Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

реконвалесцентна

UMR 1098 НАДЯСНО, Inserm, EFS, Университет на Франш Конте, Безансон, Франция

Кореспонденция: Пиер Тибергиен, Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

IHU Méditerranée Infection, Unité des Virus Émergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Марсилия, Франция

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

UMR 1098 НАДЯСНО, Inserm, EFS, Университет на Франш Конте, Безансон, Франция

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

IHU Méditerranée Infection, Unité des Virus Émergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Марсилия, Франция

Sorbonne Université Inserm IPLESP Hôpital St Antoine AP ‐ HP, Париж, Франция

REACTING Inserm, Париж, Франция

AP-HP Hôpital Bichat, Париж, Франция

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

UMR 1098 НАДЯСНО, Inserm, EFS, Университет на Франш Конте, Безансон, Франция

Кореспонденция: Пиер Тибергиен, Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

IHU Méditerranée Infection, Unité des Virus Émergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Марсилия, Франция

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

UMR 1098 НАДЯСНО, Inserm, EFS, Университет на Франш Конте, Безансон, Франция

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Франция

IHU Méditerranée Infection, Unité des Virus Émergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Марсилия, Франция

Sorbonne Université Inserm IPLESP Hôpital St Antoine AP ‐ HP, Париж, Франция

REACTING Inserm, Париж, Франция

AP-HP Hôpital Bichat, Париж, Франция

Резюме

Плазмата, предоставена от пациенти с възстановяване на COVID-19, може да осигури терапевтично облекчение, тъй като броят на случаите на COVID-19 рязко ескалира в световен мащаб. Предходни открития при различни вирусни респираторни заболявания, включително свързана с SARS-CoV пневмония, предполагат, че реконвалесцентната плазма може да намали смъртността, въпреки че все още липсват официални доказателства за ефикасност. Чрез намаляване на разпространението на вируса в началото, такъв подход може да намали последващата имунопатология. Идентифицирането, събирането, квалифицирането и подготовката на плазма от пациенти с възстановяване с адекватни SATS-CoV-2-неутрализиращи Ab титри в условия на остра криза може да бъде предизвикателство, макар и в границите на повечето кръвни заведения. Внимателната клинична оценка трябва да позволи бързо да се установи дали такава пасивна имунотерапия, прилагана в ранните фази на заболяването при пациенти с висок риск от вредно развитие, може да намали честотата на влошаване на състоянието на пациента и по този начин смъртността от COVID-19.

Болест на COVID-19

Вирусната пневмония на коронавирусната болест 2019 (COVID-19) сега е световна пандемия, причинена от тежкия остър респираторен вирус коронавирус 2 (SARS-CoV-2) [1. Броят на случаите и свързаната с тях смъртност се е увеличил драстично от първите случаи в Ухан, Китай, през декември 2019 г. [2. Към 7 април 2020 г. този вирус е засегнал поне 1 413 415 души по света и е причинил над 81 103 смъртни случая [3. Във Франция към същата дата са докладвани 111 045 случая с 10 328 смъртни случая. Глобалният брой на случаите и свързаните с тях смъртни случаи нараства непрекъснато, с изключение на Китай, който показва изравняваща се крива на честотата от средата на февруари [3 .

Към днешна дата не е доказано ефективно лечение за COVID-19 [4. Понастоящем лечението е основно поддържащо, по-специално с механична вентилация за критично болни пациенти (6,1% в поредица от 1099 случая в Китай [2). Новите терапевтични подходи са в остра нужда. В този контекст трябва да се изследва терапевтичният потенциал, свързан с реконвалесцентната плазма [5, 6 .

Реконвалесцентна плазма за лечение на вирусни заболявания

Реконвалесцентното плазмено лечение, което е пасивно приложение на поликлонални антитела (Ab) за осигуряване на незабавен имунитет, се използва за подобряване на степента на преживяемост на пациенти с тежки остри респираторни синдроми на вирусна етиология [7. Всъщност редица проучвания, за съжаление всички неадекватно контролирани за пристрастия, отчитат положителни резултати, включително намалена смъртност при така наречените испански грипни инфекции (H1N1) през 1915–1917 г. [8, по-новите грипни инфекции (H1N1) през 2009/2010 г. [9 и, което е по-важно тук, инфекции с ТОРС-CoV през 2003 г. [10. Систематичен преглед и изследователски метаанализ, извършен през 2014 г., идентифицира 32 проучвания на коронавирусна инфекция с ТОРС и тежък грип [7. В тези проучвания са участвали 699 лекувани пациенти и 568 нелекувани „контроли“ (и 60 пациенти с неизвестен статус). Прегледът разкри доказателства за постоянно намаляване на смъртността при плазмена терапия. Освен това, проучвателна post hoc метаанализът показва значително намаляване на обединените шансове за смъртност след лечение, в сравнение с плацебо или без терапия (съотношение на шансовете, 0-25; 95% ДИ: 0 · 14–0 · 45; с ограничена хетерогенност: Аз 2 = 0%) [7 .

Може да се обмисли и възстановителна плазма за профилактика, а не за лечение на вирусни респираторни заболявания [6. Такава плазма може също да бъде обединена и фракционирана в хиперимунен IgG и е използвана с успех за лечение на тежка инфекция с грип А (H1N1) [7, 11. Въпреки че представляват очевиден интерес, тези подходи за COVID-19 не попадат в обхвата на този преглед, тъй като първият не е насочен към лечението, а вторият изисква сложни производствени стъпки и следователно не работи веднага.

Реконвалесцентна плазма за лечение на пациенти, заразени с ТОРС-CoV

В допълнение към това, че и двата са високо патогенен коронавирус с белодробен тропизъм, наскоро беше установено, че SARS-CoV-2 и SARS-CoV се свързват с един и същ входен рецептор (ACE2) с подобен афинитет [12. Освен това, SARS-CoV поликлоналният Ab инхибира SARS-CoV-2 шип гликопротеин (S), медииран от клетките. За да се намали рискът от объркване с SARS-CoV-2, SARS-CoV ще бъде посочен като SARS-CoV (1) в целия ръкопис.

Доказано е, че реконвалесцентната плазма на SARS-CoV (1) съдържа неутрализиращ Ab срещу засегнатия вирус [13. Съвсем скорошни данни при пациенти с ранно възстановяване на COVID-19 показват неутрализиране на Ab и в плазмата [14. Освен това неутрализиращият Ab, причинен от първична инфекция на SARS-CoV (1), може да предпази мишките от повторна инфекция [15. Съвсем наскоро бяха съобщени подобни открития при маймуни по отношение на ТОРС-CoV-2 [16. Важно е, че пасивният интраперитонеален трансфер на такъв SARS-CoV (1) Ab към наивни мишки може да предотврати репликацията на SARS-CoV (1) в дихателните пътища [15 .

Реконвалесцентни нежелани събития в плазмата

Нито едно от изследванията, анализирани в систематичния преглед от 2015 г., не съобщава за сериозни нежелани събития, въпреки че докладването на такива събития със сигурност не е изчерпателно. В проучване за възстановяване на плазмата за болест Ебола, за което допринесохме през 2015 г., не са докладвани сериозни нежелани събития при 99 пациенти (незначителни нежелани събития са наблюдавани при 8% от пациентите, най-вече повишаване на температурата (5%) и/или сърбеж или кожа обрив (4%)) [20. За отбелязване е, че са съобщени два случая на възможна свързана с трансфузия остра белодробна травма (TRALI) след реконвалесцентна плазма при пациент с болест на Ебола [21 и пациент с MERS-CoV [22. И в двата случая е установено, че трансфузираната плазма не съдържа анти-HLA или анти-HNA Ab. Последните проучвания при пациенти с COVID-19, споменати по-рано, не съобщават за значими нежелани събития [18, 19

Аб-медиирана имунопатология при заболявания на CoV

Въпреки че тези последни наблюдения на TRALI изглеждат изолирани, въпросът за потенциалната токсичност, свързан с реконвалесцентната плазма, трябва да бъде разгледан внимателно. Пациентите, заразени с SARS-CoV-2, както и пациентите с SARS-CoV (1) и MERS-CoV, показват остра белодробна травма (ALI), която може да еволюира в синдром на остри респираторни заболявания (ARDS) и смърт. Такъв ALI се задвижва от остро възпаление чрез механизми, които остават неуловими.

Експериментални проучвания, както и наблюдения при хора предполагат, че поне първоначално в хода на заболяването, свързано с SARS-CoV (1), имунният отговор, по-специално медииран от Ab, може да влоши ALI чрез изкривяване на реакциите за разрешаване на възпалението [23. Подобно Ab-зависимо подобрение (ADE) се подозира при голямо разнообразие от заболявания [24. Въпреки това, с забележителното изключение на ваксинации срещу вторична денга, както и ваксинации срещу денга и респираторен синцитиален вирус (RSV), в повечето случаи бяха направени наблюдения инвитро или при животински модели и досега са докладвани ограничени доказателства от епидемиологични серии или патофизиологични проучвания при хора. Предполага се, че хетеротопният и/или не (т.е. недостатъчно) -неутрализиращият Ab може да допринесе. Потенциалната роля на такъв Ab при пациенти в напреднала възраст, изложени преди това на различни коронавируси, е неизвестна, но може да допринесе за тежестта на COVID-19 в тази популация.

Експериментални данни за MERS-CoV при зайци предполагат, че неспособността да се развие неутрализиращ Ab (или намаляващи титри на разстояние от инфекция) може да бъде рисков фактор за тежко белодробно заболяване при повторно излагане на MERS-CoV [25. От механистична гледна точка, не неутрализиращият Ab може да благоприятства по-ефективното поемане на вируса в прицелната клетка в Fc-гама или медиирано от комплемента свързване, водещо до засилена репликация и патогенност [26. Освен това и както се съобщава при инактивирана RSV ваксинация, Th2-тип имунопатологичен отговор при повторно предизвикване е описан в модел на мишка след ваксинация с инактивирана ваксина срещу SARS-CoV (1) [27 .

Ранни срещу късни Ab реакции при CoV заболявания

Взети заедно, тези констатации предполагат, че отсъствието на докладвани сериозни неблагоприятни ефекти, свързани с реконвалесцентната плазма, може да бъде, поне отчасти, във връзка с различно качество на Ab при пациенти с реконвалесценция спрямо по-рано по време на острата фаза на заболяването. Подходящата оценка на отговора на Ab при пациенти с възстановяване е от съществено значение. Наличието на анти-ТОРС-Cov-2-неутрализиращ Ab титър на адекватно ниво в събраната плазма ще бъде важна предпоставка. Освен това може да се предположи, че ранното приложение на реконвалесцентна плазма, съдържаща поликлонален неутрализиращ Abs, може да инхибира навлизането и репликацията на вируса (както наскоро беше предложено in vitro [12) и следователно да притъпи ранен провъзпалителен патогенен ендогенен Ab отговор. Във всички случаи ще е необходимо внимателно наблюдение на лекувани пациенти с реконвалесцентна плазма, за да се провери за нежелани странични ефекти, по-специално доказателства за възпаление на възпалението.

Колекция на плазма при пациенти с реконвалесция на COVID-19

Донорите на реконвалесценти могат да бъдат идентифицирани по различни начини, включително национални кохорти, специфични за болестта, когато такива съществуват, болници, които се грижат за такъв пациент, практикуващи, лекуващи амбулаторни пациенти или специфични социални съобщения. При реконвалесцентни клинично диагностицирани пациенти с SARS-CoV (1), 81,2% (311 от 383 пациенти) са тествани положително за серумен SARS-CoV (1) IgG [33. Погрешно диагностицирано заболяване сред серонегативните пациенти не е изключено в това проучване. Установено е, че SARS-CoV (1) IgG и неутрализиращият Ab достигат своя връх на 4 месеца и след това започват да намаляват, достигайки неоткриваеми нива при 25 · 6% (IgG) и 16 · 1% (неутрализиращи Ab) от 56 пациенти на 36 месеца от последващи действия [34. Друго проучване при 19 възстановени пациенти с SARS-CoV (1) показва серумна неутрализираща активност от 96% (SD: ≈3%) за 3 месеца, след което намалява до 70% (SD: ≈20%) след 12 месеца и 48% (SD: ≈25%) на 36 месеца, когато точка 17 от 19 проявява постоянна неутрализираща активност. Контролните донори на кръв са имали неутрализираща активност от 1,7% (SD: 0,6%) [35. И накрая, средно геометричен неутрализиращ титър от 1/60 (от 1/12 до 1/512) беше измерен в 87 SARS-CoV (1) реконвалесцентни серума, събрани между d35 и d180 след началото на заболяването [13, без значителни вариации между d35 и d180.

Освен това е установено, че титрите при пациенти с реконвалесценция корелират с първоначалното вирусно натоварване и са независимо свързани с тежестта на вирусното заболяване както при H1N1, така и при пациенти с MERS-CoV [36, 37. Трайна сероконверсия в кохорта от 42 пациенти, заразени с MERS-CoV, е установена при 0 от 3 безсимптомни пациенти и 3 от 5 симптоматични пациенти без пневмония, 15 от 16 с пневмония без дихателна недостатъчност и 9 от 9 с пневмония, прогресирала до дихателна недостатъчност [ 37. В съвсем наскоро докладвана поредица от 176 пациенти с COVID-19, по-високият титър на Ab (чрез ензимно свързан имуносорбентен анализ), оценен до 22 до 39 ден след началото, е независимо свързан с по-лоша клинична класификация [38. Напротив, по-малка поредица от 9 пациенти, отново в ранни проби, всички показаха неутрализиращи антитела, чиито нива на титър не предполагаха никаква корелация с клиничните курсове [14. Независимо от това, фокусирането на усилията за наемане на работа на пациенти с възстановяване на COVID-19, които са имали значителни клинични симптоми, може да е от значение.

Пациентите в реконвалесцент, които отговарят на условията за плазмено дарение, трябва да бъдат поканени да се подложат на плазмена афереза, в очакване на обща допустимост, като например (във Франция) възраст между 18 и 65 години и тегло не по-малко от 50 kg. Препоръчваме плазмено събиране не по-рано от 14 до 28 дни след разрешаване на симптомите. В повечето страни критериите за допустимост изискват такова забавяне между спирането на болестта COVID-19 и даряването на кръв, за да се гарантира липсата на инфекциозност. Освен това, както беше споменато по-рано, такова разстояние може да благоприятства Ab с повишен афинитет и следователно да се надяваме на оптимизирана реконвалесцентна плазма.

Реконвалесцентните донори трябва да се подложат на стандартна оценка на донорството, за да се гарантира спазването на действащите разпоредби относно донорството на плазма в съответната юрисдикция (във Франция: [39], включително стандартна микробиологична оценка, както и откриване на анти-HLA Ab при жени с деца. Освен това и, което е важно, трябва да се провери подходящ титър за активност на анти-SARS-Cov-2-неутрализиращ Ab. Въз основа на предходни проучвания на SARS-CoV (1) [13, ние предлагаме титър> = 1/40, както е оценено чрез тестове за неутрализиране на вируса, базирани на цитопатичен ефект (описани в [40). Ако се установи, че е неадекватна, събраната плазма може да бъде ориентирана към стандартна трансфузионна употреба.

Предишният опит с донори на реконвалесцентни H1N1 подчертава редица практически ограничения в програмите за събиране на реконвалесцентна плазма, които трябва да се имат предвид при планирането на широкомащабно събиране [41. Степента на отговор на телефон и други начини за набиране може да е ниска. Освен това, допълнителни пречки могат да попречат на успешното даряване на афереза, сред които недостатъчно неутрализиращи титри Ab, неспазване на критериите за допустимост на кръводаряване, неуспешни лабораторни изследвания, недостатъчно неутрализиране на титри Ab и невъзможност да се назначи афереза. За тези, които не желаят да се подлагат на плазмена афереза ​​или в среда с ограничен достъп до плазмена афереза, може да се обмисли даряване на цяла кръв, но с недостатъци като ниския събран обем на плазмата и невъзможността да се повторят даренията за кратко време интервали.

Процедурата за афереза ​​трябва да се извършва по стандартни процедури. По-специално, обемът на събраната плазма може да бъде адаптиран към пола, ръста и теглото. Средно около 600 ml плазма може да бъде подложено на лечение за намаляване на патогена. Установено е, че най-малко три технологии за намаляване на патогените адекватно инактивират в кръвните продукти MERS-CoV [42, 43 или SARS-CoV (1) [44. Макар официално да не е тестван към момента, може разумно да се предположи, че се приближава до ефикасност по отношение на ТОРС-CoV-2 в плазмата. След по-ранен доклад, съобщаващ за леко намаляване на IgG на вируса на Ебола и неутрализираща активност в реконвалесцентна плазма след намаляване на патогена на Intercept ™ [45, наскоро публикувано по-голямо проучване установи, че лечението с Intercept ™ не намалява значително титрите на IgG на вируса на Ебола или неутрализиращата активност [46 .

Наличието на инфекциозна виремия при пациенти с възстановяване не се очаква, въпреки неотдавнашен доклад за положителен RT-PCR рецидив при повтарящи се тампони на гърлото при четири асимптоматични пациенти 5–13 дни след изписването от болницата [47. В допълнение към изолираното наблюдение към настоящия момент, трябва да се установи дали вирусната РНК, открита чрез PCR в такава обстановка, е свързана с инфекциозен вирус. Освен това, съвременните познания относно кинетиката на виремия не са в полза на виремия, възникваща при реконвалесцентни, т.е. пост-асимптоматични пациенти. И накрая, предишни проучвания с реконвалесцентна плазма с коронавирус или грипна инфекция не съобщават за нежелани събития, предполагащи забележима „повторна инфекция“ при пациенти, остро заразени по време на трансфузия. За да проверим тези констатации, препоръчваме да се провери липсата на SARS-CoV-2 РНК в събраната плазма преди инфузия, може би само в началото.

Както бе споменато по-рано, кандидатът за възстановяване на дозата за плазмен донор трябва да бъде подложен на скрининг за допустимост, както всеки друг донор, включително критерии за допустимост, отнасящи се до предшестващо заболяване COVID-19. Следователно такива донори ще имат право на стандартно кръводаряване. Това съображение може да доведе до поставяне под съмнение на допълнителни мерки за безопасност, като например проверка на липсата на вирусна РНК и/или намаляване на патогена, ако не се извършва обикновено върху кръвни продукти в дадената юрисдикция. Във Франция плазмата за трансфузия понастоящем се подлага на редукция на патогени или карантина в продължение на поне 2 месеца до подновена микробиологична оценка по време на последващо плазмено даряване.

След като бъде лекувана и квалифицирана, плазмата трябва да бъде криоконсервирана (в 200-250 ml единици) и предоставена за клинична употреба. Настоящата наредба във Франция разрешава даряване на плазма до всеки 2 седмици; по-кратки интервали са разрешени другаде. Предлагаме дарителите, които се съгласяват, да бъдат подложени на три дарения с интервал от две седмици между всяко дарение. В случай на остър недостиг на реконвалесцентна плазма, свързан с насърчаване на първоначалните клинични резултати, могат да бъдат обмислени изключения за някои от критериите за допустимост за дарение на плазма и да бъдат поискани от компетентния орган. Във Франция такива критерии могат да включват възраст =

Оценка на безопасността и ефикасността на реконвалесцентната плазма COVID-19

Адекватната оценка на безопасността и ефикасността на такъв подход е от съществено значение. Както бе споменато по-рано, всички предишни проучвания, включващи реконвалесцентна плазма за лечение на вирусни заболявания с белодробен тропизъм, са зле контролирани [7. Рандомизираното проучване, оценяващо предварително безопасността и ефикасността, би било най-надеждният от научна гледна точка подход и следователно е предпочитаният вариант. Създаването на такива опити в преходни условия за остри инфекциозни епидемии е доста голямо предизвикателство [48. Проучването за случай на контрол би било по-малко задоволително, но все пак може да бъде разумен вариант, ако контролът е тясно сравним с случаите за всички известни и неизвестни фактори, влияещи върху крайната точка на изследването. В това отношение пациентите с адекватен контрол могат да бъдат допустими пациенти, но за които не е налична ABO-съвместима плазма. Въпреки това може да са необходими корекции, за да се вземат предвид потенциалните центрове, дата, групи АВО на получател/донор [49 и свързани с съгласието/несъгласието ефекти.

Заключение

COVID ‐ 19 изисква спешно разработване на успешни лечебни методи за лечение. Реконвалесцентната плазма може да е една от тях. Предоставянето на такава плазма и стриктната клинична оценка на такъв подход е приоритет в редица юрисдикции. В Европа координираните и допълващи подходи, включващи голям брой кръвни заведения и клинични екипи, се популяризират активно от Европейския кръвен алианс [50 .