Лечението на повечето пациенти с остра миелоидна левкемия (ОМЛ) обикновено се разделя на 2 химиотерапевтични (химио) фази:
- Индукция на ремисия (често се нарича само индукция)
- Консолидация (терапия след ремисия)
Подтипът на острата промиелоцитна левкемия (APL) на AML се третира по различен начин.
Лечението на ОМЛ обикновено трябва да започне възможно най-бързо, след като бъде диагностицирано, тъй като може да прогресира много бързо. Понякога трябва да се започне друг вид лечение, дори преди химиотерапията да е имала възможност да действа.
Лечение на левкостаза
Някои хора с ОМЛ имат много голям брой левкемични клетки в кръвта си, когато са диагностицирани за първи път, което може да причини проблеми с нормалното кръвообращение. Това се нарича левкостаза. Химиотерапията може да отнеме няколко дни, за да намали броя на левкемичните клетки в кръвта. Междувременно, левкафереза (понякога просто се обажда фереза) може да се използва преди химиотерапия.
При левкафереза кръвта на пациента се предава през специална машина, която премахва белите кръвни клетки (включително левкемични клетки) и връща останалата част от кръвта на пациента. Необходими са две интравенозни (IV) линии - кръвта се отстранява през една IV, преминава през машината и след това се връща на пациента през другата IV. Понякога, един голям катетър се поставя във вената на шията или под яката, за да се направи ферезата, вместо да се използват IV линии в двете ръце. Този тип катетър се нарича централен венозен катетър (CVC) или централна линия и има вградени и двете IV.
Това лечение намалява кръвната картина веднага. Ефектът е само за кратко, но може да помогне, докато химиотерапията има шанс да работи.
Индукция
Тази първа фаза на лечение е насочена към бързо избавяне от възможно най-много левкемични клетки. Колко интензивно е лечението, може да зависи от възрастта и здравето на човека. Лекарите често дават най-интензивно химиотерапия на хора под 60-годишна възраст, но някои по-възрастни пациенти в добро здраве могат да се възползват от подобно или малко по-малко интензивно лечение.
Хората, които са много по-възрастни или са в лошо здравословно състояние, може да не се справят добре с интензивна химиотерапия. Лечението на тези пациенти е обсъдено по-долу.
Очевидно е необходимо да се вземат предвид възрастта, здравето и други фактори при обмисляне на възможностите за лечение. Например хората, чиито левкемични клетки имат определени генни или хромозомни промени, са по-склонни да се възползват от определени видове лечение.
При по-млади пациенти, като тези под 60 години, индукцията често включва лечение с 2 химио лекарства:
- Цитарабин (ара-С)
- Антрациклиново лекарство като даунорубицин (дауномицин) или идарубицин
Това понякога се нарича a 7 + 3 режим, защото се състои в непрекъснато получаване на цитарабин в продължение на 7 дни, заедно с кратки инфузии на антрациклин през всеки от първите 3 дни.
В някои ситуации може да се добави и трето лекарство, което да се опита да подобри шансовете за ремисия:
- За пациенти, чиито левкемични клетки имат генна мутация FLT3, целевото лекарство за терапия midostaurin(Rydapt) може да се дава заедно с химиотерапия. Това лекарство се приема два пъти дневно като хапче.
- За пациенти, чиито левкемични клетки имат протеина CD33, целевото лекарство гемтузумаб озогамицин (Mylotarg) може да се добави към химиотерапията.
- Добавяне на химио лекарството кладрибин може да е друга опция за някои хора.
Пациентите с лоша сърдечна функция може да не могат да бъдат лекувани с антрациклини, така че те могат да бъдат лекувани с друго химио лекарство, като флударабин (Fludara) или етопозид.
В редки случаи, когато левкемията се е разпространила в мозъка или гръбначния мозък, химиотерапията може също да се прилага в цереброспиналната течност (CSF). Може да се използва и лъчева терапия.
Пациентите обикновено трябва да останат в болницата по време на въвеждането (и вероятно известно време след това). Индукцията унищожава повечето нормални клетки на костния мозък, както и клетките на левкемия, така че повечето пациенти развиват опасно ниска кръвна картина и могат да бъдат много зле. Повечето пациенти се нуждаят от преливане на антибиотици и кръвни продукти. Могат да се използват и лекарства за повишаване броя на белите кръвни клетки (наречени растежни фактори). Кръвната картина обикновено остава ниска за няколко седмици.
Около седмица след химиотерапията лекарят ще направи биопсия на костния мозък. Той трябва да показва малко клетки от костен мозък (хипоцелуларен костен мозък) и само малка част от взривове (съставляващи не повече от 5% от костния мозък), за да може левкемията да бъде взета под внимание при ремисия. Повечето хора с левкемия преминават в ремисия след първия кръг на химиотерапията. Но ако биопсията покаже, че в костния мозък все още има клетки на левкемия, може да се даде още един кръг химиотерапия, или със същите лекарства, или с друг режим. Понякога в този момент се препоръчва трансплантация на стволови клетки. Ако при биопсията на костния мозък не е ясно дали левкемията все още е налице, друга биопсия на костния мозък може да се направи отново след около седмица.
През следващите няколко седмици нормалните клетки на костния мозък ще се върнат и ще започнат да създават нови кръвни клетки. През това време лекарят може да направи други биопсии на костен мозък. Когато броят на кръвните клетки се възстанови, лекарят отново ще провери клетките в проба от костен мозък, за да види дали левкемията е в ремисия.
Индукцията на ремисия обикновено не унищожава всички левкемични клетки и често остава малък брой. Без постремисионна терапия (консолидация), левкемията вероятно ще се върне в рамките на няколко месеца.
Консолидация (терапия след ремисия)
Индукцията се счита за успешна, ако се постигне ремисия. След това се дава допълнително лечение (наречено консолидация), за да се опита да унищожи всички останали левкемични клетки и да помогне за предотвратяване на рецидив.
Консолидация за по-млади пациенти
За по-младите пациенти (обикновено тези под 60 години) основните възможности за консолидираща терапия са:
- Няколко цикъла на химиотерапия с високи дози цитарабин (ара-С) (понякога известен като HiDAC)
- Алогенна (донорна) трансплантация на стволови клетки
- Автоложна трансплантация на стволови клетки
Най-добрият вариант за всеки човек зависи от риска от левкемия да се върне след лечението, както и от други фактори.
За HiDAC цитарабин се дава в много високи дози, обикновено в продължение на 5 дни. Това се повтаря на всеки 4 седмици, обикновено за общо 3 или 4 цикъла. За хората, които са получили целевото лекарство мидоставрин (Rydapt) по време на индукция, това обикновено продължава по време на консолидацията. Отново, всеки кръг от лечение обикновено се провежда в болница поради риск от сериозни странични ефекти.
За пациенти, които са получили химиотерапия плюс целевото лекарство гемтузумаб озогамицин (Mylotarg) за тяхната индукционна терапия, може да се използва подобен режим за консолидация.
Друг подход след индукционна терапия е даване на много високи дози химиотерапия, последвано от алогенна (от донор) или автоложна (собствена) трансплантация на стволови клетки. Установено е, че трансплантациите на стволови клетки намаляват риска от връщане на левкемия повече от стандартната химиотерапия, но също така е по-вероятно да имат сериозни усложнения, включително повишен риск от смърт при лечение.
Консолидация за пациенти на възраст или други здравословни проблеми
По-възрастните пациенти или тези с лошо здраве може да не могат да понасят интензивно консолидиращо лечение. Често, даването им на по-интензивна терапия повишава риска от сериозни странични ефекти (включително смърт, свързана с лечението), без да осигурява много по-голяма полза. Тези пациенти могат да бъдат лекувани с:
- По-високи дози цитарабин (обикновено не толкова високи, колкото при по-млади пациенти)
- Стандартна доза цитарабин, вероятно заедно с идарубицин, даунорубицин или митоксантрон (За хората, които са получили целевото лекарство мидоставрин (Rydapt) по време на индукция, това обикновено продължава и по време на консолидацията).
- Немиелоаблативна трансплантация на стволови клетки (мини трансплантация)
Друга възможност за някои хора, чиято AML преминава в ремисия след индукция (или дори след консолидация), може да бъде лечение с орален азацитидин (Onureg).
Фактори, влияещи върху избора на консолидиращо лечение
Не винаги е ясно кой вариант на лечение е най-подходящ за консолидация. Всеки има плюсове и минуси. Лекарите разглеждат няколко фактора, когато препоръчват какъв тип терапия трябва да получи пациентът. Те включват:
Трансплантацията на стволови клетки е интензивно лечение с реални рискове от сериозни усложнения, включително смърт, и тяхната точна роля при лечението на ОМЛ не винаги е ясна. Някои лекари смятат, че ако пациентът е достатъчно здрав, за да издържи на алогенна трансплантация и е наличен съвместим донор, тази опция предлага най-добрия шанс за дългосрочно оцеляване. Други смятат, че проучванията все още не са показали това категорично и че в някои случаи трябва да се запази трансплантация, в случай че левкемията се върне след стандартно лечение. Трети смятат, че трябва да се извършат трансплантации на стволови клетки, ако има вероятност левкемията да се върне въз основа на определени промени в гените или хромозомите. Изследванията в тази област продължават да изследват кои пациенти с ОМЛ имат най-голяма полза от трансплантацията на стволови клетки и кой тип трансплантация е най-добър във всяка ситуация.
Лечение на крехки или възрастни възрастни
Лечението на ОМЛ при хора под 60 години е доста стандартно. Той включва цикли на интензивна химиотерапия, понякога заедно с трансплантация на стволови клетки (както е обсъдено по-горе). Много пациенти на възраст над 60 години са достатъчно здрави, за да бъдат лекувани по същия начин, въпреки че понякога химиотерапията може да бъде по-малко интензивна.
Хората, които са много по-възрастни или са в лошо здравословно състояние, може да не могат да понасят това интензивно лечение. Всъщност интензивното химиотерапия всъщност може да съкрати живота им. Лечението на тези пациенти често не се разделя на фази на индукция и консолидация, но може да се прилага на всеки толкова често, стига да изглежда полезно.
Опциите за хора, които са по-възрастни или са в лошо здравословно състояние, могат да включват:
Химиотерапия с ниска интензивност с лекарство като ниска доза цитарабин (LDAC), азацитидин (Vidaza) или децитабин (Dacogen)
Химиотерапия с ниска интензивност плюс насочено лекарство като венетоклакс (Venclexta) или гласдегиб (Daurismo)
Само целево лекарство, като:
- Гемтузумаб озогамицин (Mylotarg), ако AML клетките имат CD33 протеин
- Ivosidenib (Tibsovo), ако AML клетките имат IDH1 генна мутация
- Enasidenib (Idhifa), ако AML клетките имат IDH2 генна мутация
Някои хора могат да вземат решение срещу химиотерапия и други лекарства и вместо това да изберат поддържащо лечение. Това се фокусира върху лечението на възникнали симптоми или усложнения и поддържането на човека възможно най-удобно.
- Лечение на остра венозна тромбоемболия при пациенти със затлъстяване
- Преминаването към диета с ниско съдържание на мазнини подобрява резултата от остра лимфобластна левкемия при затлъстели мишки Рак;
- Хирургично лечение на затлъстяване - претегляне на фактите; NEJM
- Хирургично лечение на затлъстяване SpringerLink
- Кои са най-добрите възможности за лечение на псориазис