Цели на случая

  • Оценявайте предизвикателствата на грижите за пациенти със затлъстяване.
  • Избройте конкретни интервенции, които могат да бъдат приложени при грижа за пациенти със затлъстяване.
  • Разработване на рационален подход за дозиране на лекарства при пациенти със затлъстяване.

Дело и коментар: Част 1

45-годишна жена с анамнеза за болестно затлъстяване и захарен диабет е била прехвърлена в център за третична помощ за лечение на дифузна болка в корема, повръщане и субективни трески. При прехвърляне пациентът беше фебрилен със стабилни жизнени показатели. Изследването разкрива дифузно нежен корем с хронични еритематозни изменения, простиращи се върху корема й, включително и нейния панникулус. Започнаха емпирични широкоспектърни антибиотици за предполагаем целулит. Консултиращият хирург препоръча повторно абдоминално изобразяване, но пациентът не успя да се побере в CT скенера или ЯМР поради затлъстяването си. Наблюдавана е и коремните й болки са лекувани с опиати.

psnet

Затлъстяването е основен проблем със здравеопазването в Съединените щати (1,2), което е отговорно за десетки хиляди смъртни случаи, които могат да бъдат предотвратени. (3) Затлъстяването обикновено се определя чрез използване на индекса на телесна маса (ИТМ), с ИТМ> 25 кг/м2, определящ наднорменото тегло, ИТМ> 30 кг/м2, определящ затлъстяването, и ИТМ> 40 кг/м2, определящ заболелите пациенти със затлъстяване. Затлъстяването увеличава вероятността от множество заболявания.

Този случай показва, че затлъстяването създава предизвикателства както за диагностика, така и за лечение. Поради голямото разпространение на затлъстяването в Съединените щати и неговите негативни последици за здравето, разбирането на трудностите и сложността при грижата за такива пациенти е от първостепенно значение. Интервенциите, считани за рутинни при други пациенти, като транспорт, физически преглед, образна диагностика и сестрински грижи, представляват уникални предизвикателства пред тази популация.

Транспортирането. - Простият акт на преместване на затлъстелия пациент от една част на болница в друга често е изпълнен с трудности. За щастие наскоро бяха разработени някои иновативни решения. Например някои институции назначават допълнителен персонал за подпомагане на транспортирането на пациенти със затлъстяване или използват множество плъзгащи се дъски, обърнати перпендикулярно на пациента. Някои съоръжения са проектирани специално и се предлагат в търговската мрежа за пациенти със затлъстяване, включително меки носилки, колички за пациенти, операционни маси и болнични легла. Магазините за доставки на медицинско оборудване вероятно ще имат допълнителни артикули като механични асансьори, големи инвалидни колички и комоди, предназначени за такива пациенти.

Физически преглед. - Както се вижда в този случай, болестното затлъстяване затруднява физическия преглед. Увеличената ширина на подкожната мастна тъкан, особено коремният панникулус, пречи на аускултацията, палпацията и проверката на много органи. Поставянето на пациента със затлъстяване в правилната позиция за изследване може да бъде изключително трудно. При много пациенти е подходящ физически преглед, но често изисква допълнителни усилия (понякога допълнени от специално оборудване) от страна на пациента и лекаря, за да се гарантира, че това се случва. Например, "хипертонията" на затлъстелия пациент често се "излекува" с помощта на достатъчно широк и дълъг маншет за сфигмоманометрия.

Според моя опит възприемането на болката може да се промени и при болно затлъстелия пациент. Когато такива пациенти имат значителна интраабдоминална патология, комбинацията от намалени резултати от физикалния преглед и повишен праг на болка може да доведе лекаря до фалшиви диагностични заключения. Това явление може да е допринесло за грешката в този случай.

Диагностично изобразяване. - Както се вижда в този случай, медицинското изобразяване на пациент със затлъстяване е предизвикателство. Стандартните рентгенографии може да не могат да визуализират цялата част на тялото, което изисква да се правят множество панорамни изгледи. Машините за компютърна томография и магнитен резонанс често имат ограничения за тегло и обиколка, обикновено с горни граници в диапазона 300-350 паунда. (4) Ултразвуковите изображения често са затъмнени от болестното затлъстяване. (5-7)

Сестрински грижи. - Осигуряването на рутинни и интензивни сестрински грижи също е по-трудно при пациенти със затлъстяване. Мониторингът на сърдечната и пулсовата оксиметрия, грижите за рани, вземането на кръв, интравенозното поставяне на катетър, грижата за кожата и предотвратяването на язви под налягане, дихателната и вентилаторна поддръжка и правилното прилагане на лекарства могат да бъдат предизвикателство за пациента със затлъстяване (8,9)

Управление на дихателните пътища. - Управлението на дихателните пътища при затлъстял пациент може да бъде изключително трудно. Болните със затлъстяване пациенти развиват десатурация с кислород по-бързо, отколкото възрастните с наднормено тегло. Вентилацията Bag-Valve-Mask е по-трудна поради намалено белодробно съответствие, повишено съпротивление на гръдната стена, повишено съпротивление на дихателните пътища, необичайно положение на диафрагмата и повишено съпротивление на горните дихателни пътища. Рискът от аспирация е по-голям при пациенти със затлъстяване поради по-голям обем стомашна течност и повишено интраабдоминално налягане с по-висока честота на гастроезофагеален рефлукс.

Както при пациента без затлъстяване, ендотрахеалната интубация остава методът на избор за контрол на дихателните пътища. Затлъстяването увеличава риска от интубация, като възпрепятства погледа на лекаря за ларингеалните структури по време на оротрахеалната интубация. В австралийско проучване на 85 случая на трудна интубация, затлъстяването, ограничената подвижност на врата и лошото отваряне на устата представляват две трети от всички фактори, допринасящи за това. (10) Пациентите със затлъстяване със затлъстяване често имат къси вратове; тази комбинация е силно корелирана с трудна интубация. (11) Интубирането на болния със затлъстяване пациент в полуеректна позиция може да улесни по-добрия изглед на глотичния отвор. Intubating Laringeal Mask Airway (ILMA) и Combitube са успешно използвани в условията на неуспешна ендотрахеална интубация при пациенти със затлъстяване.

Венозен достъп. - Венозният достъп при пациенти със затлъстяване може да бъде изключително труден и отнема много време. Едно проучване установи, че допълнителните пункции на кожата по време на поставяне на катетър и забавените промени в катетъра при пациенти със затлъстяване водят до повече инфекции и тромбози, свързани с катетъра. (12) Внимателното внимание и наблюдението на местата за интравенозен достъп са изключително важни. По-трудно е да се получат катетри на централната линия и често е необходим втори здравен работник, който да прибира панникула за лекаря, който се опитва да получи достъп до централната линия.

Лекарства. - Пациентите със затлъстяване със затлъстяване вероятно имат значително променена фармакокинетика на лекарствата, в резултат на вариации в обема на разпределение, бъбречния клирънс, чернодробния метаболизъм, свързването с протеини и съпътстващите заболявания. Обемът на разпределение на лекарството е корелиран с липофилността на лекарството. Лекарствата с по-висок афинитет към мастната тъкан са склонни да имат увеличен обем на разпределение. Има обаче някои поразителни изключения, които усложняват процеса на дозиране на лекарството. Сложността на лекарствената фармакокинетика при пациенти със затлъстяване и ограничените данни създават дилема за клиницистите.

По принцип дозирането на лекарства при пациенти със затлъстяване може да се основава на идеалното телесно тегло (IBW), общото телесно тегло (TBW) или някъде по средата (IBW плюс някакъв процент от наднорменото тегло). Емпирична формула за подхода "някъде по средата" е Тегло на дозиране = IBW + 0,3 (TBW-IBW). Скорошна статия предоставя подробен преглед на дозирането на лекарства при критично болни пациенти със затлъстяване. (13) В идеалния случай индивидуалното дозиране на лекарства се основава на данни от клинични изследвания при пациенти със затлъстяване. Когато липсват такива данни, натоварващата доза на лекарството трябва да се основава на неговите хидрофилни или липофилни свойства. IBW или IBW плюс някакъв процент от наднорменото тегло над IBW, трябва да се използва за хидрофилни лекарства, докато TBW трябва да се използва за зареждане на дози липофилни лекарства. Поддържащото дозиране трябва да се основава на възможни или наблюдавани промени в общия метаболитен клирънс. Ако метаболитните клирънси са неизвестни, се препоръчва поддържащо дозиране въз основа на IBW. Силно се препоръчва внимателно проследяване на клиничните крайни точки, признаци на токсичност, клиничен отговор и нива на серумни лекарства, когато се дават лекарства на пациенти със затлъстяване.

В обобщение, затлъстяването представлява значителни предизвикателства за почти всяка стъпка от диагностичния и терапевтичния процес. Трябва да се приложи внимателен, съобразен подход - възползвайки се от прозрения от научни изследвания, опитен персонал и технологични и механични помощници, за да се гарантира безопасността.

Дело и коментар: Част 2

Шест дни по-късно пациентът развива треска, хипотония и левкоцитоза. Изследването разкрива новоидентифициран гангренозен панникулус в дълбоките кожни гънки. Пациентът е откаран в операционната за предполагаем некротизиращ фасциит. При хирургично изследване е установено, че тя има колокутанна фистула, произтичаща от перфорирани сигмоидни дивертикули. Тя почина от многоорганна недостатъчност след сложен няколкомесечен болничен курс.

Качество на грижите за пациентите със затлъстяване. Установено е, че пациентите със затлъстяване имат закъсняла остра медицинска помощ; те също така са по-малко склонни да получат услуги за превантивни грижи, или в резултат на фактори на пациента или на лекаря. (14-16) Въпреки че някои от тези проблеми са свързани с физическия факт на самото затлъстяване, има и компонент на отношението. Проучванията показват отрицателни нагласи на лекарите и дискриминация спрямо пациенти със затлъстяване. (17,18) Пациентите със затлъстяване съобщават, че се чувстват неразбрани и малтретирани от медицинския персонал, което води до предразсъдъчни и дискриминационни нагласи и поведение. (19) Взети заедно, тези проучвания показват, че пациентите със затлъстяване „медицинското обслужване може да падне под стандарта на грижа.

Операцията при затлъстял пациент представлява специални предизвикателства. Отчасти поради по-дългото оперативно време пациентите със затлъстяване страдат от повече хирургични инфекции на рани и имат по-висока честота на сепсис. (20,21,22) Едно проучване на 23 056 пациенти установи, че 23%, 31% и 38% от нормалното тегло, затлъстели и съответно изключително затлъстели пациенти са имали периоперативни събития и усложнения. (23) Като се има предвид хирургическата техническа трудност и честотата на следоперативни усложнения при пациенти със затлъстяване, възможно е хирурзите да са по-склонни да оперират тези пациенти незабавно и за същите показания като при пациенти със затлъстяване.

Какво може да се направи за подобряване на качеството и безопасността в грижите за затлъстелия пациент?

Изглежда, че лекарите не са адекватно обучени и подготвени за идентифициране и лечение на пациенти със затлъстяване със затлъстяване. (24,25) Като се има предвид разпространението на затлъстяването в нашето общество днес, е много важно медицинските училища и програмите за резидентно обучение да предоставят образование, специфично за грижите за болно затлъстелия пациент. Знанията на студентите по медицина са значително подобрени чрез ротация на бариатрична хирургическа услуга. (26) Специфична интервенция в медицинското училище, използваща видео, аудио и писмени компоненти, доведе до подобрено отношение на студентите по медицина към пациенти със затлъстяване една година след интервенцията. (27) )

Чрез повишаване на индивидуалната информираност на лекаря за специфичните предизвикателства, свързани с изследването, диагностиката и лечението на пациенти със затлъстяване и чрез обучение на доставчиците за наличните инструменти и интервенции, ние можем да подобрим грижите, предоставяни на тази популация.

Дъглас Д. Брюнет, доктор по медицина, програмен отдел, Медицински център на окръг Хенепин

Разкриване на факултет: Д-р Брюнет е декларирал, че нито той, нито който и да е непосредствен член на семейството му, има финансово споразумение или друга връзка с производителите на търговски продукти, обсъждани в тази продължаваща медицинска образователна дейност. В допълнение, неговият коментар не включва информация относно разследване или употреба извън фармацевтични продукти на фармацевтични продукти или медицински изделия.

Препратки

1. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Наднорменото тегло и затлъстяването в САЩ: разпространение и тенденции, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22: 39-47. [Отидете на PubMed]

2. Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни - докладът за доказателства. Национални здравни институти. Obes Res. 1998; 6 Suppl 2: 51S-209S. [Отидете на PubMed]

3. Алисън DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, VanItallie TB. Годишни смъртни случаи, дължащи се на затлъстяването в Съединените щати. ДЖАМА. 1999; 282: 1530-8. [Отидете на PubMed]

4. Varon J, Marik P. Управление на затлъстелия критично болен пациент. Crit Care Clin. 2001; 17: 187-200. [Отидете на PubMed]

5. Boulanger BR, Brenneman FD, Kirkpatrick AW, McLellan BA, Nathens AB. Неопределената коремна сонограма при мултисистемна тъпа травма. J Травма. 1998; 45: 52-6. [Отидете на PubMed]

6. Melanson SW, Heller M. Възникващата роля на нощната ултрасонография в травматологичната помощ. Emerg Med Clin North Am. 1998; 16: 165-89. [Отидете на PubMed]

7. McKenney KL. Ултразвук на тъпа коремна травма. Radiol Clin North Am. 1999; 37: 879-93. [Отидете на PubMed]

8. Hahler B. Морбидно затлъстяване: предизвикателство за сестрински грижи. Medsurg Nurs. 2002; 11: 85-90. [Отидете на PubMed]

9. Дейвидсън JE, Kruse MW, Cox DH, Duncan R. Критични грижи за болестно затлъстелите. Crit Care Nurs Q. 2003; 26: 105-16; тест 117-8. [отидете на PubMed]

10. Уилямсън JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ER, Dreosti AV. Австралийско проучване за наблюдение на инциденти. Трудна интубация: анализ на 2000 съобщения за инциденти. Интензивно лечение на Anaesth. 1993; 21: 602-7. [Отидете на PubMed]

11. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Относителен анализ на риска на фактори, свързани с трудна интубация при акушерска анестезия. Анестезиология. 1992; 77: 67-73. [Отидете на PubMed]

12. Boulanger BR, Milzman DP, Rodriguez A. Затлъстяване. Crit Care Clin. 1994; 10: 613-22. [Отидете на PubMed]

13. Брюнетка ДД. Реанимация на болно затлъстелия пациент. Am J Emerg Med. 2004; 22: 40-7. [Отидете на PubMed]

14. Olson CL, Schumaker HD, Yawn BP. Жените с наднормено тегло забавят медицинската помощ. Arch Fam Med. 1994; 3: 888-92. [Отидете на PubMed]

15. Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Phillips RS. Скрининг за рак на маточната шийка и гърдата: затлъстяването е неразпозната бариера за превантивна грижа? Ann Intern Med. 2000; 132: 697-704. [Отидете на PubMed]

16. Адамс CH, Smith NJ, Wilbur DC, Grady KE. Връзката на затлъстяването с честотата на тазовите прегледи: има ли значение отношението на лекарите и пациентите? Здраве на жените. 1993; 20: 45-57. [Отидете на PubMed]

17. Hebl MR, Xu J. Претегляне на грижите: реакциите на лекарите към размера на пациента. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001; 25: 1246-52. [Отидете на PubMed]

18. Foster GD, Wadden TA, Makris AP, et al. Нагласи на лекарите от първичната помощ за затлъстяването и неговото лечение. Obes Res. 2003; 11: 1168-77. [Отидете на PubMed]

19. Kaminsky J, Gadaleta D. Изследване на дискриминацията в медицинската общност, гледано от пациенти със затлъстяване. Obes Surg. 2002; 12: 14-8. [Отидете на PubMed]

20. Cruse PJ, Foord R. Епидемиологията на инфекцията на раната. Десетгодишно проспективно проучване на 62 939 рани. Surg Clin North Am. 1980; 60: 27-40. [Отидете на PubMed]

21. B'erard F, Gandon J. Национална академия на науките-Национален съвет за научни изследвания, Отдел за медицински науки, Специален комитет по травмите. Инфекции на следоперативни рани: влиянието на ултравиолетовото облъчване на операционната и на различни други фактори. Ан Сур. 1964; 160: suppl 1: 1-192. [Отидете на PubMed]

22. Heinzelmann M, Scott M, Lam T. Фактори, предразполагащи към бактериална инвазия и инфекция. Am J Surg. 2002; 183: 179-90. [Отидете на PubMed]

23. Schwilk B, Muche R, Bothner U, Brinkmann A, Bartels F, Georgieff M. Инциденти, събития и усложнения в периоперативния период при нормални и недохранени пациенти - резултати от 23 056 пациенти. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1995; 30: 99-107. [Статия на немски]. [Отидете на PubMed]

24. Блок JP, DeSalvo KB, Fisher WP. Готови ли са лекари за справяне с епидемията от затлъстяване? Знания и нагласи на жителите на вътрешните болести. Предишна Med. 2003; 36: 669-75. [Отидете на PubMed]

25. McArtor RE, Iverson DC, Benken D, Dennis LK. Идентифициране и управление на затлъстяването на жителите на семейната практика. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992; 16: 335-40. [Отидете на PubMed]

26. Банасиак М, Мър ММ. Учебните програми на медицинските училища не разглеждат затлъстяването като болест. Obes Surg. 2001; 11: 677-9. [Отидете на PubMed]

27. Wiese HJ, Wilson JF, Jones RA, Neises M. Намаляване на стигмата при затлъстяване при студенти по медицина. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992; 16: 859-68. [Отидете на PubMed]