Маркус В. Бюхлер, д-р

превъзходната

Катедра по хирургия, Университет в Хайделберг

Im Neuenheimer Feld 110, DE – 69120 Хайделберг (Германия)

Тел. +49 6221 566 200, факс +49 6221 565 450

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Синдромът на горната мезентериална артерия е рядко медицинско състояние, което описва клиничните симптоми в резултат на съдова компресия на третата част на дванадесетопръстника в ъгъла между аортата и горната мезентериална артерия. Комплексът от клинични признаци, отразяващи дуоденалната обструкция, включва постпрандиална епигастриална болка, гадене, повръщане, анорексия и загуба на тегло и е наречен аортомезентериална компресия на артерията [1], артериомезентериална дуоденална компресия [2], дуоденална съдова компресия [3], превъзходна мезентериална артерия [ 4,5,6], Wilkie's [7, 8] или синдром на гипс [9]. За разлика от това, мегадуоденът характеризира дилатация на дванадесетопръстника без първична или вторична дуоденална стеноза, която е приписана на чревната миопатия и която може да бъде фамилна [10,11,12]. Всъщност съществуването на синдрома на горната мезентериална артерия е противоречиво поради объркване с други причини за мегадуоден [13].

За първи път субектът е описан от австрийския професор Карл фон Рокитански в неговия учебник по анатомия през 1842 г. [14]. Оттогава се появяват редица доклади и рецензии, които обсъждат синдрома и неговото лечение [15]. Впоследствие Уилки [16] публикува първата обширна поредица от 75 пациенти през 1927 г. и името му се превръща в често срещан епоним за синдрома на превъзходната мезентериална артерия. До 1989 г. са докладвани повече от 400 пациенти със синдром [4].

Днес търсене в PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, 1950 до септември 2006 г.) използва комбинация от термина MeSH „синдром на превъзходната мезентериална артерия“ с допълнителни текстови думи (синдром на Уилки, аортомезентериална компресия, артериомезентериална дуоденална компресия, дуоденална съдова компресия, с изключение на синдром на билиарна отливка) даде повече от 330 статии, включително доклади за случаи, оригинални статии и рецензии. Все още обаче повечето клиницисти не са наясно с това заболяване и пациентите често се диагностицират само след дълга история на коремни оплаквания. По този начин, последните случаи бяха представени като редки клинични изображения с образователна стойност, за да се припомни болестната същност [7, 17, 18].

Хирургическият прогрес доведе до нови оперативни възможности (напр. Лапароскопски ремонт), но също така и допълнителни успокояващи фактори (напр. Бариатрична хирургия, хирургия на илеоанална торбичка). Неотдавнашен случай на синдром на превъзходната мезентериална артерия в катедрата по хирургия към Университета в Хайделберг стимулира авторите да прегледат литературата въз основа на търсене в PubMed. Референтните списъци на извлечената литература бяха ръчно претърсени за допълнителни публикации. Забелязано е, че по-голямата част от цялостните изследвания и големи поредици датират от 1960–1980.

Този преглед обобщава текущата етиология, анатомия и епидемиология, клинични и рентгенографски признаци, лечение и резултат от синдрома на горната мезентериална артерия, както се съобщава в литературата. Освен това той предоставя доклад за случай на синдром на превъзходната мезентериална артерия след анастомоза на илеоаналната торбичка.

Анатомия и етиология

Синдромът на горната мезентериална артерия се причинява от нисък аортомезентериален ъгъл, водещ до съдова компресия на третата част на дванадесетопръстника, която е относително неподвижна и пресичана от мезентериалния корен (фиг. 1). Горната мезентериална артерия произхожда зад врата на панкреаса на нивото на първия лумбален прешлен и напуска аортата под остър ъгъл (фиг. 2). Лявата бъбречна вена, пресичаща гръбначния стълб, нецинираният процес на панкреаса и лимфата са вградени в ретроперитонеалната мастна тъкан, поддържаща физиологичния аортомезентериален ъгъл. Успоредно с компресията на дванадесетопръстника, компресията на лявата бъбречна вена в аортомезентериалния ъгъл, свързана с венозна хипертония, е известна като „синдром на ореховите ядки“ [19]. Средният ъгъл, образуван от горната мезентериална артерия и аортата, варира между 38 и 56 °, но ъглите варират от 20 до 70 ° при анализ на 64 човешки аорти [20,21,22]. Средното рентгенографско аортомезентериално разстояние е 10–28 mm [23].

Фиг. 1

Горната мезентериална артерия пресича третата част на дванадесетопръстника в мезентериалния корен. Високото вмъкване на връзката на Treitz в дуоденоеюналната връзка може да измести дванадесетопръстника краниално в съдовия ъгъл, образуван от горната мезентериална артерия и аортата. A = горната мезентериална артерия, B = третата част на дванадесетопръстника, C = връзката на Treitz.

Фиг. 2

Горната мезентериална артерия напуска аортата под остър ъгъл, поддържан от лявата бъбречна вена и нецинирания процес на панкреаса, вграден в ретроперитонеалната мастна и лимфна тъкан. Ниският аортомезентериален ъгъл може да доведе до съдова компресия на дванадесетопръстника. A = Горна мезентериална артерия, B = аорта, C = трета част на дванадесетопръстника, D = панкреас.

Прогресирането от неподходящо компресиране до пълна обструкция е свързано с редица фактори, които намаляват аортомезентериалния ъгъл до приблизително 6-16 ° и аортомезентериалното разстояние до около 2–8 mm [5, 22, 23]. Въпреки че тънкият астеничен хабитус може да предразположи индивида към синдрома, вероятно е необходим допълнителен стимул за проява [8]. Забелязано е, че синдромът на горната мезентериална артерия е по-вероятно да се ускори от остра промяна в състоянието на пациента, която усложнява хронично инвалидизиращо заболяване [5]. Бързата загуба на тегло и някои метаболитни състояния водят до изчерпване или загуба на мезентериална и ретроперитонеална мазнина и последващо намаляване на аортомезентериалното разстояние. В допълнение, анатомични варианти като къса или висока инсерция на връзката на Treitz при дуоденоеюналната флексия могат да доведат до изместване на дванадесетопръстника в по-черепно положение в съдовия ъгъл. Предполага се, че хипертрофията на суспензорния мускул на Treitz е отговорна за черепната дислокация [24]. Въпреки това, мускулната хипертрофия в лигамента на Treitz не може да бъде потвърдена при биопсия [25].

Идентифицирани са многобройни предразполагащи условия за синдрома на превъзходната мезентериална артерия с потенциално въздействие върху аортомезентериалния ъгъл, които могат да бъдат обобщени в следните три категории: тежка загуба на тегло при катаболни състояния, външна (напр. Колани и отливки от телесна подложка) и интраабдоминална компресия или мезентериално напрежение (таблица 1).

маса 1

Предразполагащи условия за развитие на синдром на превъзходната мезентериална артерия

В допълнение, хирургичните промени или корекция на анатомията във връзка със структурите, образуващи аортомезентериалния ъгъл, представляват рискови фактори. Напрежението и опашното придърпване на мезентерията на тънките черва след анастомоза на илеоаналната торбичка може да намали аортомезентериалния ъгъл, което води до компресия на дванадесетопръстника (вж. Представения случай). Синдромът на превъзходната мезентериална артерия е допълнително добре известно усложнение след операция на сколиоза (вж. Също таблица 1) поради относително удължаване на гръбначния стълб следоперативно. Астеничният хабитус, сагиталната кифоза и следоперативната загуба на тегло са определени като специфични рискови фактори за развитие на синдром на превъзходната мезентериална артерия след операция на сколиоза [42, 43, 45].

Честото свързване на синдрома на превъзходната мезентериална артерия с психиатрични разстройства като анорексия нервоза повдигна отдавна въпроса дали анорексията нерва е причина или усложнение на синдрома на горната мезентериална артерия [49].

Епидемиология

Докладите за случаи на синдром на превъзходната мезентериална артерия най-често касаят пациенти след операция на гръбначен стълб или сколиоза. Съобщава се, че разпространението на синдрома на горната мезентериална артерия след операция на сколиоза варира от 0,5 до 2,4% [42, 43, 50]. За сравнение, от 1687 тежко изгорени пациенти, приети от 1966 до 1970 г. в медицинския център на Brooke Army в Тексас, са документирани 19 случая със синдром на превъзходната мезентериална артерия (1,1%) [31]. Средната изгорена площ е била 48,5% от общата телесна повърхност (диапазон 32–64,5%), което предполага екстремно катаболно състояние.

В общата популация разпространението на синдрома на превъзходната мезентериална артерия се оценява на около 0,013–0,3% въз основа на проучвания с барий в горната част на стомашно-чревния тракт [4, 51, 52], подчертавайки неговата рядкост. Интересното е, че разпространението в болница за хронични грижи (0,965/1 000 приема) е значително по-високо от това в острите болници (0,0108–0,0520/1 000 приема) [6]. Въпреки това, синдромът на превъзходната мезентериална артерия може да бъде свръхдиагностициран и строга дефиниция с точни клинични и рентгенографски критерии за диагностика може значително да намали докладваните нива на разпространение. Hines et al. [5] потвърди само 14,6% от 44 пациенти, които са диагностицирани със синдром на превъзходната мезентериална артерия след критичен преглед на случаите според строги рентгенографски признаци (вж. Диагноза).

Като цяло жените са по-често засегнати от синдрома и две трети от пациентите са във възрастовата група между 10 и 39 години [4, 16, 27, 32, 53, 54]. Засегнатата възраст разбира се е тясно свързана с основното предразполагащо състояние (напр. Операция на сколиоза при деца или юноши), но синдромът е описан и при 84- и 86-годишен мъж [18, 29].

Симптоми

Пациентите преобладават с анамнеза за хронични коремни оплаквания с периодични обостряния в зависимост от причината и степента на дуоденална компресия. В редки случаи синдромът може да бъде остър с бързо развиващ се илеус на горната част на червата [34, 55]. Докато пациентите, претърпели операция на сколиоза, често показват симптоми през първата следоперативна седмица [27, 42, 43] и изгарят пациентите след 2 седмици [31], други пациенти страдат от неспецифични симптоми в продължение на месеци [10, 56] до години [1, 7, 8, 17].

Най-типичната и най-честа клинична находка е периодична или постпрандиална коремна болка (59–81%), последвана от повръщане, гадене и анорексия, водещи до загуба на тегло [4, 27]. При поставяне на диагнозата повечето пациенти са с поднормено тегло с изчислени средни тегла от 48,3 (15 пациенти [6]) и 52 kg (16 пациенти [4]) при пациенти на възраст над 15 (диапазон 16–71) години. Болката често се описва като епигастриална и се облекчава характерно чрез легнало, колено-гръдно или ляво странично декубитално положение, което намалява напрежението на мезентерията на тънките черва в аортомезентериалния ъгъл [5]. Добре установено е, че обструкцията на дванадесетопръстника може да доведе до ретроградна дуоденална стаза, дилатация на проксималния дванадесетопръстник и стомашен рефлукс с периодично жлъчно повръщане и с асоциация на язвена болест до 15–25% [2, 4, 16, 18, 46, 57]. При поредица от пациенти с големи изгаряния 5 от 19 пациенти (26%) със синдром на превъзходната мезентериална артерия развиват язви на дванадесетопръстника [31].

Диагноза

Пациентите, които имат анамнеза за симптоми, предполагащи синдром на превъзходната мезентериална артерия, трябва да се подложат на допълнителни рентгенографски изследвания за установяване на диагнозата. За диагностициране са използвани горни стомашно-чревни серии, компютърна томография (CT) или CT ангиография, магнитно-резонансна (MR) ангиография, конвенционална ангиография, ултрасонография и ендоскопия [21, 23, 26, 47, 54, 58, 59]. Конвенционалните изследвания с барий все още играят важна роля за диагностиката и класическата, но неспецифична картина е тази на разширен проксимален дванадесетопръстник с рязко прекратяване на бариевата колона в третата част. Този рентгенографски вид може да се наблюдава и в случаите на мегадуоден (чревна псевдообструкция) [10]. Следните строги рентгенографски критерии са установени за диагностика на синдрома на горната мезентериална артерия: (i) дилатация на първата и втората част на дванадесетопръстника, със или без дилатация на стомаха, (ii) рязко вертикално и косо компресиране на лигавичните гънки, (iii) антиперисталтичен поток от контрастна среда, близо до обструкцията, (iv) забавяне на транзита от 4–6 часа през гастродуоденалния регион и (v) облекчаване на обструкцията в легнала, колянна или лява странична декубитална позиция [1, 5].