Хи Джунг Лий

1 Катедра по акушерство и гинекология, Католическият университет в Корея, Сеул, Корея

Errol R Norwitz

2 Катедра по акушерство, гинекология и репродуктивни науки, Медицински факултет на университета Йейл, Ню Хейвън, CT

Джулия Шоу

2 Катедра по акушерство, гинекология и репродуктивни науки, Медицински факултет на университета Йейл, Ню Хейвън, CT

Резюме

Миомата на матката е много често срещано откритие при жени в репродуктивна възраст. По-голямата част от миомите не променят размера си по време на бременност, но една трета може да нарасне през първия триместър. Въпреки че данните са противоречиви и повечето жени с миома имат небрежна бременност, значимостта на доказателствата в литературата предполага, че миомите на матката са свързани с повишен процент на спонтанен спонтанен аборт, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, неправилно представяне, родова дистоция, раждане със секцио и следродилен кръвоизлив.

Миомите (лейомиоми) са доброкачествени тумори на гладкомускулните клетки на матката. Въпреки че са изключително чести, с обща честота от 40% до 60% до 35-годишна възраст и 70% до 80% до 50-годишна възраст, точната етиология на миома на матката остава неясна. 1 Диагнозата на миома по време на бременност не е нито проста, нито ясна. Само 42% от големите миоми (> 5 cm) и 12,5% от по-малките миоми (3-5 cm) могат да бъдат диагностицирани при физически преглед. 2 Способността на ултразвука за откриване на миома по време на бременност е още по-ограничена (1,4% –2,7%) главно поради трудността да се разграничат миомите от физиологичното удебеляване на миометриума. 3 - 6 Поради това разпространението на миома на матката по време на бременност вероятно е подценено. Отразявайки нарастващата тенденция на забавено раждане, честотата на миомите при по-възрастни жени, подложени на лечение за безплодие, е 12% до 25%. 7 Въпреки нарастващото им разпространение, връзката между миома на матката и неблагоприятен резултат от бременността не е ясно разбрана.

Проспективните проучвания с използване на ултразвук за проследяване на размера на миома на матката през цялата бременност показват, че по-голямата част от миомите (60% –78%) не показват значителна промяна в обема по време на бременност. 8, 9 От 22% до 32% от миомите, които действително са се увеличили в обем, растежът е ограничен почти изключително до първия триместър, особено през първите 10 гестационни седмици, с много малък, ако изобщо растеж през втория и третия триместър. Средното увеличение на обема в тази кохорта е само 12% ± 6%, а максималният растеж е само 25% от първоначалния обем. 8 Някои проучвания показват, че малките фиброми имат също толкова голяма вероятност да растат, колкото големите фиброиди, 8 докато други проучвания предполагат, че малките и големите фиброми (≥ 6 cm) имат различни модели на растеж през втория триместър (малките фиброми растат, докато големите фиброми остават непроменен или намален по размер), но всички намаляват по размер през третия триместър. 9, 10 По-голямата част от миомите не показват промяна по време на пуерпериума, въпреки че 7,8% ще намалее в обема си с до 10%. 8, 9

бременност

Представителни изображения на миома по време на бременност. (A) Фиброида 3,5 × 3,8 cm е очевидна в задната стена на матката. Тази малка миома е малко вероятно да причини усложнения, свързани с бременността. (B) Показана е 5,5 × 6,9 cm ретроплацентарна миома. Тази голяма миома вероятно ще повлияе на плацентацията и утероплацентарния кръвен поток, както поради своя размер, така и поради местоположението си, което може да се прояви клинично като вътрематочно ограничаване на растежа, отлепване на плацентата или прееклампсия. (C) 7,8 cm миома е очевидна в долния маточен сегмент. Предвид размера и местоположението си, тази голяма миома може да попречи на ангажирането на главата на плода в близко бъдеще и нормалния напредък на раждането. Нещо повече, вътрешните ехогенни промени са в съответствие с „червената дегенерация“ и вероятно ще обяснят болката в долната част на корема на пациента.

Ефект на миомата върху резултата от бременността

Приблизително 10% до 30% от жените с миома на матката развиват усложнения по време на бременност. 11 Въпреки това, тези неблагоприятни резултати от бременността са докладвани при непълни условия с пристрастие при подбора, малки и различни популации, различни критерии за включване, ниска честота на неблагоприятни резултати и неадекватни объркващи променливи. В резултат на това тези проучвания съобщават за противоречиви връзки между миома и неблагоприятни акушерски резултати. Въпреки че намалената маточна разтегливост или механична обструкция могат да обяснят някои неблагоприятни резултати, точният механизъм, чрез който миомите на матката индуцират акушерски усложнения, не е ясен. 4

Ранна бременност

Спонтанен аборт. Честотата на спонтанните спонтанни аборти се увеличава значително при бременни жени с миома в сравнение с контролните субекти без миома (съответно 14% срещу 7,6%). 14 Тежестта на доказателствата в литературата предполага, че размерът на миомата не влияе върху честотата на спонтанните аборти, но множествените миоми могат да увеличат честотата на спонтанните аборти в сравнение с наличието само на една миома (23,6% срещу 8,0%). 14 Местоположението на миомата също може да е важно. Ранният спонтанен аборт е по-често при жени с миома, разположени в маточния корпус (тяло), отколкото в долния маточен сегмент 10 и при жени с интрамурална или субмукозна миома. 7, 15 - 17 Механизмът, по който миомите причиняват спонтанен аборт, е неясен. Повишената маточна раздразнителност и свиваемост, компресиращият ефект на миомите и компромисът с кръвоснабдяването на развиващата се плацента и плода са замесени. 18.

Кървене в началото на бременността. Местоположението на миомата определя риска от кървене. Кървенето в началото на бременността е значително по-често, ако плацентата имплантира близо до миомата в сравнение с бременността, при която няма контакт между плацентата и миомата (съответно 60% срещу 9%). 2, 19

Късна бременност

Преждевременно раждане и преждевременно руптура на мембраните. Бременните жени с миома са значително по-склонни да развият преждевременно раждане и да родят преждевременно от жените без миома (16,1% срещу 8,7% и 16% срещу 10,8%, съответно; Таблица 1). 7 Множеството миома и миома, които контактуват с плацентата, изглежда са независими рискови фактори за преждевременно раждане. 10, 19 За разлика от това миомите не изглежда рисков фактор за преждевременно преждевременно разкъсване на мембраните (PPROM). Всъщност, скорошен систематичен преглед предполага, че миомите са свързани с намален риск от PPROM (Таблица 1). 7

маса 1

Кумулативен риск от неблагоприятни акушерски резултати при бременни жени с миома

МиомаНяма миомаP СтойностНекорректирано ИЛИ (95% ДИ)
Цезарово сечение48,8% (2098/4322)13,3% (22 989/173 052) 7

Отслабване на плацентата. Въпреки че съобщенията са противоречиви, събраните кумулативни данни предполагат, че рискът от отлепване на плацентата се увеличава 3 пъти при жени с миома (Таблица 1). 7 Субмукозната миома, ретроплацентарната миома и обемите на миома> 200 cm 3 са независими рискови фактори за отлепване на плацентата. 20 Едно ретроспективно проучване съобщава за отслабване на плацентата при 57% от жените с ретроплацентарна миома, за разлика от 2,5% от жените с миома, разположени на алтернативни места. 3 Един от възможните механизми на отлепване на плацентата може да бъде намален приток на кръв към миомата и съседните тъкани, което води до частична исхемия и децидуална некроза в плацентарните тъкани, покриващи лейомиома. 3

Плацента превия. Връзката между фиброидите и предлежанието на плацентата е изследвана само в 2 проучвания, като и двете предполагат, че наличието на миома е свързано с двукратно повишен риск от предлежание на плацентата дори след приспособяване за предишни операции като цезарово сечение или миомектомия (Таблица 1). 4, 7, 21

Ограничаване на растежа на плода и фетални аномалии. Изглежда, че растежът на плода не се влияе от наличието на миома на матката. Въпреки че кумулативните данни и популационно проучване предполагат, че жените с миома са с леко повишен риск от раждане на дете с ограничен растеж, тези резултати не са коригирани спрямо възрастта на майката или гестационната възраст (Таблица 1). 7, 22 Рядко големите миоми могат да компресират и изкривяват вътрематочната кухина, което води до деформации на плода. Съобщават се редица фетални аномалии при жени с големи субмукозни миоми, включително долихоцефалия (странична компресия на феталния череп), тортиколис (необичайно усукване на врата) и дефекти на редукцията на крайниците. 23 - 25

Труд и доставка

Неправилно представяне, радова дистоция и цезарово сечение. Рискът от неправилно представяне на плода се увеличава при жени с миома в сравнение с контролните субекти (съответно 13% срещу 4,5%; Таблица 1). 7, 22 Големите миоми, множествени миоми и миоми в долния маточен сегмент са докладвани като независими рискови фактори за неправилно представяне. 4, 10, 21, 26

Многобройни проучвания показват, че миомата на матката е рисков фактор за цезарово сечение. 3, 7, 10, 21, 22, 27 - 29 В систематичен преглед жените с миома са били изложени на 3,7 пъти по-висок риск от раждане чрез цезарово сечение (съответно 48,8% срещу 13,3%). 7 Това се дължи отчасти на увеличаване на трудовата дистоция, която се увеличава 2 пъти при бременни жени с миома (Таблица 1). 7, 22 Неправилно представяне, големи миоми, множество миоми, субмукозни миоми и миома в долния маточен сегмент се считат за предразполагащи фактори за цезарово сечение. 5, 10, 21, 27 - 29 Въпреки повишения риск от цезарово сечение, наличието на миома на матката - дори големи фиброиди (> 5 см) - не трябва да се разглежда като противопоказание за опитване на раждането. 4, 21, 22

Следродилен кръвоизлив. Докладите за връзката между миома и следродилен кръвоизлив са противоречиви. 2, 10, 27, 30 - 32 Събраните кумулативни данни предполагат, че следродилните кръвоизливи са значително по-вероятни при жени с миома в сравнение с контролните субекти (съответно 2,5% срещу 1,4%; Таблица 1). 7 Миомите могат да нарушат маточната архитектура и да попречат на миометриалните контракции, водещи до атония на матката и следродилен кръвоизлив. 33 Същият механизъм може също да обясни защо жените с миома са изложени на повишен риск от пуерперална хистеректомия. 3, 7, 20

Задържана плацента. Едно проучване съобщава, че задържаната плацента е по-често при жени с миома, но само ако миомата се намира в долния маточен сегмент. 10 Събраните кумулативни данни обаче показват, че задържаната плацента е по-често срещана при всички жени с миома в сравнение с контролните субекти, независимо от местоположението на миомата (съответно 1,4% срещу 0,6%; Таблица 1). 7

Руптура на матката след миомектомия. Разкъсването на матката след коремна миомектомия е изключително рядко. 34 - 36 В ретроспективно проучване на 120 жени, родили в срок след абдоминална миомектомия, при което маточната кухина не е влязла, няма съобщения за случаи на руптура на матката. 36 Дали същото важи и за лапароскопската миомектомия не е известно, тъй като има многобройни доклади от случаи и поредици от случаи, описващи интрапартална руптура на матката след лапароскопска миомектомия. 37 - 45 Последните данни показват, че такива маточни разкъсвания се случват преди началото на раждането на мястото на предишната лапароскопска миомектомия. 37 - 39, 44 За щастие абсолютният риск от руптура на матката след лапароскопска миомектомия остава нисък от 0,5% до 1%. 41

Ефект на маточната миома върху управлението на бременността

Управление на болката

Болката от миома по време на бременност обикновено се управлява консервативно чрез почивка в леглото, хидратация и аналгетици. Инхибиторите на простагландин синтазата (напр. Нестероидни противовъзпалителни лекарства) трябва да се използват с повишено внимание, особено продължителна употреба (> 48 часа) през третия триместър, когато те са свързани както с фетални, така и с неонатални неблагоприятни ефекти, включително преждевременно затваряне на феталния канал. артериоза, белодробна хипертония, некротизиращ ентероколит, вътречерепен кръвоизлив или олигохидрамнион. 46 Рядко силната болка може да наложи допълнителни лекарства за болка (наркотична аналгезия), епидурална аналгезия или хирургично лечение (миомектомия). 47, 48

Миомектомия. Преди бременност миомектомия може да се обмисли при жени с необяснимо безплодие или повтаряща се загуба на бременност, 49, 50, въпреки че дали такива хирургични интервенции действително подобряват нивата на плодовитост и перинатален резултат остава неясно.

Рядко се случва миомите да бъдат лекувани хирургично през първата половина на бременността. При необходимост обаче няколко проучвания съобщават, че предродилната миомектомия може безопасно да се извърши през първия и втория триместър на бременността. 12, 20, 48, 51 - 55 Приемливите индикации включват непреодолима болка от дегенерираща миома, особено ако тя е субсерозална или перкулирана, голяма или бързо нарастваща миома или която и да е голяма миома (> 5 cm), разположена в долния маточен сегмент. Акушерските и неонаталните резултати при жени, подложени на миомектомия по време на бременност, са сравними с тези при консервативно управлявани жени, 20, 53, въпреки че жените, които са имали миомектомия по време на бременност, са били много по-склонни да бъдат доставени чрез цезарово сечение поради опасения за руптура на матката (Таблица 2). 12, 20, 51 - 55

Таблица 2

Акушерски и неонатални резултати при нормални бременни жени и жени с/без антепартална миомектомия