В този момент ректумът е най-застрашен от нараняване и хирургът не трябва да разчита строго на визуални сигнали за определяне на равнината.
След като ректумът е безопасно отдалечен от дисталните 1,5 до 2 cm от върха, задният слой на фасцията на Denonvilliers може да бъде разрязан и ректумът лесно да се дисектира отзад между двата слоя на фасцията на Denonvilliers („перлените порти“) ( Фиг. 43-3 ).
Друго потенциално място на ректално увреждане е близо до основата на простатата странично при вземане на горния простатен плексус. Трябва да се внимава, особено когато слоевете на фасцията на Denonvilliers не се отделят лесно, както се наблюдава при пациенти с анамнеза за простатит или след множество биопсии.
Ако ректумът е наранен, той може да бъде възстановен на два слоя, като се използват 3-0 полиглактин 910 и копринени конци Lembert. В края на процедурата раната се напоява обилно с иригант, съдържащ антибиотик и се поставя дренаж на Penrose. Колостомия обикновено не е необходима, освен ако пациентът не е имал предварително облъчване.
ТРАВМИ НА ДЕБОБОТО И ДРЕБОТО ПРАВО
ИНЦИДЕНТ И МЕХАНИЗЪМ
Механизмите на наранявания на дебелото черво и ректума могат да бъдат класифицирани като директно проникване на стената на червата от чуждо тяло, както при прободни или огнестрелни рани, издухване на стената на червата при високо налягане, което се случва при тъпа травма, или деваскуларизационно нараняване вследствие на авулсия на опората мезентерия. По-голямата част от нараняванията на дебелото черво са причинени от проникваща травма. Огнестрелните оръжия представляват 75% –90% от проникващите наранявания на дебелото черво. Дебелото черво е на второ място след тънките черва по честота на органи, наранени при проникваща травма. Високата честота на наранявания на дебелото черво при проникваща травма по отношение на други органи е отражение на размера и разпределението на дебелото черво в коремната кухина. За разлика от това, тъпите травми на дебелото черво са рядкост, срещат се при по-малко от 5% от пациентите с коремни наранявания. Повечето се случват след високоенергийни катастрофи на моторни превозни средства и се появяват като смущения в издухването на дебелото черво или мезентериални авулсии. Приблизително 80% от ректалните наранявания са причинени от огнестрелни оръжия, 10% от тъпа травма, 6% от трансанални наранявания или наранявания на кол и 3% от трансабдоминални прободни рани.
Травма на дебелото черво и ректума
II. Механизми на нараняване
Тъпо нараняване на дебелото черво/ректума 1.
Компресионни сили действайте чрез увеличаване на интралуминалното налягане или чрез компресиране на пълното с течност черво върху неподвижни повърхности (напр. прешлени, таз). Това води до спектър от наранявания, които варират от разтягане на стената на червата до перфорация с пълна дебелина.
Сили за забавяне причиняват разтягане и разкъсване на червата в точките на фиксиране (лигамент на Treitz, илеоцекалната клапа, френоколична връзка). Нараняванията варират от разкъсване на стената на червата или срязване на мезентерията до загуба на съдово снабдяване на сегмента на червата.
Проникващи наранявания на дебелото черво резултат от огнестрелни рани, прободни рани, набиване на чук от чужди предмети и ятрогенни причини.