1 Катедра по семейна медицина, Медицински център на университетската болница SUNY Stony Brook, Център за здравни науки, стая 4 на ниво 050, Stony Brook, NY 11794-8461, САЩ

фокус

Резюме

Затлъстяването в САЩ достигна епидемични размери и се превърна в безпрецедентна тежест за общественото здраве. Тази статия се връща към доказателствата за зададените стойности на метаболизма и подчертава клиничното значение на справянето с промените в скоростта на метаболизма през целия процес на отслабване. В допълнение към важността на клиничното обслужване на модулацията на метаболизма, психологическите аспекти на затлъстяването са разгледани като част от необходимостта от цялостно лечение на затлъстяването.

1. Въведение

По света приблизително 310 милиона души са с наднормено тегло или затлъстяване [1]. В Съединените щати почти две трети от населението е категоризирано като наднормено тегло или затлъстяване [2], като приблизително 5% от населението отговаря на критериите за болестно затлъстяване [3]. Затлъстяването представлява приблизително 400 000 смъртни случая годишно, като ефектът му върху смъртността е на второ място след употребата на тютюн [4]. Настоящите оценки дори предполагат намаляване на очакваната продължителност на живота на затлъстелия индивид с 22% [5]. По същия начин, общите разходи за здравни грижи, свързани със затлъстяването и съпътстващите заболявания, се оценяват на 25–30% по-големи за затлъстелите лица в сравнение с техните колеги с нормално тегло [6, 7]. На фона на такава тревожна статистика с разширяване както на здравните резултати, така и на икономиката, през 2000 г. Световната здравна организация обяви затлъстяването за най-голямата заплаха за здравето на западните страни [8].

Предвид настоящите оценки, които показват, че 53% от американците в момента се опитват да отслабнат, а допълнителни 25% се борят с поддържането на теглото [9], необходимостта от подходящи диетични препоръки и за двете начинания е предвидима. Усилията за отслабване могат да бъдат разгледани чрез две лещи; първоначална загуба на тегло и поддържане на намалено телесно тегло. Докато първоначалното намаляване на теглото е предизвикателство, поддържането на такава загуба на тегло се счита за още по-проблематично.

Рецидив на загуба на тегло е илюстриран в проучване на Sarlio-Lähteenkorva et al. които следват кохорта от 911 субекта. Само 6% поддържат загуба на тегло от поне 5% след 6 години [10]. Този феномен е наблюдаван многократно, като прогнозите показват, че почти една трета от загубата на тегло се възстановява през годината след намеса за отслабване [11]. Тези открития предполагат биологичен стремеж към възстановяване на теглото и включват модела на първоначалната загуба на тегло като модулиращ фактор.

2. Ефекти от диетата върху скоростта на метаболизма

Цялостта на енергийните разходи се състои от три основни параметъра: физическа активност, термичният ефект на храната (TEF) и скоростта на метаболизма в покой или RMR [12]. Самата физическа активност се състои както от формална, така и от термогенеза без упражнения, наречена „NEAT“ [13]. Изчислено е, че тези параметри представляват 30% (физическа активност), 10% (индуцирана от диетата термогенеза) и 60% (RMR) от общите дневни енергийни разходи. RMR до голяма степен се извлича от влиянието на „активната тъканна маса”, което само по себе си е свързано с използването на кислород в тъканите [14]. Базовата метаболитна скорост (BMR) се определя като енергийна потребност, необходима за поддържане на функцията на клетъчните процеси и се различава от (е по-ниска от) метаболитната скорост в покой, което представлява енергийната потребност за спокойна почивка, докато сте будни [1]. Независимо от това, възрастен с нормално телесно тегло има BMR/kg, надвишаващ този на затлъстял възрастен с 1 до 1,5 пъти [15].

Затлъстелите лица, които са били ограничени с енергия за предизвикване на загуба на тегло, показват бързо намаляване на такава активна тъканна маса с по-малко намаляване на метаболитно по-малко активна тъкан в сравнение с контролите [16]. Тези стойности обаче подлежат на модулация на околната среда. Известно е, че диетичният състав например влияе пряко на TEF, като консумацията на протеини предизвиква увеличени калорични разходи, проявяващи се като производство на топлина в сравнение с другите макронутриенти [17, 18]. Доказано е, че TEF не само има важен принос за ситостта, като протеинът е и най-засищащият, но е известно, че TEF е по-висок при слаби субекти, за разлика от техните затлъстели колеги [19]. По този начин, чрез такива средства, съставът на диетата може да играе важна роля в загубата на тегло. Всъщност проучванията потвърждават това заключение [20, 21].

Както е описано, един от най-големите фактори за ежедневните енергийни разходи е RMR. С толкова голямо влияние върху енергийните разходи, диетичната терапия, насочена към модулиране на тези ефекти, може да се окаже полезна. Специфични хранителни промени, подлежащи на положителни промени в RMR, могат да бъдат по-ефективни от промените в TEF.

Понастоящем проблемите по отношение на концепцията за „RMR адаптация“ [22] не са ясно коригирани и в резултат на това не е постигнат консенсус относно най-подходящата диетична терапия за намаляване до минимум на RMR по време на загуба на тегло. Събирането на задълбочено разбиране на факторите, модулиращи RMR, е важно за разбирането на етиологията на затлъстяването, както и за повлияването на трайната загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло. Възстановяването на теглото не е просто волеви провал от страна на пациентите, но може да включва набирането на основните механизми за оцеляване.

От известно време е известно, че намаленият прием на калории води до намаляване на скоростта на метаболизма [23, 24]. Това намаление може да бъде от порядъка на три пъти относителното намаляване на теглото [25, 26]. Дори поддържането на 10% загуба на тегло е свързано с намален RMR [27]. Всъщност една от трудностите при продължителна загуба на тегло е резултат от намаляването на скоростта на метаболизма, предизвикано от първоначалното намаляване на калориите [23]. Предполага се, че такова намаляване на скоростта на метаболизма и общите енергийни разходи, предизвикано от загуба на тегло, остава ясно до 6 години след загуба на тегло [28]. По същия начин се наблюдава положителна корелация между степента на намаляване на мастната маса и намаляването на термогенезата [29]. Тези физиологични прояви могат да бъдат в основата на рецидив на загуба на тегло при лица с наднормено тегло и затлъстяване. Всъщност е установено намаляване на RMR при бивши пациенти със затлъстяване в сравнение с контролни пациенти, които не са показали значителна загуба на тегло [30].

Идеята за расовите разлики в скоростта на метаболизма в покой като двигател на рецидив на загуба на тегло, както и разликите в средната загуба на тегло по време на интервенция е предложена в литературата [31, 32]. Такива разлики могат да бъдат обяснени в поведението, за разлика от биологията. Въпреки че някои популации могат да имат присъща генетична склонност към съхранение на мазнини в съответствие с „пестеливата генна хипотеза“ [33]. Тези открития може да се дължат и на разликите в разпределението на чистата телесна маса [34]. Въпросите на интерпретацията на данни също са в игра. Когато се оценява по време на активна загуба на тегло, се очаква намаляване на скоростта на метаболизма, докато следващи загуба на тегло такова намаление може да е било „нулирано“. Методите за въздействие върху степента или началото на такова нулиране могат да се окажат полезни.

Намаляването на RMR изглежда е резултат на ограничаване на калориите, а не на присъщ ефект от намалената мастна маса, тъй като този ефект не е докладван след операция за отслабване, след като е коригирана за промени в мастната маса и масата без мазнини [37, 38]. Физиологичните основи на еволюционния стремеж за намаляване на RMR по време на ограничаване на калориите са в съответствие с констатациите за намалена активност по време на полугладуване при хора [39]. Макар и убедителни, не всички проучвания са установили намаляване на RMR, особено когато се коригира за чиста телесна маса [40, 41].

3. Задана точка на метаболизма/телесното тегло

Промени в енергийния прием от само 5% могат да доведат до промени в затлъстяването в размер на 6 kg годишно, но промените в телесното тегло като тези са силно противопоставени [42]. Този пример подкрепя идеята за зададена точка за биологично затлъстяване/телесно тегло, под строг контрол. Въпреки силната корелация между чистата телесна маса и RMR, е доказано, че 25% намаляване на приема на калории е придружено от намаляване на енергийните разходи в покой, което надвишава прогнозираното чрез намаляване на метаболитната тъканна маса [43].

4. Прекъсвания при поддръжката

Една потенциална диетична модификация, която може да насърчи поддържането на загуба на тегло, е въвеждането на почивки за поддържане. В тази парадигма субектите биха започнали диета с намалено количество калории и след намаляване на теглото си с 1-2 единици ИТМ, ще поддържат тази загуба на тегло в продължение на няколко седмици, преди да се върнат към активна загуба на тегло. По този начин индуцирането на физиологични механизми, ограничаващи метаболизма при условия на намален енергиен прием, може да бъде отслабено. Понастоящем в литературата има малко доказателства за подобен подход и такава проста промяна в диетата може да бъде от съществена полза за субекти, които се борят с поддържането на загуба на тегло. От малкото цитирани в литературата констатации от Wing et al. [51], които предполагат, че почивките за поддръжка не са ефективни, може да се дължат на продължителността и степента на ограничаване на калориите, при които субектите са консумирали 400–500 kcal/ден за 12-седмични периоди, редуващи се с вече ограничен калориен прием от 1000–1200 kcals . По този начин не се разрешава истинска почивка за поддръжка, тъй като и в двете ситуации субектите са на диета, макар и в различна степен.

Добре проектиран експеримент с този ефект е предложен от Speakman [1]. Всъщност такова проучване е проведено от Connolly, Trilling, Jaber, McNurlan et al. (непубликувани констатации) с потвърждаващи резултати относно значението на почивките за поддържане при минимизиране на рецидив на загуба на тегло, измерено чрез намаляване на отрицателните промени в RMR.

5. Психосоциални интервенции

Необходимостта от индивидуализация на лечението на затлъстяването е била призната и преди [52]. Освен въвеждането на почивки за поддръжка, за да се намалят промените в RMR, поведенческите интервенции, подчертаващи психосоциалните и емоционални аспекти на загубата на тегло, се оказват значително полезни за усилията за отслабване. Такива многостранни подходи, които включват психо-поведенчески и емоционални компоненти, са подкрепени в литературата [52].

В съответствие с този холистичен подход, преподаването на субекти да приемат ефективни стратегии за справяне, за да се справят активно със стреса, се оказа важен показател за успеха при отслабване [53]. Изследване на Conradt, et al. демонстрира влияние на срам и вина върху афективното поведение и също така илюстрира връзка между загуба на тегло и намаляване на преодоляването на разединението, като избягване на проблеми [54]. Такова справяне с разединяването е свързано положително с мъките [55]. Психосоциално-психосоматичното взаимодействие с модели на хранително поведение и затлъстяване е важен медиатор на етиологията на затлъстяването, тъй като се разбира, че емоционалното хранене е известен фактор за увеличаване на теглото и затлъстяването [56, 57]. По същия начин, поради многократния неуспех да загубите и поддържате загуба на тегло, храненето сред хора с наднормено тегло може да съвпада с голям стрес.

Обширен преглед от Ayyad и Andersen [58] демонстрира, че диетата в комбинация с групова терапия е свързана с медиана от 27% по-голям дългосрочен успех при отслабване. Тези резултати предполагат самоефективност и нечия система от вярвания може да е от ключово значение за успешната загуба на тегло. Отдавна е признато, че самоефективността е важен фактор за постигане на промяна в здравното поведение [59]. Всъщност самоефикасността оказва значително влияние върху постижимата степен на загуба на тегло, като едно проучване демонстрира, че самоефикасността може да обясни близо 30% от вариацията в ефекта на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване [60].

Психосоциалните фактори допринасят значително за рецидивирането на загуба на тегло [61] и могат също да повлияят на степента на първоначалната загуба на тегло. В проучване на Dohm et al., Психосоциалните фактори като умения за справяне и самодостатъчност са по-силни предиктори за успеха при загуба на тегло, отколкото продължителността и интензивността на упражненията [61].

Многобройни проучвания, включително поведенчески терапии и подкрепа от страна на връстници, са полезни за смекчаване на рецидивизма при отслабване [62–64] и се очертават като неразделна част от рецептата за отслабване.

6. Заключение

Обединявайки тези констатации, тази статия предполага, че най-основаният на доказателства подход за интервенция за отслабване може не само да включва почивки за поддръжка, за да се намали намаляването на RMR, но и, което е много важно, да включва холистични лечения, подчертаващи психологическото управление на стресовите фактори от храната.

Конфликт на интереси

Авторите не разкриват конфликт на интереси.

Препратки