Хиротака Ямамото

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

Таканори Очи

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

2 Настоящ адрес: Катедра по детска обща и урогенитална хирургия, Медицинско училище в Университета Juntendo, 2‐1‐1 Hongo, Bunkyo-ku, Токио, 113‐8421, Япония,

Ейджи Миядзаки

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

Хиромичи Мачида

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

Шигео Тобаяма

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

Казуфуми Сузуки

1 отделение по хирургия, Обща болница Seirei Hamamatsu, 2-12-12 Sumiyoshi, Naka ‐ ku, Hamamatsu, Shizuoka, 430‐8558, Япония,

Резюме

10-годишно момче получи тъпо нараняване на шийката на панкреаса с пълна трансекция на главния панкреатичен канал. Тъй като ендоскопската катетеризация през мястото на разкъсване не беше възможна, ендоскопски назопанкреатичен дренаж беше вкаран през проксималния панкреатичен канал в ретроперитонеума. Проведена е спешна лапаротомия, през което време тръбата е използвана като ръководство за идентифициране на нарушени панкреатични канали. Повредената тъкан беше отстранена, проксималният канал на панкреаса беше лигиран и беше извършена R oux-en-Y дистална панкреатикоеюностомия.

Резултат

Пациентът е изписан 49 дни след операцията.

Заключение

Предоперативната катетеризация на трансектирания канал на панкреаса е опция за откриване на нарушен главен канал на панкреаса.

Въведение

За терапевтични цели може да се използва и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), златен стандарт за диагностика на нарушение на главния панкреатичен канал. 1 Тук докладваме случай на трансекция на главния панкреатичен канал на шийката на панкреаса, управляван от комбинация от ендоскопски назопанкреатичен дренаж (ENPD) с хирургическа интервенция. Тази стратегия за управление може да намали риска от големи следоперативни усложнения, както е показано в нашия случай, представен по-долу.

Дете на 10 години, подадено в местна болница след катастрофа с велосипед. Подозира се увреждане на панкреаса от сканирането с компютърна томография (КТ) (фиг. 1) и той е преместен в нашата болница 6 часа след инцидента за допълнителна оценка и лечение.

деца

Първоначално сканиране с компютърна томография на 10-годишно момче, което е получило тъп нараняване на врата на панкреаса. Сканиранията показват прекъсване с ниска плътност на врата на панкреаса (стрелки).

Първоначалните жизнени показатели на пациента са стабилни, с кръвно налягане 106/56 mmHg, пулс от 98 bppm и телесна температура от 37,8 ° C. Физикалният преглед разкрива натъртване в епигастриума със значителна болезненост при палпация. Други физически признаци бяха незабележими. CT сканирането, проведено в местната болница, разкрива прекъсване с ниска плътност на шийката на панкреаса и повишена плътност на околните мастни тъкани. Няма свързани травми. Структурната цялост на главния панкреатичен канал не може да бъде определена от КТ, но тъй като пациентът е в добро състояние, той е поставен под наблюдение.

След приемането болката в корема на пациента започва да се увеличава и се развиват признаци на перитонит. Последващо CT сканиране не успя да разкрие нови открития, но беше сериозно подозирано, че се влошава състоянието на главен панкреатичен канал. Предприета е спешна ERCP под обща анестезия, която потвърждава пълна трансекция на проксималния главен панкреатичен канал, без свързано с това билиарно увреждане. Дисталният канал на панкреаса не може да бъде визуализиран и водещ проводник не може да бъде прекаран през мястото на разкъсване. Веднага след поставянето на ENPD тръба (фиг. 2), пациентът е отведен за спешна операция.

Изобразяване на 10-годишно момче, което е получило тъп нараняване при велосипедна катастрофа. (А) Спешна ендоскопска ретроградна холангиография потвърждава непокътнато билиарно дърво. (Б) Спешна ендоскопска ретроградна панкреатография разкрива трансектиран главен панкреатичен канал с масивен контрастен теч (стрелка). Неуспешно катетеризиране на дисталния канал на панкреаса. (C) Ендоскопска назопанкреатична дренажна тръба беше вкарана през мястото на разкъсване в ретроперитонеума (главата на стрелката).

При лапаротомия беше потвърден масивен хематом, заобикалящ панкреаса с пълно унищожаване на шийката на панкреаса, с ширина приблизително 6 см (Американска асоциация за хирургия на травма по скала на увреждане на органи (AAST OIS) степен IV) и ENPD беше идентифициран вътре в контузирана панкреатична тъкан (фиг. 3). Ширината на непокътнатия проксимален панкреас е приблизително 3 cm. Единственото съпътстващо увреждане е интрамурален хематом в третата част на дванадесетопръстника (AAST OIS степен I). Проведено е резекционно обличане и ENPD тръбата е използвана като ръководство за идентифициране на проксималния пън на трансектирания главен панкреатичен канал, който се намира вдясно от горната мезентериална вена. Проксималният пън беше затворен с фигура от осем бода. Дисталният пън беше дебридиран, за да се открие нормален дистален остатък на панкреаса, последван от дистална панкреатикоеюностомия на Roux-en-Y.

10-годишно момче получи тъпа травма при велосипедна катастрофа. При лапаротомия панкреасът беше трансектиран на шията и ендоскопската дренажна тръба на назопанкреаса беше идентифицирана вътре в контузната тъкан (стрелка). Главите на стрелките показват границата между дванадесетопръстника и главата на панкреаса.

Раневата инфекция е единственото следоперативно усложнение и пациентът е изписан 49 дни след операцията.

Дискусия

Увреждането на панкреаса при педиатричната популация е рядко, с докладвана честота от 3–12% сред случаите на тъпа коремна травма. 2 Поради ниската честота и острия характер на състоянието, няма рандомизирани клинични проучвания, които да сравняват неоперативното (NOM) и оперативното управление (OM) за травма на панкреаса при деца, а стратегията му за управление остава противоречива. 3 Paul et al. съобщава, че са наблюдавани подобни резултати между NOM и OM за травма на панкреаса при деца. В тяхното проучване обаче уврежданията на панкреаса II и III степен не са анализирани отделно. 4 По-скорошно многоцентрово проучване, докладвано от Iqbal et al. заключи, че нараняванията от степен II трябва да се управляват неоперативно, докато нараняванията от степен III трябва да се управляват чрез оперативна резекция. 2 Напоследък се съобщава за използването на ендоскопски транспапиларен стент на панкреатичния канал или назопанкреатичен дренаж като част от стратегията на NOM с намален процент на неуспех на NOM, 5 но при пациенти с пълна трансекция на главния панкреатичен канал, ендоскопска катетеризация през мястото на разрушаване може да не е възможно. Хирургичното изследване обикновено е показано за такива случаи, особено когато е придружено от признаци на перитонит. 15

Интраоперативното управление на увредения панкреас зависи от анатомичното местоположение на дукталната лезия. Дисталните наранявания могат да се управляват чрез затваряне на проксималния панкреасен пън, последван от дистална панкреатектомия. 1, 2, 6 Дукталната трансекция на шийката на панкреаса е по-трудна за управление, тъй като проксималният пън на главния панкреатичен канал лежи вдясно от горната мезентериална вена и е скрит в контузираната панкреатична тъкан и хематом, което затруднява лигирането . Ако проксималният остатък на панкреаса е малък, затварянето на проксималния пън с телбод носи риск от увреждане на общия жлъчен канал. Панкреатикодуоденектомията може да е опция, но е свързана с висока заболеваемост и трябва да се избягва. 7 Обикновено не се препоръчва лесен оперативен дренаж за увреждане на панкреаса III степен поради високата степен на образуване на псевдокиста, повишената нужда от повторна намеса и по-дълъг престой в болница. 2 Предоперативна ENPD катетеризация улеснява идентифицирането на проксималния пън на главния панкреатичен канал, който след това може да бъде лигиран. Дисталният пън може да бъде резециран чрез дистална панкреатектомия или дебридиран, за да се открие нормален остатък на панкреаса, последван от панкреатикоеюностомия.

Тази стратегия за управление би могла да намали риска от големи усложнения, свързани с панкреаса, и трябва да се има предвид при пациенти с пълна проточна трансекция на врата на панкреаса, при които ендоскопското стентиране е неуспешно. Пациентът ни беше хоспитализиран в продължение на 49 дни след операцията поради следоперативна инфекция на раната, но нямаше усложнения, свързани с панкреаса.

Има няколко ограничения на тази стратегия. Полезно е само при хемодинамично стабилен пациент с дуктално увреждане на шийката на панкреаса или на кръстовището между главата и шията на панкреаса, при които ERCP стентирането е неуспешно. Трябва обаче да се отбележи, че по-голямата част от травмите на панкреаса при деца се случват в областта на шията и тялото на панкреаса. 2, 8 Други ограничения са, че ERCP при педиатричен пациент ще изисква обща анестезия и трябва да има на разположение опитен ендоскопист. В противен случай ERCP може безопасно да се извърши по време на острата фаза на травма на панкреаса, като отчетената честота на усложнения е само 3–8%. 1, 9

Този случай показа, че предоперативната ENPD катетеризация може да предостави важна интраоперативна информация по отношение на проксималния канал на панкреаса и трябва да се разглежда като една от възможностите за управление при случаи на трансекция на шийката на панкреаса.