1 Медицински факултет Болница Ramathibodi, Университет Mahidol, Банкок, Тайланд

симптоми

2 Катедра по педиатрия, Медицински факултет, болница Ramathibodi, Университет Mahidol, Банкок, Тайланд

3 Катедра по педиатрия, болница Bhuddasothorn, Chachoengsao, Тайланд

4 Катедра по медицински сестри, Медицински факултет, болница Ramathibodi, университет Mahidol, Банкок, Тайланд

* Автор-кореспондент: Nongnuch Sirachainan
Катедра по педиатрия, Медицински факултет, болница Ramathibodi
Университет Махидол, Банкок, Тайланд
Тел: +66 2 201 1749
Факс: +66 2 201 1748
Електронна поща: [имейл защитен]

Цитат: Khongphithakskul P, Sasanakul W, et al. Симптоми на повтарящо се кървене при бебе с хетерозиготна мутация на гена на гама глутамил карбоксилаза. J Редки Dis Diagn Ther. 2015 г., 1: 3. doi: 10.21767/2380-7245.100019

Резюме

Заден план: Вроденият комбиниран дефицит на витамин К-зависимите фактори на кръвосъсирването (VKCFD) е рядко нарушение на кървенето. Докладвани са мутации на γ-глутамил карбоксилаза (GGCX), наречена VKCFD1, и витамин К епоксид редуктаза (VKOR), наречена VKCFD2.

Методи: Нивата на протромбин, индуциран от отсъствие на витамин К II (PIVKA II), при пациенти от женско бебе и нейните родители са измервани чрез ензимен имуноанализ (Diagnostica Stago). Генетиката на гените VKORC и GGCX на всички екзони беше идентифицирана с помощта на техника на полимеразна верижна реакция (PCR) и предадена за секвениране.

Констатации: На женско кърмаче е било представено повтарящо се кървене. Нейната коагулограма разкрива продължителни APTT и PT. Повишената PIVKAII предполага дефект в пътя на витамин К. Генетичните изследвания демонстрират хетерозиготна мутация в гена GGCX в екзон 7, c.7973 C> G при пациента. Лечението включва прием на витамин К и повишена храна с високо съдържание на витамин К.

Заключения: Хетерозиготната мутация на гена GGCX може да причини повтарящи се симптоми на кървене и изисква лечение с витамин К, докато пациентът получи адекватни количества, а именно повече от нивото на поддържане, на витамин К от приема на храна.

Ключови думи

Нарушения на кървенето; GGCX ген; Кърмаче

Съкращения

APCD: Придобити дефицит на протромбинов комплекс; APTT: Активирано частично тромбопластиново време; Gla: гама-карбоксиглутаминова киселина; GGCX: y-глутамил карбоксилаза; Glu: Глутаминова киселина; PCR: Полимеразна верижна реакция; IVKDI: Идиопатичен дефицит на витамин К в детска възраст; PIVKA: Протеини, индуцирани от отсъствие на витамин К; PT: Частично тромбопластиново време; VKCFD: Фактори на коагулация, зависими от витамин К; VKOR: Витамин К епоксид редуктаза

Въведение

Вроденият комбиниран дефицит на витамин К-зависимите фактори на кръвосъсирването (VKCFD) е рядко автозомно-рецесивно нарушение на кървенето. Клиничните прояви варират от липса на кървене до вътречерепен кръвоизлив [1]. VKCFD може да се диагностицира след изключване на придобити причини като дефицит на витамин К, чернодробно заболяване, чревна малабсорбция или поглъщане на варфарин или родентицид [2]. Етиологиите на VKCFD са мутациите на γ-глутамил карбоксилаза (GGCX), наречена VKCFD1, и комплексът на витамин К епоксид редуктаза (VKOR), наречен VKCFD2.

GGCX е ензим, зависим от витамин К, който превръща свързаната с пептид глутаминова киселина (Glu) в гама-карбоксиглутаминова киселина (Gla), процес, който изисква карбондиоксид, кислород и хидрохинин на витамин К (KH2) [3]. Протеините, съдържащи Glu, са фактори II, VII, IX, X, протеин С, протеин S, протеин Z, матричен протеин Gla, остеокалцин и периостин [1]. Функцията на витамин К епоксидаза е превръщането на витамин К хидрохинин (KH2) във витамин К епоксид (KO).

Решаващо разследване за нарушение на кръвосъсирването, зависещо от витамин К, са протеините, индуцирани от отсъствието на витамин К (PIVKA-II), който е неактивна под-γ-карбоксилирана форма на витамин К-зависим фактор на съсирване. Нивото PIVKAII може да се използва за диагностициране на субклиничен дефицит на витамин К. PIVKAII се увеличава с намаляването на процеса на карбоксилиране [4].

Генът GGCX се намира в хромозома 2 и има 15 екзона. Протеинът съдържа 758 аминокиселини. Напоследък има съобщения за мутации в гена GGCX, повечето от които са съставни хетерозиготни мутации [1,2]. Тук докладваме за новородено с повтарящи се епистаксис и екхимоза и е установено, че има хетерозиготна мутация в гена GGCX.

Методи

След информирано съгласие, проби от кръв се събират в епруветка с натриев цитрат и EDTA. Кръвта в натриев цитрат се върти при 3000 rpm за 10 минути, за да се събере плазма за PIVKA II. Нивата на PIVKA II, използвайки ензимен имуноанализ (Diagnostica Stago), са измерени при пациента по време на симптоми на кървене и при родители. ДНК от EDTA епруветка се изолира чрез метод на екстракция с осоляване. Полимеразна верижна реакция (PCR) на всички 15 екзона на GGCX и 3 екзона на гена VKORC1 се усилва чрез използване на праймери и условия съгласно Oldenburge et al и Li T et al [5,6]. PCR включва също флангови интронни последователности и промоторни области. След това се извърши двупосочното секвениране (ABI 370, Applied Biosystem, Foster City CA). Полиморфизмът на дължината на рестрикционния фрагмент (RFLP), използващ ензим DpnII, е проектиран да идентифицира c.7973C> G при 56 нормални субекта, за да потвърди мутацията. Мутиралият алел показва 233 базови двойки, докато 133 и 100 базови двойки са открити в дивия тип.

Доклад за случая

1.2-годишно момиче от Тайланд беше насочено към нашата болница за диагностика и лечение на проблем с кървенето. Нейната история на кървене започва на възраст от 7 месеца, с епистаксис и множествена екхимоза. Първоначалният скрининг в местна болница разкри активирано частично тромбопластиново време (APTT) от 231 секунди (N 22- 33) и частично тромбопластиново време (PT) от 160 секунди (N 10,0-13,5). Тестът за чернодробната й функция беше нормален. Тя нямаше основни заболявания или алергии, нямаше хирургическа анамнеза и нямаше признаци на малтретиране. Освен това не е имало фамилна анамнеза за нарушения на кървенето, с изключение на братовчед на майка й, който е имал анамнеза за кървене на 40-годишна възраст. Пациентът е имал нормален срок на работа по пътя към болницата, е получавал интравенозно витамин К след раждането и имал нормална постнатална история. Тя е кърмена и яде 2 дневни хранения с твърда храна, съдържаща ориз, пиле, риба и зелени зеленчуци. Приблизителният й прием на витамин К от твърда храна е 45 mcg/ден (4,5 mcg/kg/ден, поддръжка 1-5 mcg/kg). Освен това майка й поддържа балансирана диета, включваща плодове и зеленчуци, с очакван прием на витамин К от 275 мкг/ден (поддръжка 90 мкг/ден).

Според симптомите на кървене и продължителното APTT и PT се подозира, че има дефицит на идиопатичен витамин К в ранна детска възраст (IVKDI) или придобит дефицит на протромбинов комплекс (APCD). В резултат се прилагат 2 mg интравенозно витамин К. Коагулограмата на пациента стана нормална и симптомите на кървене изчезнаха. Два месеца по-късно се наблюдава рецидив на множествена екхимоза и епистаксис, който е обърнат с 5 mg интравенозен витамин К. В крайна сметка тя е насочена за по-нататъшно изследване и управление. Физикалният преглед разкрива епистаксис и екхимоза по тялото и крайниците. Не е установена хепатоспленомегалия или лимфаденопатия. Разследванията в болница Ramathibodi установиха, че APTT и PT на пациента са удължени, но тези на родителите са нормални (маса 1). Пълната кръвна картина и тестовете за чернодробни ензими бяха нормални. Нивата на PIVKA II са били повишени при пациента, леко повишени при майката и нормални при бащата. Генетичните проучвания на VKORC и GGCX демонстрират хетерозиготна мутация в гена на у-глутамил карбоксилаза в екзон 7, c.7973 C> G при пациент и при майката. Бащата е бил нормален за GGCX и VKOR генна мутация (маса 1 и Фигура 1).

Фигура 1 Последователността на гена на γ-глутамил карбоксилаза (GGCX) показва хетерозиготна мисенс мутация при нуклеотид c. 7973 C> G на пациент и майка, в сравнение с див тип.

Търпелива баща майка
Симптом Повтаряща се епистаксис, екхимоза Нито един Нито един
Коагулограма *
• APTT (N 22-28 сек)
• PT (N 10-14 сек)
• INR
• TT (N 9-12 сек)		 231
160
15,99
11.3		 29
10.7
0.9		 22.8
10.8
0.91
PIVKA II (N G ** (стр. S277C) Нормално Хетерозиготен c.7973C> G **
(стр. S277C)

маса 1 Симптоми и лабораторни резултати на пациент и родители по време на представянето.

Поради анамнеза за повтарящо се кървене при пациента, тя е била лекувана с редовен интрамускулен витамин К от 5 mg седмично до 2-годишна възраст. Проследяващата коагулограма преди витамин К да стане нормална. В същото време пациентът беше насърчаван да консумира повече храна, съдържаща високо съдържание на витамин К, а след това витамин К се намаляваше на всеки 2 седмици до 3-годишна възраст, когато беше изтеглен без последствия. Приблизителният прием на витамин К е 128 mcg/ден (8,5 mcg/kg). Шест месеца след отнемането на витамин К APTT и PT бяха нормални.

Дискусия

Този пациент се представи с епистаксис и екхимоза на възраст от 7 месеца. Лабораторните находки показват продължителни APTT и PT и високо ниво на PIVKAII. Поради възрастта на пациента при представяне и лабораторните резултати се подозира IVKDI или APCD, въпреки че пациентът е получил витамин К при раждането, тъй като честотата на APCD, докладвана от Тайландското национално проучване, е била 4,2-7,8 ​​на 100 000 раждания [7]; по-висока от тази на VKCFD [8]. Повтарянето на симптомите след приложение на витамин К е необичайно за IVKDI или APCD [9]. Освен това незрелостта на черния дроб е малко вероятно, тъй като зависимите от витамин К фактори достигат нивата, затворени до нива за възрастни на 6 месеца [10]. Следователно се подозира мутация или в GGCX, или в гена VKORC. При този пациент е извършено генетично изследване на двата гена. Хетерозиготът на гена GGCX беше идентифициран като миссенс мутация в екзон 7, c.7973 C> G, което доведе до промяна в аминокиселината от серин в цистеин на 277 позиция. За да се потвърди, че p.S277C е мутация, ДНК на 56 здрави контроли, на възраст 8,9 ± 0,7 години и със съотношение между жени и мъже 1: 1, е извършена по RFLP техника и не c.7973 C> G е открити. В допълнение, тази мутация не е идентифицирана в базата данни за секвениране на екзоми при 156 тайландски популации.

Ограничението на изследването е, че методът не може да открие голямата мутация или дублиране. Доколкото ни е известно обаче, голяма мутация и дублиране никога не са докладвани. Освен това, ако пациентът има съставен хетерозигот, симптомите на кървене ще бъдат по-тежки от това, което е отбелязано при този изследван пациент. Нормалното ниво на PIVKAII при баща в сравнение с майката може да предполага възможността за див тип при баща.

Заключение

Въпреки че повечето съобщения за VKCFD са за съставени хетерозиготни мутации в гена GGCX, хетерозиготната мутация може да причини симптоми на кървене и да изисква лечение с витамин К, докато пациентите получат адекватни количества, а именно повече от нивото на поддържане, на витамин К от приема на храна.

Признание

Авторите биха искали да благодарят на целия фелдшер, участващ в грижите за пациентите, и на Медицинския геномен център, болница Ramathibodi, Университета Mahidol, за предоставяне на генетичните данни от секвениране на екзоми при нормални тайландци.

Д-р Nongnuch Sirachainan е носител на наградата за развитие на кариерата от Медицинския факултет Болница Ramathibodi, Университет Mahidol.

Разкриване

Авторите заявяват, че нямат интереси, които биха могли да се възприемат като публикуване на конфликт на пристрастия.