Shuangjiang Li

1 Катедра по гръдна хирургия, Западнокитайска болница, Съчуански университет, Ченгду 610041, Китай

съществува

2 Държавна ключова лаборатория по биотерапия и раков център, Западнокитайска болница, Университет Съчуан, Ченгду 610041, Китай

Гуоуей Че

1 Катедра по гръдна хирургия, Западнокитайска болница, Съчуански университет, Ченгду 610041, Китай

Lunxu Liu

1 Катедра по гръдна хирургия, Западнокитайска болница, Съчуански университет, Ченгду 610041, Китай

Longqi Chen

1 Катедра по гръдна хирургия, Западнокитайска болница, Съчуански университет, Ченгду 610041, Китай

Въпреки че има много други мерки за състава на тялото, индексът на телесна маса (ИТМ), изчислен чрез общото тегло, разделено на квадрата на височината, е широко приет като универсален инструмент за оценка на риска за здравето на пациента. Съобщава се за драстично увеличение на изходния ИТМ, което показва категорична корелация с редица метаболитни, сърдечно-съдови и злокачествени заболявания (1,2). Настоящите данни показват, че пациентите с ИТМ ≥30 kg/m 2, които обикновено се считат за „затлъстели“ пациенти в рутинната клинична практика, могат да имат както значително по-висока заболеваемост и смъртност след планова операция, особено след сърдечни операции (3, 4). Изглежда обаче, че такива пациенти със „затлъстяване“ могат да имат по-ниска смъртност след операция на рак на белия дроб (3).

В последния доказателствен преглед, проведен от нашия изследователски екип, ние синтезирахме данните за резултатите от 25 допустими кохортни проучвания и допълнително идентифицирахме парадоксална полза от „затлъстяването“ (дефинирано от ИТМ ≥30 kg/m 2) за общата заболеваемост, в -хоспитална смъртност и дългосрочна преживяемост при пациенти, подложени на операция на рак на белия дроб (5). Благоприятните ефекти от нарастване на ИТМ на единица и затлъстяването, дефинирано от ИТМ ≥30 kg/m 2, се подкрепят и от най-новия мащабен ретроспективен анализ с един център, проведен от д-р Борис Сепеши със своите колеги от Тексаския университет MD Anderson Cancer Center (6). В проучването на д-р Сепеши авторите са прегледали данните за оцеляване на 1935 хирургични пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) през 15-годишен период и са установили:

На единица увеличение на ИТМ остава независим прогностичен фактор за цялостната преживяемост (OS) и при двете непроменливи (P 2) има тенденция към по-добра OS от тази на пациентите със „затлъстяване“ (BMI ≥30, но 2: P = 0.05), пациенти с наднормено тегло (ИТМ ≥25, но 2: Р = 0,13) и пациенти с нормално тегло (ИТМ ≥18,5, но 2: Р = 0,37);

Анализът за съвпадение на оценката за склонност показва, че пациентите с ИТМ ≥30 kg/m 2 имат значително по-добра ОС от тази на пациентите с ИТМ в диапазона 18,5–25 kg/m 2 .

Д-р Сепеси заедно с колегите си анализираха допълнително наличните данни от набора от данни на The Cancer Genome Atlas (TCGA) и се опитаха да изследват генетичната връзка зад връзката между високо ниво на ИТМ и подобрена ОС на NSCLC. Авторите са установили, че свръхекспресията на разединяващ протеин 2 (UCP2), член на семейството на разединяващите протеини на митохондриите с функцията да потисне производството на митохондриални реактивни кислородни видове, да стимулира окисляването на мастните киселини и да ограничи използването на индуцирания от гликолиза пируват, е значително свързана с по-добрата оперативна операционна система (6,7). Този анализ на данни от TCGA може да подкрепи най-новите лабораторни доказателства, сочещи, че повишеното регулиране на UCP2 може да играе ключова роля за инхибиране на пролиферацията на ракови клетки чрез регулиране на клетъчния метаболизъм (8).

И двете горепосочени констатации от текущи висококачествени разследвания изглежда подкрепят, че „парадоксът на затлъстяването“, ново явление, показващо благоприятни и защитни ефекти от клинично диагностицираното затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m 2), наистина може да съществува при операция на рак на белия дроб (5,6,9). Опитахме се да обясним възможните причини, лежащи в основата на „парадокса на затлъстяването“ в нашия систематичен преглед с мета-анализ (5). Ние предположихме, че тези „затлъстели“ пациенти с оперативен НДКБЛ могат да имат по-млада възраст и повече периферна мастна тъкан, да получат по-редовно и интензивно медицинско лечение и да притежават по-добра способност да съхраняват хранителни вещества, за да се противопоставят на хирургични интервенции в сравнение с пациентите с нормално/поднормено тегло (5). Въпреки че има известна истина във всички тези възможни механизми, те все още остават спекулативни.

Основната грижа, която ни подтиква да преразгледаме „парадокса на затлъстяването“ при хирургията на рак на белия дроб, е измерването на „затлъстяването“. По същество затлъстяването е нарушение на телесния състав, дефинирано от относителния или абсолютния излишък на телесни мазнини (18). Изобилието от доказателства показва, че излишната затлъстяване се характеризира с влошено физиологично състояние поради промени в инсулиновия метаболизъм (инсулинова резистентност), нивата на половите хормони, активиране на сигнализирането на растежен фактор, индукция на специални липиди и секреция на възпалителни цитокини, като тумора фактор на некроза-α и интерлевкин-6 (19-21). Доказателствата от най-новите молекулярни проучвания също подкрепят, че излишното затлъстяване играе ключова роля в контрола на клетъчния растеж, пролиферацията и прогресията на рака чрез активиране на целта на бозайниците по пътя на рапамицин (mTOR) и в регулирането на основните метаболитни процеси чрез реактивни кислородни видове (22). Следователно, предизвиканите от затлъстяването метаболитни нарушения могат да допринесат за създаването на благоприятна среда за туморогенеза и прогресия на рака (23). Като се имат предвид такива опасения, лесно ще се разбере, че състоянието на „затлъстяване“, което следва естеството на „излишък от телесни мазнини“, се предполага, че влошава прогнозата след диагноза рак.

Друго несъвършенство на ИТМ като заместваща мярка за излишно затлъстяване е, че ИТМ не успява да разграничи регионалното разпределение на мазнините (26,30). Установено е, че податливостта да страда от предизвикани от затлъстяването метаболитни усложнения по същество не се медиира от общата телесна мастна маса, а силно зависи от разпределението на телесните мазнини и способността на подкожната мастна тъкан да се разширява в достатъчна степен, когато е необходимо (30-33 ). Валидността на ИТМ за идентифициране на „затлъстелите“ пациенти ще бъде до голяма степен отслабена, тъй като ИТМ не може да задоволи лекарите да правят разлика между компонентите на мастната тъкан (т.е. висцерални, подкожни, междумускулни и интрамускулни) (26).

Предвид горните ограничения на ИТМ за измерване на затлъстяването или разграничаване между различни компоненти на телесния състав, предполагаме, че може да бъде по-разумно да се разглежда ИТМ като груб пример за оценка на чистата телесна маса, тъй като основният ИТМ отразява главно общото телесно тегло, а не мазнините телесно тегло, а чистата телесна маса заема приблизително 75–90% от общото телесно тегло при нормални възрастни. Напротив, разглеждането на ИТМ като пълномощник за затлъстяване има голяма вероятност от погрешна класификация на експозицията, което води до голям спад на доказателствената сила за асоциации с клинични резултати (27). Ето защо препоръчваме торакалните хирурзи да използват клинично рутинните компютърни томографски сканирания или други ефективни биомедицински образни методи (т.е. двуенергийна рентгенова абсорбциометрия и анализ на биоелектричния импеданс), а не просто да изчисляват простия ИТМ, за да предоставят точни оценки на както мускулни, така и мастни тъкани, тъй като точното количествено определяне на мастната телесна маса и чистата телесна маса има широки последици за персонализирана грижа за рака, включително персонализирани интервенции за начина на живот, стратификация на хирургията и дозиране на неоадювантна/адювантна химиотерапия (26,34,35).

Като се имат предвид горните прегледи, накрая се застъпваме за това, което наскоро д-р Цеспедес заедно с колегите си препоръча, че може да е по-подходящо да се използва терминът „ИТМ парадокс“, вместо терминът „парадокс на затлъстяването“, за да се посочат по-добрите резултати от оцеляването при онкоболните с по-високо ниво на ИТМ (26). Изключително важно е първо да се разпознае дали „по-високият ИТМ“ или „излишното затлъстяване“ са защитни или вредни за прогнозата на злокачественото заболяване. След това, въз основа на точна оценка на телесния състав, ще можем да разработим основани на доказателства насоки и да разработим допълнително подходящи терапевтични възможности за насърчаване на здравето и дълголетието на оцелелите от рак (26).

В обобщение, ние смятаме, че трябва да разпознаем кои пациенти първо трябва да се считат за „затлъстели“, когато обсъждаме дали наистина съществува „парадоксът на затлъстяването“ при операция на рак на белия дроб. „Затлъстяването“, определено само от ИТМ, може да не даде точна оценка на телесната мастна маса поради големи ограничения на ИТМ за разграничаване между компонентите на телесния състав и за диференциране на разпределението на телесните мазнини. Не бива да отричаме, че по-високото ниво на ИТМ може да бъде значително свързано с по-благоприятно оцеляване на работещ NSCLC. Въпреки това, потенциалът на „парадокса на затлъстяването“ при операция на рак на белия дроб трябва да бъде преразгледан чрез независимото прогностично значение както на мастната, така и на мускулната тъкан, а не само на ИТМ.

Благодарности

Благодарим на г-н Стенли Крофорд от Института по медицински английски език, Западнокитайски медицински център, Университет Съчуан, Ченгду, Китай, за помощта при редактирането на този редакционен ръкопис на английски език.