Чару Шарма
1 Катедра по детска хирургия, Национален медицински колеж Topiwala и B.Y.L. Nair CH. Болница, Мумбай, Махаращра, Индия
Jayesh Desale
1 Катедра по детска хирургия, Национален медицински колеж Topiwala и B.Y.L. Nair CH. Болница, Мумбай, Махаращра, Индия
Мукта Вагмаре
1 Катедра по детска хирургия, Национален медицински колеж Topiwala и B.Y.L. Nair CH. Болница, Мумбай, Махаращра, Индия
Хеманши шах
1 Катедра по детска хирургия, Национален медицински колеж Topiwala и B.Y.L. Nair CH. Болница, Мумбай, Махаращра, Индия
РЕЗЮМЕ
Спонтанната перфорация на общия жлъчен канал (CBD), водеща до жлъчен перитонит, е рядко явление при децата. Това е необичайна причина за остър корем и е потенциално фатално. Предоперативната диагноза е рядка. 10-годишно момиче е насочено от частна болница след лапаротомия за остър корем. Интраоперативно беше открита жлъчка в перитонеалната кухина, която беше дренирана и пациентът беше насочен към Националния медицински колеж Topiwala. Направена е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP) и стентиране. Стентът е отстранен след 8 седмици и момичето се справя добре по време на проследяването.
Как да цитирам тази статия
Sharma C, Desale J, Waghmare M, Shah H. Случай на билиарния перитонит след спонтанна обща перфорация на жлъчния канал при дете. Euroasian J Hepato-Gastroenterol 2016; 6 (2): 167-169.
ВЪВЕДЕНИЕ
В педиатричната възрастова група има множество причини за перфорация на общия жлъчен канал (CBD), включително спонтанна или идиопатична, аномалии на панкреатико-билиарната дуктална система, вродена слабост на CBD, травма, холедохална киста, вирусна инфекция, стеноза на CBD, некротизиращ ентероколит, интрамурална тромбоза и ятрогенни или камъни в CBD. Причината е идиопатична или спонтанна, след като се изключат причините като холедохална киста и травма. 1 Пиковата възраст на поява е 6 месеца, като възрастта варира от 25 гестационни седмици до 7 години. 2 Първият случай от този характер е описан от Dijkstra през 1932 г. (съставен в справка 2). Оттогава са регистрирани около 150 случая, предимно при кърмачета. 2 Авторите съобщават за случай на спонтанна перфорация на CBD, причиняваща жлъчен перитонит при 10-годишно момиче, което се управлява от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография (ERCP) и CBD стентиране.
ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ
10-годишно момиче е прието в частна болница заради остър корем. Тя представи оплаквания от коремна болка, раздуване и треска. Предоперативният ултразвук предполага наличието на свободна течност. Интраоперативно е имало жлъчка в перитонеалната кухина, няма перфорация на червата и наем в CBD, предполагащ перфорация на жлъчните пътища. В торбичката на Морисън беше запазен дренаж и тя беше насочена към нашия институт за по-нататъшно управление. При постъпване пациентът е стабилен по отношение на хемодинамичните параметри. Изтичането е приблизително 200 до 300 ml жлъчка на ден. Сканирането с компютърна томография с контраст (CECT) предполага прекъсване на медиалната стена на супрапанкреатична CBD, простираща се проксимално за дължина приблизително 1,4 cm с лошо дефинирана колекция в торбичката на Morrison и лека свободна течност в перитонеалната кухина (фиг. 1). Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография разкрива изтичане от CBD точно под вмъкването на кистозен канал (Фигури 2 и и 3), 3) и е поставен 7 френски стент с върха отвъд теча. Оттичането на корема е спряно и отстранено. Пациентът постепенно е преминал към орална диета. Изписана е след 8 дни и стентът й е отстранен след 8 седмици. Тя се справя добре с последващи действия.
Компютърно томографско сканиране с контраст, показващо лошо дефинирана колекция в торбичката на Морисън и лека свободна течност в перитонеалната кухина
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатикография, показваща канюлация на папилата
Холангиограма, показваща прекъсване на CBD и екстравазация на жлъчката
ДИСКУСИЯ
Общата перфорация на жлъчните пътища е рядко явление в педиатричната възрастова група в сравнение с възрастното население. При педиатричните пациенти причините са разнообразни и включват спонтанни или идиопатични аномалии на панкреатикобилиарната дуктална система, вродена слабост на CBD, травма, холедохална киста, вирусна инфекция, стеноза на CBD, некротизиращ ентероколит, интрамурална тромбоза и ятрогенни или камъни в камъка CBD. 3
Етиологията на спонтанната перфорация на CBD е неизвестна, но предложените теории включват вродена стенописна слабост на CBD, исхемия, дистална жлъчна обструкция, панкреатикобилиарно злоупотреба и инфекция. Най-често диагнозата се поставя интраоперативно. Предоперативно, диагнозата трябва да се подозира, когато има жлъчна парацентеза на корема и когато има признаци на перитонит и липса на свободен газ в коремната рентгенова снимка. 2 Спонтанната перфорация на жлъчния канал също е свързана с полиорганно разстройство, известно като синдром на Ivemark, което се състои от аномалии на далака, сърдечна патология и аномалии на стомашно-чревния тракт. 2,4
Представянето на CBD перфорация при деца може да бъде остро или коварно, като последното представяне е по-често (80%). 2 Острата форма включва треска, силна коремна болка; повръщане; и признаци на фулминантен перитонит, токсемия и шок, наподобяващи куха вискозна перфорация. Коварното представяне включва прогресивна жълтеница, безболезнено раздуване на корема и изпражнения с глинен цвят. 3 Състоянието представлява диагностична дилема поради неговата рядкост и липса на характерна диагностична находка; следователно се изисква висок индекс на подозрение. 2 Литературата описва само няколко случая, при които е била възможна предоперативната диагноза. 3
Предоперативната диагностика, както беше посочено по-рано, е трудна и при диагностицирането се използват различни образни методи като абдоминален ултразвук, компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и радионуклидно сканиране. 3 Лабораторните оценки не са патогномонични. Конюгираните нива на билирубин и алкална фосфатаза могат да бъдат повишени. Ултразвукът показва свободна или локализирана интраперитонеална течност с нормални интра- и екстрахепатални канали. 2 Парацентезата, проведена под ръководството на ултразвук, може да разкрие оцветена в жлъчката течност. 2 В повечето случаи нараняванията на жлъчните пътища се диагностицират интраоперативно. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография, когато е налична, е важно диагностично и терапевтично средство. Хепатобилиарната сцинтиграфия може да покаже, че интраперитонеалната течност произхожда от жлъчните пътища. Той е силно чувствителен и специфичен за спонтанна перфорация на CBD. 2,5
Капаща инфузионна холангиография с използване на меглумин йотроксат е полезна при панкреатикобилиарна дефект, билиарна стриктура и перфорация. И накрая, перитонит с отсъствие на пневмоперитонеум, жлъчен перитонеален кран и ахолично изпражнение се считат за патогномонични за спонтанна перфорация на жлъчните пътища. 2
Изследването на порта хепатис може да бъде опасно при спешни случаи и поради това се препоръчва обикновен перитонеален дренаж с дренаж с Т-тръба, дори ако има дистална обструкция. Това води до по-малко заболеваемост и има добри шансове да излекува състоянието или поне да стабилизира пациента за окончателна операция от втори поглед. 2,5 Pancreaticobiliary malunion изисква билиарна чревна анастомоза за предотвратяване на билиарна цироза, портална хипертония, рецидивиращ панкреатит и в крайна сметка жлъчен карцином. 2,5 Това обаче може да се направи при втора лапаротомия, когато възпалението се е уталожило. Ремонтът на перфорацията е ненужен и може да бъде опасен, тъй като съществува и риск от следоперативна стриктура. С последните постижения в лапароскопската хирургия, алтернативата е диагностиката и перкутанният дренаж. 2
Времето за отстраняване на билинтния стент е било променливо в предишни съобщения за перфорация на жлъчните пътища. Barnes et al 8 съобщават за случай на спонтанна перфорация на жлъчните пътища при 3-годишно дете. Те се справиха със случая с ендоскопско стентиране на жлъчката и отстраниха стента успешно след 7 седмици от процедурата. 6
Следоперативните усложнения на билиарния перитонит са инфекция на рани, спукване на корема, персистиращ перитонит, продължителен илеус, хемобилия, некроза на жлъчния мехур и др. 3 Те могат да бъдат намалени чрез ERCP, както в нашия случай. Предишните високи нива на смъртност са намалени до почти нула в най-новите проучвания, 3 основните причини са ранната намеса и разработването на по-добри модалности за интензивно лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Билиарният перитонит поради спонтанна перфорация на CBD в педиатрична възрастова група е необичайно, но управляемо състояние. Представянето може да бъде остро или коварно, предоперативната диагноза е трудна. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография действа като диагностично и терапевтично средство и избягва оперативното изследване. По този начин усложненията и смъртността намаляват.
КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ
Това рядко състояние е трудно за диагностициране и обикновено се проявява като остър корем. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е едновременно диагностична и терапевтична под формата на стентиране и избягва лапаротомията, когато е налична.
ПРИЗНАВАНИЯ
Д-р Amit Maydeo, директор BIDS, и д-р Vinay Dhir, консултант гастроентеролог, Глобални болници, Мумбай, Индия.
Бележки под линия
Източник на подкрепа: Не
Конфликт на интереси: Нито един