Членовете на работната група на IARC Handbook включват Греъм Колдиц, председател; Ани С. Андерсън, Роналд А. Хърбърт, Рудолф Каакс и Хенри Дж. Томпсън, подгрупови столове; Дженифър Л. Бейкър, Жоао Бреда, Тим Байърс, Марго П. Клири, Мариачиара Ди Чезаре, Сюзън М. Гапстур, Марк Гунтер, Стивън Д. Хърстинг, Майкъл Лайцман, Дженифър Лигибел, Андрю Ренехан, Изабел Ромие, Исао Шимокава, Корнелия М Улрих, Кайтлин Уейд и Елизабете Вайдерпас.

Въведение

През април 2016 г. Международната агенция за изследване на рака (IARC), базирана в Лион, Франция, свика работна група за преоценка на превантивните ефекти от контрола на теглото върху риска от рак. (Членовете на работната група за том 16 от Наръчниците на IARC са изброени в края на статията; принадлежностите са предоставени в допълнителното приложение, достъпно с пълния текст на тази статия на NEJM.org.) Наднорменото тегло и затлъстяването са необичайно или прекомерно натрупване на телесни мазнини, които представляват риск за здравето. Индексът на телесна маса (ИТМ, теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри) е добър пример за оценка на цялостната телесна затлъстялост. Сред възрастните наднорменото тегло се определя като ИТМ от 25,0 до 29,9, а затлъстяването като ИТМ от 30 или повече. 1 Затлъстяването може допълнително да бъде разделено на клас 1 (ИТМ, 30,0 до 34,9), клас 2 (ИТМ, 35,0 до 39,9) и клас 3 (ИТМ, ≥40,0) (Таблица 1).

В световен мащаб около 640 милиона възрастни през 2014 г. (увеличение с фактор 6 от 1975 г.) и 110 милиона деца и юноши през 2013 г. (увеличение с фактор 2 от 1980 г.) са били със затлъстяване. Очакваното стандартизирано за възрастта разпространение на затлъстяването през 2014 г. е 10,8% сред мъжете, 14,9% сред жените, 2 и 5,0% сред децата, 3 и в световен мащаб повече хора са с наднормено тегло или затлъстяване, отколкото с поднормено тегло.

През 2013 г. около 4,5 милиона смъртни случая в световен мащаб са причинени от наднормено тегло и затлъстяване; въз основа на последните оценки, свързаната със затлъстяването ракова тежест представлява до 9% от раковата тежест сред жените в Северна Америка, Европа и Близкия изток. 4 Тлъстината в тялото и наддаването на тегло през целия жизнен цикъл се определят до голяма степен от модифицируеми рискови фактори, като излишък от енергиен прием (храна и напитки) и (в по-малка степен) физическо бездействие, които са основните двигатели на епидемията от затлъстяване. През 2002 г. предишната работна група на IARC стигна до заключението, че има достатъчно доказателства за профилактичен срещу рак ефект за избягване на наддаване на тегло при рак на дебелото черво, хранопровода (аденокарцином), бъбреците (бъбречни клетки), гърдата (постменопауза) и корпуса матки. 5

Епидемиологични изследвания

За текущата преоценка повечето от над 1000 епидемиологични проучвания, които разгледахме, бяха наблюдателни проучвания върху риска от рак и излишната телесна мазнина, тъй като проучванията, включително клинични изпитвания, за интервенции за отслабване или контрол на теглото бяха оскъдни. Следователно оценките се основават на повишени рискове, свързани с излишната телесна мазнина, а не на намалени рискове, свързани с превантивни интервенции. Повечето проучвания предоставят оценки на риска за ИТМ за възрастни, докато някои предоставят оценки за ИТМ или форма на тялото в детството или юношеството, промени в ИТМ или тегло във времето или други показатели за затлъстяване, като обиколката на талията. Когато бяха налични адекватни мета-анализи на наблюдателни проучвания, ние също взехме предвид относителния риск. Най-много относителни рискове се осигуряват по отношение на ИТМ от 18,5 до 24,9.

Таблица 2.

телесна
Таблица 2. Сила на доказателствата за раково-превантивен ефект от отсъствието на излишна телесна мазнина, според раковото място или вид.

Въз основа на тези данни ние нарекохме атрибута „излишна телесна мазнина“ и потвърдихме, че липсата на излишна телесна мазнина намалява риска от рак на местата на органите, които са били идентифицирани по-рано (Таблица 2). Освен това идентифицирахме допълнителни осем ракови заболявания, за които сега също има достатъчно доказателства, че липсата на телесна мазнина намалява риска от рак, включително рак на стомашната кардия, черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, яйчниците и щитовидната жлеза, както и множествената миелома и менингиом. (За подробна информация относно критериите за оценка вижте раздела за работните процедури на уебсайта на IARC Handbook of Cancer Prevention на адрес http://handbooks.iarc.fr/workingprocedures/index1.php.)

Положителни връзки са наблюдавани между ИТМ при възрастни и рак на гърдата в постменопауза в многобройни проучвания (относителен риск, приблизително 1,1 на 5 единици ИТМ), 6 особено за естроген-рецептор-положителни тумори. Обиколката на талията и наддаването на телесно тегло в зряла възраст също са положително свързани с риска от рак на гърдата в постменопауза. За пременопаузалния рак на гърдата са наблюдавани постоянни обратни връзки между ИТМ и риска. 6 Данните за връзките с обиколката на талията или наддаването на телесно тегло обаче са противоречиви. Тези разлики все още не са напълно обяснени.

Връзката между ИТМ и рак на ендометриума е особено изразена при рак на ендометриума тип 1. Имаше силна връзка доза-отговор, с относителни рискове от приблизително 1,5 за наднормено тегло, 2,5 за затлъстяване от клас 1, 4,5 за затлъстяване от клас 2 и 7,1 за затлъстяване от клас 3. 17 Наблюдавана е умерена положителна асоциация за рак на яйчниците на епитела, с относителен риск от 1,1. 18 Резултатите от проучвания, при които се използва менделова рандомизация, са в съответствие с тези констатации. 19 Сред жените, които са получили хормонозаместителна терапия, силата на връзката с излишната телесна мазнина е намалена за рак на ендометриума, 20 и не е наблюдавана връзка за рак на яйчниците 18 или рак на гърдата в постменопауза. 21.

За множествения миелом наличните данни показват положителни връзки с ИТМ при възрастни, с относителни рискове от приблизително 1,2 за наднормено тегло, 1,2 за затлъстяване от клас 1 и 1,5 за затлъстяване от клас 2 или 3. 22 Въз основа на няколко кохортни или случай-контролни проучвания се наблюдава положителна връзка между ИТМ и риска от менингиом 23 и рак на щитовидната жлеза. 24 В допълнение към местата за рак, за които имаше достатъчно доказателства, стигнахме до заключението, че има ограничени доказателства за връзка между излишната телесна мазнина и фатален рак на простатата, 25 дифузен голям В-клетъчен лимфом, 26 и рак на гърдата при мъжете. 27

Прегледахме проучвания на осем други ракови заболявания, за които доказателствата за асоциация се считат за недостатъчни поради ограничени данни, противоречиви резултати или липса на данни, предполагащи асоциация: рак на белия дроб, хранопровода (плоскоклетъчен карцином), стомашна некардия, екстрахепатална жлъчните пътища, кожата (кожен меланом), тестисите, пикочния мехур и мозъка или гръбначния мозък (глиома).

Освен това прегледахме данните, отнасящи се до ИТМ в детството, юношеството и младата възраст (≤25 години), за да оценим дали повишеният ИТМ в тези възрасти е свързан с рак в живота на възрастните. Съобщава се за положителни асоциации за няколко ракови заболявания, за които също е известно, че са свързани с повишен ИТМ при възрастни, с изключение на рака на гърдата в постменопауза. Асоциациите обикновено бяха подобни на тези с ИТМ за възрастни, въпреки някои разлики в големината и моделите.

Оценихме прегледите на връзката между телесната мастна тъкан върху рецидивите на рака и оцеляването след диагностицирането и отбелязахме значителни разлики в дизайна на проучването, настройката и времето на измерване на телесната мастна тъкан по отношение на диагнозата рак. Имаше голям брой доказателства, подкрепящи връзката между увеличения ИТМ по време на диагностицирането на рака и намалената преживяемост при пациенти с рак на гърдата, докато доказателствата за други видове рак бяха оскъдни и по-малко последователни. Едно интервенционно проучване, при което интервенция с ниско съдържание на мазнини диета доведе до умерена загуба на тегло, доведе до намаляване на рецидивите на рак на гърдата. 28

Данните за загуба на телесно тегло, както от наблюдателни проучвания 21, така и от проследяване на пациенти, подложени на бариатрична хирургия, 29 показват, че умишлената загуба на тегло може да намали риска от рак, особено за рак на гърдата и ендометриума. Броят и качеството на тези проучвания обаче бяха счетени за недостатъчни за официална оценка.

Изследвания върху експериментални животни

Многобройни модели при експериментални животни са използвани за изследване на връзката между затлъстяването и рака на различни места в органите. Като цяло данните показват, че затлъстяването при гризачи насърчава туморогенезата и увеличава специфичната за възрастта честота на рака на млечната жлеза, дебелото черво, черния дроб, панкреаса, простатата (напреднал стадий) и кожата, както и в по-малка степен левкемията . 30,31

По същия начин голям брой проучвания в няколко модела на гризачи оценяват връзките между калорични или диетични ограничения, което ограничава наддаването на телесно тегло в сравнение с контролите, хранени ad libitum, и предотвратяването на развитието или прогресията на тумора. Ние стигнахме до заключението, че при експериментални животни има достатъчно доказателства за превенционен ефект срещу рака на ограничаване на наддаването на телесно тегло чрез калорични или диетични ограничения за ракови заболявания на млечната жлеза, дебелото черво, черния дроб, панкреаса, кожата и хипофизната жлеза. Освен това се наблюдава обратна връзка между калорични или диетични ограничения и рак на простатата, лимфом и левкемия.

Механистични данни

Идентифицирахме кои клетъчни и молекулярни механизми, за които е известно, че се променят по време на канцерогенезата 32,33, могат да бъдат причинно свързани със затлъстяването, и оценихме значението на всеки механизъм за рака като цяло и за конкретни места на органи, когато бяха налице достатъчно данни. Затлъстяването е свързано със значителни метаболитни и ендокринни аномалии, включително промени в метаболизма на половите хормони, сигнализиране за инсулин и инсулиноподобен растежен фактор (IGF) и адипокини или възпалителни пътища. 34,35 Доказателства за ролята на метаболизма на половите хормони и хроничното възпаление при медиирането на връзката затлъстяване-рак са силни, а доказателствата за ролята на сигнализирането за инсулин и IGF са умерени. Освен това имаше убедителни доказателства, че умишлената загуба на телесно тегло влияе положително на тези механизми. Изглежда, че благоприятните ефекти върху риска от рак се опосредстват, поне отчасти, чрез регулиране на баланса между клетъчната пролиферация и апоптоза, 36 известни детерминанти в канцерогенезата.

Оценка и заключения

Въз основа на наличните данни стигнахме до заключението, че липсата на излишна телесна мазнина намалява риска от повечето видове рак. В допълнение, преглед на проучвания върху експериментални животни и механистични данни предполагат причинен ефект на превенция на рака от умишлена загуба на тегло, въпреки че доказателствата при хора все още предстои да бъдат установени.

Финансиране и оповестяване

Том 16 от наръчниците на IARC е частично финансиран от Американското онкологично общество и Центровете за контрол и превенция на заболяванията.

Формулярите за оповестяване, предоставени от авторите, са достъпни с пълния текст на тази статия на NEJM.org.

Свързаности с авторите

От Международната агенция за изследване на рака, Лион, Франция (B.L.-S., C.S., D.L., Y.G., K.S.); и Германския център за изследване на рака, Хайделберг (Ф.Б.).

Членовете на работната група на IARC Handbook включват Греъм Колдиц, председател; Ани С. Андерсън, Роналд А. Хърбърт, Рудолф Каакс и Хенри Дж. Томпсън, подгрупови столове; Дженифър Л. Бейкър, Жоао Бреда, Тим Байърс, Марго П. Клири, Мариачиара Ди Чезаре, Сюзън М. Гапстур, Марк Гунтер, Стивън Д. Хърстинг, Майкъл Лайцман, Дженифър Лигибел, Андрю Ренехан, Изабел Ромие, Исао Шимокава, Корнелия М Улрих, Кайтлин Уейд и Елизабете Вайдерпас.

Допълнителен материал

Референции (36)

1. Затлъстяване: предотвратяване и управление на глобалната епидемия: доклад от консултация със СЗО. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: 1 - 253

2. Сътрудничество на рисковия фактор за НИЗ (NCD-RisC). Тенденции в индекса на телесна маса за възрастни в 200 страни от 1975 до 2014 г.: общ анализ на 1698 проучвания, базирани на населението, с 19,2 милиона участници. Lancet 2016; 387: 1377 - 1396

3. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Глобално, регионално и национално разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и възрастни през 1980-2013 г .: систематичен анализ за изследването на Глобалната тежест на заболяванията 2013. Lancet 2014; 384: 766 - 781

4. Arnold M, Leitzmann M, Freisling H, et al. Затлъстяването и ракът: актуализация на глобалното въздействие. Епидемиол на рака 2016; 41: 8 - 15

5. Международна агенция за изследване на рака. Наръчници на IARC за превенция на рак: контрол на теглото и физическа активност. Кн. 6. Лион, Франция: IARC Press, 2002

6. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Индекс на телесна маса и честота на рак: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни наблюдателни изследвания. Lancet 2008; 371: 569 - 578

7. Ma Y, Yang Y, Wang F, et al. Затлъстяването и рискът от колоректален рак: систематичен преглед на проспективни проучвания. PLoS One 2013; 8: e53916 - e53916

8. Chen Y, Liu L, Wang X, et al. Индекс на телесна маса и риск от рак на стомаха: мета-анализ на популация с повече от десет милиона от 24 проспективни проучвания. Ракови епидемиолови биомаркери Преди 2013; 22: 1395 - 1408

9. Chen Y, Wang X, Wang J, Yan Z, Luo J. Прекомерното телесно тегло и рискът от първичен рак на черния дроб: актуализиран мета-анализ на проспективни проучвания. Eur J Рак 2012; 48: 2137 - 2145

10. Международен фонд за изследване на рака. Проект за непрекъснато актуализиране: диета, хранене, физическа активност и рак на жлъчния мехур. 2015 г. (http://www.wcrf.org/sites/default/files/Gallbladder-Cancer-2015-Report.pdf).

11. Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, et al. Сборен анализ на 14 кохортни проучвания на антропометрични фактори и риск от рак на панкреаса. Int J Cancer 2011; 129: 1708 - 1717

12. Wang F, Xu Y. Индекс на телесна маса и риск от рак на бъбречните клетки: мета-анализ на доза-отговор на публикувани кохортни проучвания. Int J Cancer 2014; 135: 1673 - 1686

13. Hoyo C, Cook MB, Kamangar F, et al. Индекс на телесна маса по отношение на аденокарциномите на езофагеалния и езофагогастриалния кръстопът: обобщен анализ от Международния консорциум BEACON. Int J Epidemiol 2012; 41: 1706 - 1718

14. Jee SH, Yun JE, Park EJ, et al. Индекс на телесна маса и риск от рак при корейските мъже и жени. Int J Cancer 2008; 123: 1892 - 1896

15. Thrift AP, Gong J, Peters U и др. Менделеево рандомизирано проучване на индекса на телесна маса и риска от колоректален рак. Ракови епидемиолни биомаркери Преди 2015; 24: 1024 - 1031

16. Thrift AP, Shaheen NJ, Gammon MD, et al. Затлъстяване и риск от аденокарцином на хранопровода и хранопровод на Барет: Менделово рандомизирано проучване. J Natl Cancer Inst 2014; 106: dju252 - dju252

17. Setiawan VW, Yang HP, Pike MC, et al. Рак на ендометриума от тип I и II: имат ли различни рискови фактори? J Clin Oncol 2013; 31: 2607 - 2618

18. Сътрудническа група за епидемиологични изследвания на рак на яйчниците. Рак на яйчниците и размер на тялото: мета-анализ на индивидуален участник, включващ 25 157 жени с рак на яйчниците от 47 епидемиологични проучвания. PLoS Med 2012; 9: e1001200 - e1001200

19. Nead KT, Sharp SJ, Thompson DJ и др. Доказателства за причинно-следствена връзка между инсулинемия и рак на ендометриума: Менделев анализ на рандомизацията. J Natl Cancer Inst 2015; 107: djv178 - djv178

20. Crosbie EJ, Zwahlen M, Kitchener HC, Egger M, Renehan AG. Индекс на телесна маса, хормонозаместителна терапия и риск от рак на ендометриума: мета-анализ. Ракови епидемиолни биомаркери Преди 2010; 19: 3119 - 3130

21. Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Промяна на теглото при възрастни и риск от рак на гърдата в постменопауза. JAMA 2006; 296: 193 - 201

22. Teras LR, Kitahara CM, Birmann BM, et al. Размер на тялото и смъртност от множествен миелом: обобщен анализ на 20 проспективни проучвания. Br J Haematol 2014; 166: 667 - 676

23. Niedermaier T, Behrens G, Schmid D, Schlecht I, Fischer B, Leitzmann MF. Индекс на телесна маса, физическа активност и риск от менингиом и глиом при възрастни: мета-анализ. Неврология 2015; 85: 1342 - 1350

24. Kitahara CM, McCullough ML, Franceschi S, et al. Антропометрични фактори и риск от рак на щитовидната жлеза по хистологичен подтип: обобщен анализ на 22 проспективни проучвания. Щитовидна жлеза 2016; 26: 306 - 318

25. Международен фонд за изследване на рака. Доклад за непрекъснато актуализиране: диета, хранене, физическа активност и рак на простатата. 2014 (http://www.wcrf.org/sites/default/files/Prostate-Cancer-2014-Report.pdf).

26. Patel AV, Diver WR, Teras LR, Birmann BM, Gapstur SM. Индекс на телесна маса, височина и риск от лимфоидни новообразувания в голяма кохорта на САЩ. Лимфом на Leuk 2013; 54: 1221 - 1227

27. Brinton LA, Cook MB, McCormack V, et al. Антропометрични и хормонални рискови фактори за рак на гърдата при мъжете: Резултати от проекта за обединяване на рак на гърдата при мъжете. J Natl Cancer Inst 2014; 106: djt465 - djt465

28. Chlebowski R, Blackburn G, Elashoff R, et al. Зрял анализ от проучване на Womens Intervention Nutrition Study (WINS), оценяващ диетичното намаляване на мазнините и резултатите от рака на гърдата. Res Treat на рак на гърдата 2006; 100: Suppl 1: S16 - S16

29. Tee MC, Cao Y, Warnock GL, Hu FB, Chavarro JE. Ефект на бариатричната хирургия върху онкологичните резултати: систематичен преглед и мета-анализ. Surg Endosc 2013; 27: 4449 - 4456

30. Клири депутат. Влияние на затлъстяването върху развитието и прогресирането на тумори на млечната жлеза при предклинични модели на рак на гърдата. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2013; 18: 333 - 343

31. Рей А, Клири депутат. Животински модели за изследване на взаимодействието между рак и затлъстяване. В: Коломин М.Г., изд. Мастна тъкан и рак. Ню Йорк: Springer, 2013: 99-119.

32. Hanahan D, Weinberg RA. Отличителни белези на рака: следващото поколение. Cell 2011; 144: 646 - 674

33. Smith MT, Guyton KZ, Gibbons CF, et al. Основни характеристики на канцерогените като основа за организиране на данни за механизмите на канцерогенезата. Environmental Health Perspect 2016; 124: 713 - 721

34. Calle EE, Kaaks R. Наднормено тегло, затлъстяване и рак: епидемиологични доказателства и предложени механизми. Nat Rev Cancer 2004; 4: 579 - 591

35. Renehan AG, Zwahlen M, Egger M. Риск от затлъстяване и рак: нови механистични прозрения от епидемиологията. Nat Rev Cancer 2015; 15: 484 - 498

36. Thompson HJ, Zhu Z, Jiang W. Диетично ограничаване на енергията при профилактика на рака на гърдата. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2003; 8: 133 - 142