Резюме

Не-IgE, клетъчно-медиираните хранителни алергични разстройства обхващат синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (FPIES), индуциран от хранителни протеини алергичен проктоколит (FPIAP), ентеропатия, предизвикана от хранителни протеини, синдром на Хайнер (белодробна хемосидероза), цьолиакия и краве мляко (CM) индуцирана от протеини желязодефицитна анемия. 1,2 Тъй като целиакията се управлява традиционно от гастроентеролози, а индуцираната от хранителни протеини ентеропатия, синдромът на Хайнер и дефицитът на желязо, индуциран от CM, стават изключително редки през последните четири десетилетия, този преглед се фокусира върху FPIES и FPIAP. Клетъчно-медиираните алергични реакции към CM протеини са често срещани и се смята, че представляват приблизително 40% от CM алергията при кърмачета и малки деца. Прегледът на основните медиирани от клетки клетъчни алергични разстройства, с изключение на целиакия, е представен в Таблица 1 .

маса 1.

Сравнение на FPIES, FPIAP, ентеропатия, индуцирана от хранителни протеини, и анемия с дефицит на желязо поради CM

ентероколит

FPIES = синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини; FPIAP = индуциран от хранителни протеини алергичен проктоколит; CM = краве мляко. # = ако е положителен, може да е рисков фактор за персистиращо заболяване.

FPIES

FPIES се проявява обикновено при кърмачета като обилно повтарящо се повръщане (поява един до три часа след поглъщане) и диария (начало 5-10 часа), които могат да бъдат придружени от летаргия. 3 Дихателните и кожните прояви отсъстват при реакции на FPIES. 4 FPIES се причинява най-често от CM и соя. 5-9 Симптомите могат да започнат през периода на новороденото или до една година. 10,11 По-късното начало обикновено е резултат от забавено въвеждане на CM, соя или твърда храна на кърмачета. 9 В повечето доклади CM и/или соевият FPIES при изключително кърмени бебета е много рядък, което предполага важна защитна роля на кърменето. 12,13 Въпреки това, в кохорта от 30 японски бебета с CM FPIES, 10% развиват симптоми по време на кърмене, което предполага, че фенотипът на FPIES може да се изразява диференцирано в различни етнически групи. Съобщени са 14,15 FPIES за твърди храни като зърнени храни (ориз, овес), меса, риба, яйца и зеленчуци. 3 FPIES за риба или миди обикновено започва при по-големи деца и възрастни. 9,16

Клинични характеристики на FPIES

Проявите на FPIES се модифицират според честотата и дозата на погълнатия хранителен антиген.

Детска хронична FPIES

В най-тежките случаи симптомите започват в първите дни от живота при кърмачета, хранени с формула на базата на CM или соя с периодично повръщане и хронична диария (може да бъде кървава), без специфична времева връзка с приема на храна. 14,17,18 може да последват летаргия, раздуване на корема, загуба на тегло, дехидратация, метаболитна ацидоза, анемия, повишен брой на белите кръвни клетки с еозинофилия и хипоалбуминемия. Интрамурални газове се наблюдават на рентгенография на корема, което подсказва диагнозата некротизиращ ентероколит, оценка на сепсиса и антибиотично лечение. 7,19 Като цяло 75% от бебетата изглеждат остро болни; приблизително 15% са хипотоници и изискват хоспитализация. 5 Преходна метхемоглобинемия се съобщава при 1/3 от малките бебета с тежки реакции и ацидемия; някои се нуждаят от лечение с метиленово синьо и бикарбонат. 20 Метхемоглобинемията може да бъде причинена от повишаване на нитритите в резултат на тежко чревно възпаление и намалена активност на каталазата.

Остри FPIES

Острият FPIES може да бъде причинен от CM, соя и твърда храна при кърмачета и малки деца; при възрастни от морски дарове, особено мекотели. Симптоматичните бебета с хроничен FPIES се подобряват в рамките на 3–10 дни с i.v. течности или с хипоалергенна формула. 18 Повторното въвеждане на храна след период на избягване предизвиква остри симптоми; обикновено, повтарящи се (до 10–20 пъти), снаряд, повръщане започва в рамките на един до три часа след поглъщане. Кърмачетата и децата изглеждат болни, бледи и летаргични. Диарията обикновено започва в рамките на 2–10 часа (средно начало, пет часа) с кръв, лигавици, левкоцити, еозинофили и повишено съдържание на въглехидрати. 18 Диарията е по-често при кърмачета и при тежки реакции; диарията може да липсва при по-леки остри реакции (например по време на предизвикателството с храната) и при по-големи деца. 9 Някои пациенти стават хипотоници и развиват хиповолемичен шок. 16,21,16 Броят на неутрофилите в периферната кръв се повишава при положителни предизвикателства, достигайки връх след шест часа и връщайки се към изходното ниво в рамките на 18–24 часа. 18 В екстремните случаи тежкото раздуване на корема може да предизвика подозрение за илеус и да доведе до проучвателна лапаротомия. 22 Типичните характеристики на хроничните и остри CM и соеви FPIES са представени в таблица 2 .

Таблица 2.

Прояви на хронични и остри FPIES

FPIES = синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини; FPIAP = индуциран от хранителни протеини алергичен проктоколит; * = съобщава се за хроничен FPIES фенотип при малки кърмачета, непрекъснато хранени с мляко или формула на основата на соя. Не е ясно дали хроничните FPIE могат да бъдат причинени от твърди храни при по-големи деца.

Източник: Реф. 56. Препечатано с разрешение от Новак-Венгжин и Константину.

Обидни храни

По-голямата част (∼60%) от пациентите реагират на една храна. 6,9 Най-често срещаните храни са CM и соя; до 40% бебета могат да реагират и на двете храни. FPIES могат да бъдат причинени и от други твърди храни като ориз, овес, ечемик, пиле, пуйка, яйчен белтък, зелен грах и фъстъци. 23–31 Средната възраст при настъпване на твърда храна FPIES обикновено е по-висока от средната възраст на поява на CM и соя FPIES, което вероятно отразява по-голямата възраст от обичайното въвеждане на твърди вещества в диетата. 9 Сред кърмачетата с твърда храна FPIES, 65% преди това са диагностицирани с CM и/или соя FPIES и са хранени с формула на основата на казеин хидролизат или аминокиселина; 35% са кърмени. 19.

FPIES при възрастни

При възрастни мекотелите (миди), ракообразните черупчести и свръхчувствителността на рибите могат да провокират подобен синдром с тежко гадене, коремни спазми, продължително повръщане и диария. 16.

Епидемиология на FPIES

Разпространението на FPIES в Съединените щати не е известно; като цяло, стомашно-чревните имунни реакции към CM протеини, които са медиирани от Т-лимфоцити със или без принос на специфично IgE антитяло, се оценяват на до 40% от свръхчувствителността на CM протеин при кърмачета и малки деца. 32 В голямо неизбрано кохортно проучване, основано на популация в Израел, CM FPIES се отчита при 0,34%, докато IgE-медиираната хранителна алергия се съобщава при 0,5% от бебетата на възраст под 12 месеца. 8

Семейната анамнеза за атопия е положителна при 40% –80% от пациентите; фамилната анамнеза е положителна за хранителна алергия в приблизително 20% от случаите. 19 Приблизително 30% от кърмачетата с FPIES развиват атопични заболявания като екзема (23% -57%), астма или ринит (20%) или лекарствена свръхчувствителност по-късно в живота, подобно на общата популация. До 40% могат да имат доказателства за IgE позитивност към други храни. 6,9 Семейна история на FPIES се отчита при 6%. 9

Диагностика на FPIES

Диагнозата се основава на историята, клиничните характеристики, изключването на други етиологии (таблица 3) и предизвикателството с храната (таблица 4). 4 Забавената диагноза е често срещана и може да се дължи на ниския индекс на подозрение поради липсата на типични кожни и респираторни алергични симптоми. Освен това оризът, овесът и зеленчуците рядко причиняват IgE-медиирана алергия, считат се за хипоалергенни и не се подозират като виновници за тежки алергични реакции. Липсата на окончателни диагностични тестове също допринася за забавената диагноза. За разлика от по-голямата част от пациентите от Съединените щати, Европа, Австралия и Израел, 47% от японските бебета с CM FPIES имат откриваеми серумни CM-специфични IgE. 14 Данните от Япония предполагат, че расата или етническата принадлежност могат да повлияят на фенотипа на FPIES. 15

Таблица 3.

Диференциална диагноза на FPIES

FPIES = синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини; NEC = некротизиращ ентероколит. Източник: Реф. 3. Препечатано с разрешение от Järvinen и Nowak-Węgrzyn.

Таблица 4.

Орално предизвикателство за храна за FPIES

FPIES = синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини; OFC = орално предизвикателство за храна; IAFPE = Международна асоциация за хранителни протеинови ентероколити; * = помислете за осигуряване на венозен достъп преди предизвикателството при пациенти с предишна анамнеза за тежки реакции или такива с очакван затруднен достъп, напр. бебета; ** = по-ниски предизвикателни дози се използват при пациенти с анамнеза за тежки реакции.

Източник: Реф. 56. Препечатано с разрешение от Новак-Венгжин и Константину.

Въз основа на предполагаемата патофизиология, включваща Т-клетки, беше оценен тест за атопичен пластир (APT) за диагностициране на FPIES с противоречиви резултати. Понастоящем APT не се препоръчва за диагностика на FPIES. 6,33,34

Оралното предизвикателство за храна (OFC) е златният стандарт за диагностициране на FPIES. Повечето бебета обаче не се нуждаят от потвърждаваща OFC за първоначалната диагноза, особено ако имат класическа анамнеза за тежки, повтарящи се реакции и станат асимптоматични след елиминиране на предполагаемата храна. Необходими са 1 OFC, за да се определи дали FPIES е разрешен и дали храната може да бъде въведена отново в диетата.

Хипоалбуминемията и наддаването на тегло под 10 g/ден са идентифицирани като независими предиктори на CM FPIES при малки бебета с хронични стомашно-чревни симптоми. 11 Изследването на изпражненията при кърмачета с хронични FPIES и диария е неспецифично и показва окултна кръв, непокътнати полиморфно-ядрени неутрофили, еозинофили, кристали Charcot-Leyden и редуциращи вещества.

Преди установяване на диагностичните критерии, ендоскопията при симптоматични бебета с CM и/или соеви FPIES показва ректална улцерация и кървене с ронлива лигавица. 17 При кърмачета с хронична диария, ректално кървене и/или неуспех да процъфтяват, рентгенографиите показват нива на въздушна течност, неспецифично стесняване и отпечатване на палеца на ректума и сигмоида и удебеляване на циркуларните кръгове в дванадесетопръстника и йеюнума с излишна луминална течност . 35 Когато се извършва лапаротомия при съмнение за илеус, се съобщава за разтягане на цикли на тънките черва и удебеляване на стената на йеюнума дистално спрямо лигамента на Treitz с дифузно субсерозално кървене. 22 Проследяващи проучвания, проведени върху ограничена диета при асимптоматични пациенти, документират разрешаване на рентгенологични аномалии.

OFC в FPIES

OFC могат да се използват за установяване на диагноза на FPIES или за определяне дали FPIES е разрешен. Според един консервативен подход се препоръчват последващи предизвикателства на всеки 18–24 месеца при пациенти без скорошни реакции.

OFC при FPIES трябва да се извършва под наблюдението на лекар. 1 Поставянето на сигурен периферен венозен достъп преди OFC се препоръчва за тези пациенти с минали тежки реакции и е препоръчително при кърмачета и по-възрастни пациенти с очаквано трудно i.v. достъп. В публикуваните проучвания между 45% и 95% от реакциите по време на предизвикателството са лекувани с i.v. течности и/или стероиди. 5,31 Насоки за FPIES-OFC ​​са представени в Таблица 4. 3,5,36 Критериите за OFC позитивност са предложени от Пауъл 18 и модифицирани от Sicherer et al. 5 (Таблица 4).

Управление

Ръководството разчита на избягването на храна, бързото лечение на случайни реакции, изпреварващи насоки относно въвеждането на нови храни и периодични преоценки за толерантност.

Избягване

Принципите на избягване са подобни на IgE-медиираната хранителна алергия. Широко хидролизираната формула на казеин се препоръчва за кърмачета, които не могат да кърмят, тъй като съпътстващи CM и соеви FPIES се срещат в до 40% от случаите. 6,9 При повечето бебета с CM и/или соеви FPIES, симптомите отшумяват в рамките на 3–10 дни след започване на екстензивно хидролизирана казеинова формула. Рядко пациентите се нуждаят от формула на базата на аминокиселини или почивка на червата и временно i.v. течности. 9 Бебетата с многократно хранене FPIES, особено кърмените, са изложени на риск да развият отказ от храна и може да се възползват от терапията за хранене. 37,38

Лечение на остри FPIES реакции

Бързо i.v. хидратацията (20 ml/kg нормален физиологичен болус) е терапия от първа линия за тежките остри реакции като цяло или по време на OFC. I.v. кортикостероидите често се използват за тежки реакции, базирани на предполагаемото Т-клетъчно-медиирано чревно възпаление. Епинефринът трябва да бъде на разположение за потенциални тежки сърдечно-съдови реакции с хипотония и шок. Прилагането на епинефрин обаче не подобрява симптомите на повръщане и летаргия, които обаче бързо се разрешават с енергично i.v. приложение на течности. 16.

Малка поредица от случаи предполага ефективност на i.v. ондансетрон за спиране на повръщане, предизвикано по време на FPIES OFC. 39 Пет деца на възраст над три години с повръщане по време на FPIES OFC са лекувани с ондансетрон, 0,2 mg/kg на доза, заедно с i.v. физиологичен физиологичен разтвор. Три от четирите деца, лекувани с i.v. ондансетронът е имал отслабване на повръщане и летаргия в рамките на 10-15 минути, докато един е изисквал допълнителна доза ондансетрон. Друго дете, лекувано с перорален ондансетрон, се нуждае от допълнително i.v. доза ондансетрон за подобряване на силна коремна болка. Друга малка поредица от случаи при малки италиански деца съобщава за ефективността на интрамускулния ондансетрон за лечение на остър FPIES при малки деца по време на OFC в кабинета на лекаря. 40 Ондансетрон е антагонист на серотонин 5-хидрокситриптамин рецептор, използван за лечение на гадене и повръщане, често след химиотерапия, но също и при вирусен гастроентерит. Ондансетрон намалява централната и периферната вагусна активност. Обикновено ондансетронът се понася добре; специално внимание може да бъде оправдано при деца с основно сърдечно заболяване поради възможността за удължаване на QT интервала.

На пациентите с FPIES трябва да се предоставят планове за спешно лечение, очертаващи клиничните особености и управлението на острите реакции (образецът може да бъде достъпен на уебсайта на Международната асоциация за хранителен протеин ентероколит, http://iaffpe.org/docs/Emergency_Plan.pdf). Леките реакции могат да бъдат овладени с внимателна орална рехидратация у дома. Пациентите с по-тежки реакции се нуждаят от реанимация в спешното отделение или в стационара.

Въвеждане на нови храни

Емпиричните насоки за въвеждане на храни са представени в таблица 5 (вж. Също фиг. 1).

Таблица 5.

Емпирични препоръки за диетично управление на FPIES

Не са провеждани контролирани проучвания за определяне на оптимално време на въвеждане при кърмачета и малки деца с FPIES.

FPIES = синдром на ентероколит, предизвикан от хранителни протеини; OFC = орално предизвикателство за храна; CM = краве мляко.

1 Не се препоръчва диета за елиминиране на майката, освен ако не се получат реакции към храна чрез кърмата.

2 Ако не се понася, трябва да се започне формула на основата на аминокиселина.

3 Включително овес, ориз, пшеница, ечемик или ръж.

4 Може да са необходими орални предизвикателства с храната, за да се въведат нови твърди храни на деца с множество хранителни FPIES.

Източник: Реф. 3. Препечатано с разрешение от Järvinen и Nowak-Węgrzyn.

Емпирично управление на FPIES. Източник: Реф. 56. Препечатано с разрешение от Новак-Венгжин и Константину.

Периодични преоценки за оценка на FPIES

Храните, които са причинили реакции на FPIES в миналото, обикновено трябва да се въвеждат отново под наблюдението на лекар по време на официална OFC.

Няма данни за разделителната способност на FPIES за морски дарове при по-големи деца и възрастни. При тези пациенти трябва да се има предвид периодични преоценки

Тестване на IgE в FPIES

FPIES се класифицира като не-IgE-медиирано разстройство, тъй като при по-голямата част от пациентите системните IgE антитела, специфични за FPIES храната, не се откриват. 1,19,42,43 Проучванията съобщават, че 4–25% от децата с диагноза FPIES първоначално имат или развиват специфичен за храната IgE. 6,8,9 Деца с CM FPIES, които развиват системен CM-специфичен IgE, изглежда имат забавено разрешаване на FPIES. 5,9,32 Повечето от децата със специфични за храната IgE антитела запазват фенотипа FPIES. Въпреки това, подмножество може да премине към незабавна медиирана от IgE хранителна алергия. В едно проучване 35% от децата с CM-индуциран FPIES, които са развили CM-специфични IgE антитела, са имали непосредствени алергични прояви на CM алергия. 9 Въпреки че това наблюдение трябва да бъде валидирано в проспективни проучвания, препоръчваме да се направи оценка на алергията за специфичен за храната IgE, преди да се направи OFC на FPIES храната и, ако е положително, да се промени процедурата за предизвикване, за да се прилагат постепенно нарастващи дози от храната, според стандарт за предизвикателства при IgE-медиирана хранителна алергия. 1,44 APT за храна не се препоръчва рутинно за последваща оценка при FPIES. 6,33,34

Природознание

Като цяло FPIES е самоограничаващо се състояние, което преминава с възрастта и няма дълготрайни последствия. 2 Данните за разделителната способност на FPIES варират значително в зависимост от изследваната храна и популацията. 45 В израелската кохорта, базирана на населението, 90% от CM FPIES са разрешени на възраст от три години. 8 В малко проспективно проучване от Корея, сред 23 бебета с CM или соеви FPIES, CM FPIES е разрешен при всички деца на възраст до две години; соев FPIES разрешен на възраст 14 месеца. 10 В ретроспективно проучване на САЩ са установени като цяло значително по-ниски нива на разрешаване на FPIES, 35% на възраст две години, 70% на възраст три години и 85% на възраст пет години. 6 В проучване на САЩ със смесен дизайн общата средна възраст при разрешаване на CM FPIES е 13 години, докато средната възраст за пациенти с неоткриваем CM-IgE е пет години. 9 Тези разлики могат да отразяват различия в дизайна на проучването и/или пристрастие към подбора към по-тежък и персистиращ фенотип сред децата, оценени в центровете за алергии за препоръки, в сравнение с идентифицираните от общата популация. Възрастта на разрешаване на твърдите FPIES е по-стара, приблизително 50% от децата надрастват ориз или овесени FPIES на възраст от четири до пет години. 6,9,45 Няма данни за разрешаване на FPIES към морски дарове при по-големи деца и възрастни.

FPIES рядко се развива до храни при първоначално хранене след навършване на едногодишна възраст, въпреки че се наблюдава поява на FPIES към риби и черупчести при по-големи деца и възрастни. Например, не се съобщава за пшенична алергия при кърмачета с индуцирани от овес или ориз FPIES, но въвеждането на пшеница е значително забавено, вероятно избягвайки „прозореца на физиологична чувствителност“ за развитие на FPIES. 2,5 Пациентите, които първоначално представят или развиват специфични за храната IgE антитела след диагнозата FPIES, изглежда имат по-продължителен ход. 5,13 Разумно е да се включат тестове за убождаща кожа и/или измерване на серумно специфично за храната ниво на IgE в първоначалните, както и последващи оценки, за да се идентифицират пациентите в риск от персистиращи FPIES.

Патофизиология на FPIES

Механизмите, залегнали в основата на FPIES, остават слабо характеризирани и са обобщени в каре 1. 2,39,46