Maelle Saliba, Ghazi Zaatari

Ключови думи: Кистозен канал; дисплазия; жлъчен мехур

Изпратено на 8 юни 2019 г. Прието за публикуване на 2 юли 2019 г.

Въведение

Холецистектомията е един от най-честите образци в хирургичната патологична практика; в САЩ се извършват 750 000 лапароскопски холецистектомии годишно (1,2). Могат да се отбележат различни случайни констатации на патологията, вариращи от доброкачествени до премалигнени и злокачествени лезии (3). Случайното откриване на карцином на жлъчния мехур е необичайно, но тежко събитие, срещано при приблизително 0,3-2,0% от холецистектомичните проби (1,3). Инвазивните карциноми често възникват на фона на високостепенна дисплазия (HGD) и откриването на HGD изисква внимателно търсене на основно инвазивно злокачествено заболяване. Изолирана HGD без инвазивен аналог е рядка находка, описана в литературата без проспективни проучвания за дългосрочния резултат. Когато бъде открита, простата холецистектомия се счита за достатъчно лечение (4). Съществуват оскъдни данни за правилното управление на изолирани HGD в края на кистозния канал; само ограничени ретроспективни случаи са изследвали резултата от тези пациенти (1,5). Ние съобщаваме за случая на 44-годишен пациент, който е имал случайно изолирано HGD ​​на жлъчния мехур, включващо кистозния канал и неговия ръб. Този доклад прави преглед на литературата по този въпрос и управлението му.

Представяне на дело

Преди това здрав 44-годишен мъж е имал анамнеза за повтаряща се коликираща болка в десния горен квадрант. Ултразвуковата сонография показа холелитиаза без признаци на холецистит. Няма съответна минала медицинска или хирургична история и пациентът не е имал анамнеза за фамилна неоплазия. В крайна сметка пациентът е претърпял лапароскопска холецистектомия за съмнения за симптоматични камъни в жлъчката. Интраоперативно жлъчният мехур е установен фиброзен. Серусното възпаление с множество сраствания на жлъчния мехур към дванадесетопръстника е описано от хирурга. Следоперативният курс беше гладък и пациентът беше изписан у дома на 1 ден след операцията.

ръба

След мултидисциплинарна дискусия относно тази неочаквана находка, пациентът беше оценен с MRCP, който показа централна интрахепатална жлъчна диктална дилатация с трамвайна поява, вероятно след операция по природа, без масови лезии.

Въпреки липсата на каквато и да е разпознаваема остатъчна болест, пациентът е подложен на лапароскопско изследване на кистозен жлъчен канал и ексцизия на 1,2 см пън на кистозен канал четири месеца след първоначалната холецистектомия. Интраоперативна холангиограма през общия жлъчен канал не показва жлъчни аномалии. Хистологично допълнително резецираният пъст на кистозния канал демонстрира леко хронично възпаление и фиброза. Наблюдават се реактивни епителни промени, но не се установява дисплазия (Фигура 2). Пациентът се справя добре следоперативно и е изписан у дома на 1-ия ден след операцията.

MRCP, направен една година по-късно, не показва интрахепатална или екстрахепатална дилатация на жлъчните пътища. Описаната по-рано централна дилатация беше разрешена. По време на писането на тази статия, двадесет месеца след първоначалната диагноза на HGD, пациентът остава свободен от рецидиви.

Дискусия

Честота и представяне

Патогенезата и честотата на карцинома на жлъчния мехур показват географски вариации; най-често се среща в Чили и Индия (стандартизирани за възрастта нива от 3,9 до 8,6/100 000), докато сравнително рядко се среща в Европа и Северна Америка (6-8). В едно проучване на Обединеното кралство на 4027 рутинно взети проби от жлъчни мехури, инцидентен инвазивен карцином се среща в 6 случая (процент от 0,15%) и карцином in situ в 1 (0,02%) (2). За отбелязване е, че HGD включва резецирани хирургически граници в до 9–13% от жлъчните мехури с инвазивен карцином (1). Преобладаването на изолирана дисплазия на жлъчния мехур също е съобщено променливо. В голямо проучване на 16 611 резекции на жлъчния мехур, Renshaw et al. открити 90 случая (0,05%) с дисплазия; 9 с HGD и 81 с нискостепенна дисплазия (3). HGD на кистозния канал е рядък и истинската му честота остава неизвестна (1,9). В ретроспективен преглед на архивите на референтен онкологичен център, Bickenbach et al. установени само седем случая на кистозна канал HGD. По-нататъшно изобразяване и хирургична изследователска работа откриват положителен възел аденокарцином на кистозния канал при един от петима пациенти с налично проследяване.

За разлика от аденомите и папиларните лезии, дисплазиите на жлъчния мехур са плоски лезии, които не образуват грубо идентифицируеми маси или лезии (3). Те обаче могат да доведат до удебеляване на стенописи, както изглежда в случая в този доклад, а удебеляването на стените на жлъчния мехур трябва да предизвика внимателно грубо изследване (8,10).

Рисковите фактори, свързани с развитието на карцином на жлъчния мехур, съответстват на събития, причиняващи повтарящи се или непрекъснати епителни увреждания и включват холелитиаза, хроничен холецистит, хронична инфекция, първичен склерозиращ холангит и ненормално кръстовище на холедохопанкреатичен канал (4,11). Определени етноси, по-специално индийски произход, са фактори, които трябва да се вземат предвид (12). Доказано е също, че затлъстяването увеличава риска с 15–66% (12). Стратификацията на риска въз основа на тези фактори може потенциално да ни позволи да различим категорията пациенти, за които по-нисък праг за по-нататъшно разследване и намеса би бил рентабилен. От посочените фактори нашият пациент е имал холелитиаза, както е видно от предоперативната сонографска оценка и докладвано от хирурга. Дългогодишното хронично възпаление, придружаващо жлъчнокаменната болест, е инкриминирано като рисков фактор за развитие на атипия, дисплазия и карцином (13), с повишен риск при порцелановите жлъчни мехури (3,12). Изглежда, че микро-литиазата е по-често свързана с откриването на метапластични и диспластични промени, тъй като те са склонни да останат субклинични за продължителни периоди от време в сравнение с макро-литиазата, причинявайки по-значително въздействие върху билиарния епител (10).

Канцерогенеза

Мутацията на P53, наблюдавана при пренопластични лезии на различни видове рак, е едно от най-ранните събития в канцерогенезата на жлъчния мехур, като мутация/свръхекспресия и/или загуба на хетерозиготност е налице при повече от 50% от карциномите на жлъчния мехур (14). Мутацията на Р53 също е свързана с жлъчнокаменна болест и е открита в нормалния и диспластичен епител, получен от жлъчни мехури с камъни в жлъчката (7,13). Хроничното увреждане на епитела поради холелитиаза води до възпалителна каскада, която се предполага, че предизвиква свръхекспресия и стабилизиране на протеина p53 (13). В нашия случай силното оцветяване с р53 беше ограничено до диспластични ядра, намеквайки за възможна ранна проява на неопластичен потенциал. Недвусмислена позитивност на p53, с непрекъснати ленти от диспластични клетки, показващи силно ядрено оцветяване, не се наблюдава. Като такъв, въпреки че p53 може да се окаже полезно допълнение в някои случаи, диагнозата на дисплазия остава морфологична и се основава главно на оцветяване с хематоксилин и еозин.

Следвайки модела на Fearon-Vogelstein за колоректална туморогенеза, Barreto et al. предложи изчерпателен последователен модел на канцерогенеза на жлъчния мехур от нормална лигавица до инвазивно злокачествено заболяване (7,15). Авторите подчертават дисплазията-карцином, както и последователностите на метаплазия-дисплазия-карцином, като доминиращи пътища за развитие на карциноми на жлъчния мехур. Roa и сътр. установи, че в близост до инвазивен карцином се наблюдават съответно метаплазия, ниско ниво и HGD в 66%, 81,3% и 69% от случаите. Аденома-карциномният път представлява вторична, незначителна каскада от туморогенни събития в жлъчния мехур (16). Подобният карциногенен мутационен профил, наблюдаван при диспластична и злокачествена лигавица на жлъчния мехур, служи като убедителна подкрепа за преноопластичната роля на първия, с често срещани мутации на p53, p16, DCC и APC и при двете (13,17). Предлага се 10-годишен период от време, за да се развие пълен път на дисплазия-карцином (16).

Вземане на проби от жлъчни мехури с HGD

Американската асоциация на хепато-панкреато-жлъчните пътища (AHPBA) препоръчва откриването на HGD да подтикне вземането на проби от целия жлъчен мехур, за да се изключи карцином на жлъчния мехур и в крайна сметка да се инсценира всяка свързана инвазивна злокачествена форма.

Мнозина поставят под въпрос валидността и полезността на този подход (4,19,20). За Renshaw et al. Прегледът на брутната проба и подаването на до 4 допълнителни раздела успешно идентифицираха всички значителни лезии, а представянето на целия жлъчен мехур не е оправдано (20). Това се подкрепя допълнително от друго проучване на Bosch et al., Където селективно вземане на проби от тъкани след идентифициране на HGD на първоначални слайдове успешно идентифицира инвазивен карцином в 10% от случаите на HGD (4). Проследяването на случаи с окончателна диагноза на HGD след селективно допълнително вземане на проби не открива никакви последващи неблагоприятни прогностични събития (т.е. рецидив или метастази) (4). Селективно целево вземане на проби, като тази, застъпвана от Bosch et al. зависи от макроскопско изследване. Доходността от такъв подход може да бъде ограничена, тъй като много случаи на карцином на жлъчния мехур и дисплазия не се представят като грубо идентифицируема лезия. При липса на дискретна маса, ние избрахме да бъдем щедри при подаването на произволни секции. Това допълнително междинно вземане на проби не разкрива никакви допълнителни патологични находки.

Управление и проследяване на HGD в края на кистозния канал

Ако се предприеме по-нататъшно изрязване на пъна на кистозния канал, някои предлагат да се извърши серийно интраоперативно изследване със замразено сечение, за да се постигне отрицателен марж (1,2). От гледна точка на хирургичния патолог, добавената стойност на интраоперативния анализ в този контекст е спорна. Скорошната или някаква предходна хирургична манипулация в региона вероятно ще доведе до изразени хронични хистологични промени с придружаваща реактивна епителна атипия в възпаления жлъчен епител. Това представлява диагностично предизвикателство за патолога и може да доведе до свръх интерпретация на патологичните промени. По този начин хистологията би била най-добре интерпретирана на постоянни секции, за да се сведе до минимум рискът от прекомерно лечение.

Заключения

Ние съобщаваме за случай на изолиран HGD на жлъчния мехур, включващ кистозния канал. Макар и редки, тези пациенти представляват предизвикателство за патолога и лекуващия екип и трябва да бъдат изследвани за инвазивен карцином на жлъчния мехур. Въпреки че мненията се различават по отношение на адекватното вземане на проби от диспластичен жлъчен мехур, остава от решаващо значение за хирургичния патолог да подава рутинно част от границата на кистозния канал; ако се открие премалигнена лезия, трябва да последва щедро вземане на проби от жлъчния мехур, за да се изключи откровено злокачествено заболяване. Необходими са допълнителни проучвания, за да се разбере по-добре дългосрочният риск, свързан с премалигнените лезии на жлъчния мехур. След това може да се постигне рентабилно управление на тези лезии и оптимален резултат от пациента.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени. От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този ръкопис и всички придружаващи изображения.