Мини рецензия том 2 брой 5

терапевтични

Oliveira DA Ricarte de, 1

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Катедра по хирургия, Федерален университет в Параиба, Бразилия
2 студенти по медицина, Медицинско училище New Hope, Бразилия

Кореспонденция: Oliveira DA Ricarte de, Университетска болница Lauro Wanderley, Катедра по хирургия, Федерален университет на Параиба - Campus I, s/n, University City, João Pessoa, Paraíba, Бразилия, тел. 55 (83) 9-9983-2438

Получено: 29 октомври 2016 г. | Публикувано: 8 декември 2016 г.

Цитат: Oliveira RDA, Falcão FCDA, Neto DSJ и др. Терапевтични подходи при гигантски чернодробни хемангиоми. J Liver Res Disord Ther. 2016; 2 (5): 127-129. DOI: 10.15406/jlrdt.2016.02.00038

HH са най-често срещаният доброкачествен тумор на черния дроб. Широкото използване на образни тестове за различни показания е увеличило диагностичната честота на HH. GHH се определят като хемангиоми с диаметър по-голям от 4 cm и могат да дадат симптоми. Не всички случаи на GHH изискват терапевтична намеса, като част, лекувана консервативно с наблюдение. Други случаи се нуждаят от терапевтичен подход, който може да бъде хирургични или радиологични процедури. За да се избегнат рисковете от операция, няколко проучвания се опитват да докажат ефикасността и безопасността на минимално инвазивните техники в клиничната практика. В този преглед ще обсъдим основните терапевтични стратегии, налични за GHH.

Ключови думи: гигантски чернодробен хемангиом, лечение, хирургия, минимално инвазивни процедури

HH, чернодробен хемангиом; GHH, гигантски чернодробен хемангиом; RF, радиочестота; TAE, транс-катетърна артериална емболизация

Чернодробният хемангиом е най-честият доброкачествен тумор на черния дроб, с разпространение в диапазона от 3 до 20% при аутопсични серии. 1 Лезиите се считат за вродени съдови малформации, които се увеличават с ектазия, а не с неопластичен растеж. 2 Честотата на HH е най-висока през третото до петото десетилетие от живота и е по-често при жените поради излагането на високи нива на естроген и прогестерон. 3 Широкото използване на образни тестове за различни показания е увеличило диагностичната честота на HH. 4 Повечето HH са с малки размери (5

Показанията за операция включват наличието на прогресивни коремни симптоми, спонтанно или травматично разкъсване, бързо увеличаващи се лезии, синдром на Kasabach-Merritt и неясна диагноза. 6 Размерът сам по себе си не е индикация за операция. 7 Въпреки че оперативната резекция е най-ефективният и златен стандартен метод за лечение на GHH симптоматично уголемяване, резекцията е инвазивна и оперативната заболеваемост и смъртност варират съответно до 27% и 3%. За да се избегне този оперативен риск, са правени много опити за лечение на НХ чрез минимално инвазивни процедури. 8 В тази перспектива този преглед се стреми да разбере и анализира научните публикации, които обсъждат най-актуалните алтернативи за лечение на HHG.

Управлението на GHH варира от наблюдение до различни рентгенологични и хирургични интервенции. Повечето пациенти с НХ са асимптоматични и техният тумор се открива случайно по време на рутинно изобразяване или изследване на други състояния. 9 Имайки предвид доброкачествения и непрогресиращ характер на заболяването, в момента се приема, че диагнозата GHH не е непременно показание за операция. Продължаващото наблюдение при асимптоматични пациенти или при пациенти с минимални коремни симптоми изглежда оправдано. 10 Могат да се появят редки усложнения, особено когато HH са големи и са разположени повърхностно. Интраперитонеалното кървене от разкъсване, което може да възникне спонтанно или травматично, е много рядко, но животозастрашаващо усложнение. 11 Независимо от това, профилактичната хирургическа интервенция не е широко приложима. 12 Schnelldorfer T et al. 13 показа, че неоперативното лечение на GHH асимптоматично е безопасно дори при пациенти с изключително големи чернодробни хемангиоми. Пациенти с некомпенсирана тревожност, предизвикана от диагноза, независимо от размера на лезията или симптомите, могат да бъдат изключителна индикация за профилактична резекция. 13

Когато пациентите имат оплаквания, други причини като диспепсия и функционална коремна болка трябва да бъдат изхвърлени. GHH може да компресира съседни органи и структури и да причини симптоми като коремна болка и ранно засищане. 9 Най-честите индикации за лечение при симптоматични пациенти включват болка, растеж на масата, риск от злокачествено заболяване, локална компресия и руптура. 14 В няколко проучвания броят на симптоматичните пациенти, които не изглежда да се възползват от хирургично лечение, варира от 0 до 27%. 11 Различни техники могат да се използват за хирургично лечение, като енуклеация, чернодробна резекция, лапароскопски подходи и чернодробна трансплантация. Неотдавнашният напредък в хирургичните техники и установеното периоперативно управление сега направи възможно безопасното извършване на чернодробна резекция или енуклеация в повечето специализирани звена. Въпреки това, масивният интраоперативен кръвоизлив остава риск, особено GHH с размер> 10 cm, поради вероятността от голямо съдово увреждане. По този начин оперативната интервенция трябва да се препоръчва само при пациенти със симптоми, които са достатъчно тежки, за да повлияят на начина на живот и да оправдаят оперативния риск. 15

Размерът и местоположението на лезията влияят върху решението да се извърши сегментна резекция или енуклеация. 3 Оперативни серии, сравняващи енуклеация и лобектомия, показват, че усложненията, като кървене от увреждане на кръвоносните съдове и нараняване на жлъчните пътища, са значително по-чести и по-сериозни след лобектомия. Освен това избягването на ненужна загуба на здрав чернодробен паренхим винаги е желателно при това доброкачествено заболяване. 12 Следователно енуклеацията се предпочита, когато е възможно за симптоматични GHH. 16 Въпреки това, при по-големи лезии, енуклеацията би била по-трудна, което би довело до по-голяма загуба на кръв и резекция на лобари, може би предпочитаният вариант. 3 Резекционната лапароскопия предлага много предимства в сравнение с лапаротомията, като намалена загуба на кръв, по-кратък болничен ден, повече козметични белези и ранно връщане към нормалния живот. Понастоящем приемливите индикации за тази техника включват пациенти с единични лезии на 17 Чернодробната трансплантация е опция за случаи на симптоматични пациенти с нерезектативни лезии, остра и хронична чернодробна недостатъчност и поява на синдром на Kasabach-Merritt. 18.

С цел да се намали рискът от хирургични резекции, много е проучено за минимално инвазивните техники. Радиочестотната (RF) аблация се използва широко през последното десетилетие за локално унищожаване на чернодробни злокачествени новообразувания поради многобройните му предимства пред резекцията, включително минимална инвазивност, ниска степен на усложнения, намалена цена и намалена продължителност на болничния престой. Тази терапия също е проведена успешно при НХ, което води до обещаващи резултати. Доброкачествената биологична природа на HH определя предимствата в поне три аспекта в сравнение със злокачествените новообразувания. Първо, аблация на HH не изисква аблативни граници на нормалния паренхим. Второ, добре извършената аблация на HH може да доведе до очевиден колапс на туморната тъкан около зоната на аблация, което прави аблацията по-ефективна и по-лесна, отколкото при злокачествено заболяване. Трето, остатъчният тумор, ако се появи, няма да расте бързо, нито да изпраща отдалечени метастази. 8

Няколко проучвания показват, че симптоматичните пациенти се възползват от RF аблация с облекчаване на болката и свиване на лезиите, HH с диаметър по-малък от 10 cm може да се лекува безопасно и ефективно с RF. Приложението му за лезии над 10 см все още е противоречиво поради по-голяма техническа трудност и риск от усложнения. 19 Усложненията, включително хемоглобинурия, анемия, жълтеница и лека бъбречна недостатъчност, са директни резултати от хемолизата и тяхната тежест е пряко пропорционална на степента на хемолизата. 20 Тази процедура може да се извърши чрез перкутанен, лапароскопски подход или лапаротомичен подход. 21 Друг вид аблация е микровълновата технология, която създава зони за аблация, които са по-горещи, по-големи, формират се по-бързо и са по-репродуктивни от радиочестотната аблация. Този метод изглежда безопасен и ефективен при първоначалните проучвания. 22.

Златният стандарт за лечение на симптоматични GHH все още е операцията. Въпреки това, минимално инвазивната техника показа обещаващи резултати в няколко проучвания, със задоволителен контрол на болката и свиване на HH, имащ достатъчно потенциал за намаляване на необходимостта от операция, като все още липсват проучвания с по-високо ниво на доказателства, за да се потвърди истинската роля на минимално инвазивната техники.