51-годишна затлъстела жена с анамнеза за хипертония, хиперлипидемия и биполярно разстройство, представена в спешното отделение с задух и внезапна поява на диспнея. Поставена й е диагноза за двустранни субмасивни белодробни емболии (PE), както се вижда при компютърна томография. Тя отрече да е имала анамнеза за тромбоемболия в миналото, но сестра й има анамнеза за дълбока венозна тромбоза (DVT). Тя отрича пушенето, употребата на орални контрацептиви и скорошно пътуване или операция.

остра

Следват съответните резултати от изследването на пациента:

Тегло: 124 кг
Индекс на телесна маса (ИТМ): 53 kg/m 2
Серумен креатинин: 0,93 mg/dL
D-димер: > 4000 ng/mL

Консултирана бе белодробна съдова служба и пациентът беше приет в медицинската служба и започна нефракционирана инфузия на хепарин (целево частично тромбопластиново време: 60-80 секунди). Консултативният екип беше загрижен, че лекарствата за директна орална антикоагулация (DOAC) биха били неефективни поради затлъстяването на пациента. Вместо това тя е започнала лечение с варфарин, в допълнение към парентералната терапия за остра ПЕ.

Дискусия
Венозната тромбоемболия (VTE) се определя от диагнозата DVT, PE или и двете. В Съединените щати до 900 000 индивида (1 или 2 на 1000) са засегнати от ВТЕ всяка година. VTE е третата водеща сърдечно-съдова причина за смърт, засягаща до 100 000 души годишно. Рискът от смърт е особено по-висок в рамките на 1 месец след поставяне на диагнозата и една трета от хората, на които е поставена диагнозата, имат рецидив на ВТЕ в рамките на 10 години. 1

Пациентите, изложени на риск от тромбоемболия, са тези, които са претърпели скорошна операция или травма, имали са продължителна неподвижност, са на повишена възраст или имат активен рак. 2 Пациентите трябва да се оценят за риск от тромбоза и да им се осигури профилактична терапия, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци. Това обаче не са единствените рискови пациенти. Много фактори за начина на живот също могат да увеличат риска от образуване на кръвни съсиреци; примери включват тютюнопушене, хипертония, метаболитен синдром, хиперлипидемия и затлъстяване. 3 Както се вижда в случая с пациента тук, затлъстяването е фактор, допринасящ за развитието на ВТЕ.

Затлъстяването в САЩ се превърна в проблем за общественото здраве. Между 2011 и 2012 г. приблизително 35% от възрастните на 20 или повече години са били със затлъстяване. 4 Няма промяна в разпространението на затлъстяването в тази популация от предишното десетилетие. Оценките показват, че до 2030 г. повече от 50% от възрастното население на САЩ ще се считат за затлъстели, а 10% ще се считат за болестно затлъстяващи (ИТМ> 40 kg/m 2). 5 Затлъстяването не само увеличава риска от ВТЕ, но също така е свързано с други сърдечно-съдови заболявания, като инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и инсулт. Затлъстяването може също да повлияе на лечението, използвано за лечение на тези състояния, тъй като фармакокинетичните параметри, като обем на разпределение, полуживот и елиминиране на лекарството, могат да бъдат променени при пациенти със затлъстяване. Промени във фармакокинетичните параметри при пациенти със затлъстяване могат да се наблюдават при всеки от различните класове антикоагуланти. 6

Според насоките, публикувани през февруари 2016 г., 7 DOACs дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан се препоръчват като първа линия терапия над антагонисти на витамин К (VKA), като варфарин, за ДВГ на крака или РЕ без рак за първи път 3 месеца лечение. При пациенти, които не са започнали лечение с DOAC, терапията с VKA се препоръчва като алтернатива на лечението с хепарин с ниско молекулно тегло. Парентералната терапия трябва да се прилага поне 5 дни преди започване на лечението с дабигатран и едоксабан и трябва да се припокрива с терапия с VKA. Не се препоръчва парентерално лечение преди лечение с DOAC ривароксабан или апиксабан. След първите 3 месеца от терапията, пациентът трябва да бъде оценен, за да се определи дали е необходимо продължително лечение.