Емили Клер Бонд

Ферндене, стационар за деца и младежи, Moor Road, Prudhoe, Northumberland NE42 5PB, Великобритания

разстройство

Розалинд Ивон Киртън Олифант

Ферндене, стационар за деца и младежи, Moor Road, Prudhoe, Northumberland NE42 5PB, Великобритания

Свързани данни

Не е приложимо, тъй като статията описва клиничен случай. Информацията, обсъждана във фонов режим, и всички направени изявления се посочват индивидуално; следователно данните около всякакви обсъждани точки могат да бъдат достъпни директно чрез тези статии.

Резюме

Синдромът на первазивен отказ (PRS) е рядко детско психиатрично състояние. Описваме случай на PRS при 9-годишно момче с диагноза разстройство на аутистичния спектър (ASD), проявяващо се със силна загуба на тегло поради екстремно ограничаване на храната и течностите. Други видни симптоми включват тотален мутизъм, отказ от училище и самопренебрегване. Той е приет в специализирано звено за психично здраве за деца и юноши. Ние обсъждаме симптомите, налични в този случай, и диференциалната диагноза ASD при PRS. Въпреки че този диференциал накратко беше разглеждан като такъв в предишния случай, не са докладвани случаи на PRS с предварителна диагноза ASD. Изследваме коморбидността и взаимодействието на двете диагнози. Ние обсъждаме възможното въздействие на ASD като предразполагащ фактор върху прогресията и прогнозата на PRS.

1. Предистория

Синдромът на первазивен отказ (PRS) е рядко и малко разбрано детско психиатрично състояние. Това е описано за първи път от Lask et al. през 1991 г. [1]. Оттогава диагностичните критерии са установени от Томпсън и Нун през 1997 г. [2]. Той обаче не присъства нито в ICD-10, нито в по-новия DSM-5. Диагностичните критерии са

ясен отказ от храна и загуба на тегло

социално оттегляне и отказ от училище

частичен или пълен отказ в 2 или повече от следните области: мобилизация, реч и внимание към личните грижи

активна и гневна съпротива срещу актове на помощ и насърчение

няма органично състояние, което да отчита тежестта на степента на симптомите

няма друго психиатрично разстройство, което би могло по-добре да отчете симптомите.

Наличната понастоящем литература относно PRS, която обикновено е под формата на доклади за случаи, предполага, че типичните демографски данни са жени, показващи високи постижения и перфекционистични личностни черти, със средна възраст 10,5 години. Тази информация също така предполага, че прогнозата обикновено е добра с висок процент на пълно възстановяване (67%). Процесът обаче е описан като „болезнено бавен“ със средна продължителност на лечението от 12,8 месеца [3].

Случаят, който обсъждаме, е пример за представяне на PRS при 9-годишно момче с установена диагноза Аутистичен разстройство на спектъра (ASD). Обсъдени са редица различни диференциални диагнози за PRS и са описани редица съпътстващи заболявания, включително тревожност и депресия [4]. И все пак не са публикувани други случаи на PRS с ASD, нито има други доказателства, които да предполагат, че тази връзка често се наблюдава в клиничната практика. В един друг публикуван доклад за случай на 4-годишно момче, също с някои нетипични характеристики на PRS, се дискутира диференциалната диагноза на ASD или на общо разпространено нарушение в развитието. В този случай обаче не е поставена предварителна или едновременна диагноза ASD [5].

Предвид диагностичните критерии на PRS и симптомите на ASD, обаче, не изглежда изненадващо да се наблюдава коморбидно представяне на тези състояния. Деца с диагноза ASD могат да развият различни модели на хранене при популация, която не е ASD. По-специално, структурата и видовете храни могат да бъдат селективни [6, 7]. Има работа по разработване на поведенчески стратегии и други лечения за справяне с тези проблеми с храненето при ASD [8]. Установено е, че децата с ASD могат да имат значителни езикови нарушения. Въпреки това, постоянната липса на говор или мутизъм обикновено се свързва с тежестта на техния аутизъм и нивото на интелектуална недостатъчност [9]. Известно е, че децата с ASD се борят с различни компоненти на самообслужването, като измиване и обличане [10]. Данните сочат, особено при по-малките деца, че те вероятно са свързани с различията в сензорната обработка в популацията ASD [11]. Известно е също, че децата с повсеместни нарушения в развитието, включително ASD, са по-склонни да се откажат от училище. Отново това е по-вероятно, когато детето има интелектуални затруднения или обсесивни черти [12]. По подобен начин уринарната и фекалната инконтиненция са по-чести при популацията с ASD [13].

2. Информация за клиничния случай

Нашият пациент е роден в пълен срок от цезарово сечение без усложнения. Бременността е описана като безпроблемна и няма излагане на алкохол, тютюн или забранени вещества. Той постигна своите етапи в развитието в рамките на нормален период от време. Не бяха повдигнати опасения преди започване на детска градина (на възраст 4 години). Забелязано е, че той е „различен“ от другите деца в своя клас и е диагностициран с ASD на възраст от 6 години, като използва График за диагностично наблюдение на аутизма (ADOS) и обширни интервюта с майка си. Когнитивна оценка, Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV), беше завършена на 6-годишна възраст, която показа IQ от 78, което показва нисък нормален интелект (и следователно липса на интелектуални затруднения).

В този случай е уместно да се разгледа естеството и степента на съществуващите преди това симптоми на ASD преди симптомите му при представяне през 2016 г. В своите записи той е описан като борещ се с разбирането на абстрактни въпроси, сложни разсъждения и умения за решаване на проблеми. Той понякога показваше официална реч и имаше затруднения при взаимен разговор. Той говореше тихо с дефицит в прозодията и се мъчеше да допринесе в час в училище, но по време на диагностицирането на ASD нямаше история на немотата. Можеше да тълкува погрешно инструкциите и имаше буквално разбиране за езика. Той показа избягване на зрителен контакт и ограничени изражения на лицето. Предпочиташе да е сам, бореше се с въображаема игра и не инициираше взаимодействие с други деца. Той имаше специфични интереси към супергероите и обличането в тези костюми. В по-младото детство той проявява специфичен интерес към прахосмукачките и пералните машини. Той също е бил наблюдаван да прави повтарящи се движения под формата на „дръпване“ на врата си.

След приемането си в отделението през юли 2016 г. той постигна сравнително бърз напредък и беше изписан в общността през ноември 2016 г. Първоначално той започна да яде само малко количество предварително опакована храна. Той беше прегледан от диетолога, който посъветва да предписва допълнителни напитки, от които първоначално приема две. Обосновката за приемането в болница му беше ясно обяснена и че докато не яде и не пие, ще трябва да лежи в болница. Вярваме, че това е предизвикало решението му да започне да приема диета и течности. Той прие промяна в дрехите и личната си хигиена с помощта на медицинския персонал. Той даде ясно на майка си (чрез писмени писма), че иска да е у дома и че вярва, че няма нужда той да лежи в болница, тъй като приема диета и течности и се е преоблякъл. Той също присъства сам на своя съд, за да обжалва задържането му съгласно раздел 2 от Закона за психичното здраве, но не е съобщил на съда на трибунала, устно или по друг начин.

Той постигна стабилен напредък по отношение на диетичния прием и постепенно приема пълноценно хранене, сервирано в отделението. Ангажирането му с медицински сестри и съюзнически терапевтичен персонал започна да се подобрява; той започна да общува с жестове с ръце („палци нагоре или надолу“) и да използва писмени бележки. Затова се съгласихме да му позволим да остави отделението в семейния си дом през почивните дни. Той също така започна много тихо да общува устно с майка си. Започна да се усмихва и да се смее подобаващо с персонала и връстниците си. Въпреки това, той щеше да скрие устата си с пръсти, за да избегне другите да видят това. Когато го попитали дали би искал да участва в дейности, той отказал, но когато го попитали дали ще го направи, той се включи в пълен график и изглежда се радва на някои от дейностите. Ние вярваме, че това е индикация за неговото предпочитание да избягва дейности и симптом на неговия ASD. След период на оценка, речевата и езиковата терапия (SALT) съветва персонала относно формулирането на въпроси, за да се избегне объркване. Водещ медицински сестрински персонал с трудова терапия (OT), с когото е установил по-добри терапевтични отношения, по отношение на възстановяването на ежедневните му умения, включително обличане и самообслужване.

Той прогресира до дневен отпуск от отделението и започна да посещава специализирано училище с подкрепа в класната стая, за да подпомогне неговите комуникационни и учебни нужди. Въпреки че той не общува устно, освен с майка си, ние вярваме, че прогнозата му е добра въз основа на текущия му напредък. Очакваме той да се възстанови напълно с преморбидното си функциониране с подкрепа в общността. Трудно е да се коментира какво ще бъде неговото крайно ниво на комуникация, тъй като неговият ASD вероятно ще окаже влияние върху това. Въпреки това, като се има предвид неговата млада възраст, със специализирана подкрепа за неговото ASD той има потенциал да разработи стратегии за справяне. При изписване от болница той не показва признаци на дистрес с нивото си на комуникация и взаимодействие (т.е. вербално с майка си). Въпреки това, той ще изисква допълнителна информация от екипа на общността, за да оцени точно своите дългосрочни цели по отношение на устната комуникация за в бъдеще.

3. Дискусия

В описания случай има няколко интересни момента, които трябва да се разгледат. Първо, в този клиничен случай съществува въпросът за диагностициране на синдром на первазивен отказ. Поради характеристиките на неговата ASD, имаше някои съжителстващи характеристики, свързани с трудности с вербалната комуникация. Въпреки това, не е имало периоди на мутизъм преди това представяне. Както беше обсъдено, може да има характеристики на отказ от храна или селективност, отказ от ангажиране в личната хигиена и мутизъм или липса на комуникация с другите при ASD. В кой момент обаче това ще се счита за най-добре обяснено с диагноза ASD и кога диагнозата за синдром на первазивен отказ е по-вероятна? Ние вярваме, че диагнозата на синдром на первазивен отказ по-добре описва симптомите, отколкото самостоятелно ASD, когато следното присъства заедно: значителна промяна във функционирането, значително ниво на тежест (напр. Седем приема в болница, за хранене с NG сонда, без сваляне на козина, и тотален мутизъм) и явен спусък, който се възприема като стресиращ. Независимо от това, очевидно има потенциални трудности при правенето на разлика.

Друго съображение е това за диференциална диагноза на кататония в този случай. В литературата има дискусии относно валидността на диагнозата PRS и дали това може да е проява на кататония [14, 15]. Въпреки че имаше ясни доказателства за мутизъм и някои доказателства за агитация и негативизъм, те не отговаряха на критериите за диагностика DSM-5 за кататония [16]. Той демонстрира ниво на физическа възбуда към своя втори баща и братя и сестри, но не и към майка си или служители, което показва вариация в това поведение и ясна реакция на външни стимули. Неговата опозиция беше представител на гневен отговор на определени искания, отправени от други. Имаше вариации в нивото на негативизъм, според това кой е направил търсенето и неговата природа, демонстрирайки, че това е в отговор на външни стимули. Също така няма данни за двигателни разстройства, ступор или ехолалия.

Това води до следващото съображение. Като се има предвид припокриването на домейни на представяне на поведение при ASD и PRS, както е обсъдено, важно е да се помисли дали може да има връзка или взаимодействие между двете условия. Възможно ли е диагнозата ASD да предразположи към представяне на поведения, които биха били диагностицирани колективно като PRS? Спусък или събитие, възприемано като травматично при деца със симптоми или черти на ASD, може да има по-голяма вероятност да доведе до намаляване на функциите в различни домейни. Възприемането на инцидента може също да бъде интерпретирано като травмиращо при тази популация. Настоящите познания за демографията на PRS показват, че представянето е по-често при момичета, отколкото при момчета. Установено е обаче, че ASD е недостатъчно диагностициран при момичета [17]. Възможно е преди представянето на PRS при тези момичета да са функционирали добре и чертите на ASD са били по-малко очевидни, следователно недиагностицирани.

Благодарности

Авторите признават д-р Лиза Рипон, консултант психиатър и отговорен клиницист за този случай, и Хедър Хорил, назначена медицинска сестра по време на постъпването му в болница, както и д-р Лора Катанеску за нейния редакционен принос.

Наличност на данни

Не е приложимо, тъй като статията описва клиничен случай. Информацията, обсъждана във фонов режим, и всички направени изявления се посочват индивидуално; следователно данните около всякакви обсъждани точки могат да бъдат достъпни директно чрез тези статии.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.