Детска урология

Тази статия е част от изследователската тема

Роботизирана асистирана лапароскопска хирургия (RALS) в детската урология Вижте всички 15 статии

Редактиран от
Мигел А. Кастелан

Университет в Маями, САЩ

Прегледан от
Баран Токар

Университет Ескишехир Османгази, Турция

Мари-Клер Фаруджа

Челси и Уестминстърската болница NHS Foundation Trust, Великобритания

Принадлежностите на редактора и рецензенти са най-новите, предоставени в техните профили за проучване на Loop и може да не отразяват тяхното положение по време на прегледа.

резултатите

  • Изтеглете статия
    • Изтеглете PDF
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Допълнителни
      Материал
  • Цитат за износ
    • EndNote
    • Референтен мениджър
    • Прост ТЕКСТ файл
    • BibTex
СПОДЕЛИ НА

Преглед на СТАТИЯ

  • Катедра по урология, Университет на Уисконсин-Мадисън, Медисън, Алабама, САЩ

През последните 30 години роботизираната хирургия се превърна в предпочитан хирургичен подход за много оперативни случаи. Роботиката е свързана с по-ниски скали на болката, по-кратки хоспитализации и подобрена козмеза (1, 2). Приемането му в педиатрията обаче е затруднено от по-дългото оперативно време, по-малкото работно пространство и ограничените фини хирургически инструменти. Мнозина намират тези предизвикателства за още по-изразени при извършване на роботизирана хирургия при кърмачета (т.е. деца 2 (20). Lee et al. Сравняват резултатите между отворена и лапароскопска кохорта. Те не виждат статистически значима разлика в скалите на болката при пациенти 13 cm или пубоксифоидно разстояние (PXD)> 15 mm. Тези резултати са получени от един хирург, така че може да не е преводим за масите (27).

Що се отнася до владеенето на техниката, лапароскопското интракорпорално зашиване е тромаво и технически предизвикателство за много хирурзи. Тези технически предизвикателства възпрепятстваха ентусиазма за стандартни лапароскопски пиелопластики и реимплантации на уретери. Въпреки това роботиката предлага по-прецизно и ефективно зашиване (21). Това разшири използването на минимално инвазивна хирургия за не само обструкция на уретеропелвисната връзка (UPJO) и везикоуретерален рефлукс (VUR), но и за частична нефректомия, уголемяване на пикочния мехур и създаване на катетеризируеми стоми.

За разлика от стандартната лапароскопия, роботизираната хирургия има по-бърза крива на обучение (28). Sorenson et al. сравнява първите 33 роботизирани и отворени пиелопластики, извършени от старши преподаватели. Когато се сравняват групите, няма значителна разлика в продължителността на престоя, оценката на болката или хирургичния успех. Броят на усложненията е идентичен при двете групи. Въпреки това, след първите 15–20 случая на роботи, общото време на оперативна роботизация е в рамките на едно стандартно отклонение от отворената пиелопластика (29). Dangle et al. установиха, че оперативното им време намалява с 20 минути след първите 5 роботизирани случая (4). Lee et al. сравнени резултати с отворени (OPN) и роботизирани (RALP) пиелопластики. Линейната регресия и ANOVA не показват значителна промяна във времето за групата OPN, но има значително подобрение в групата RALP (21). Kassite et al. анализира кривата на обучение за двама хирурзи, които са нови за извършване на роботизирана хирургия. Проведени са общо 42 RALP при 41 пациенти. Те отчитат факторите за сложност на пациента. Не е изненадващо, че те откриха, че факторите на сложността влияят върху хирургичните резултати. След като разгледаха факторите на сложността на пациента и периоперативните данни, те почувстваха, че са необходими повече от 41 случая за постигане на майсторство (30).

Избор на роботизиран калъф

С течение на времето данните нарастват в детската роботизирана хирургия. В други дисциплини детската роботизирана хирургия се използва за голямо разнообразие от хирургични случаи. По-голямата част от тези случаи са били коремни, но някои са и гръдни. През 2008 г. Мийхан докладва за 24 различни роботизирани процедури при деца. По-голямата част от тези случаи никога не са били направени с минимално инвазивен подход от тези конкретни автори. В тази поредица единствените преобразувания се дължат на неизправности на оборудването или проблеми със стандартно лапароскопско оборудване през роботизираните портове. Но никакви преобразувания не се дължат на наранявания от роботизирани инструменти. Те смятаха, че медицинският екип е от решаващо значение за положителните резултати. В усилията си да укрепят централната организация, тяхната болница назначи медицинска сестра като техен роботизиран координатор. Те рационализираха обучението за циркулиращата медицинска сестра. Те почувстваха, че определеният персонал подобри настройката и времето за оборот. Веднъж на място, всички технически аспекти на роботизираните кутии се подобриха (31).

Въпреки че данните за роботизирана хирургия при бебета са по-малко надеждни, резултатите показват ползи, подобни на тези за възрастното население. Докладите при бебета показват по-ниска следоперативна аналгетична употреба. Също така болничният престой е по-кратък, което може да доведе до по-бързо връщане на работа за родители и настойници (4, 32, 33).

Множество доклади показват ниски нива на усложнения при роботизирана хирургия при деца. Когато са настъпили усложнения, те обикновено са Clavien Grade 1 и 2. Често усложненията не са от роботизираната техника, а са свързани с уретералните стентове (3, 4, 34). Най-важното е, че степента на успех на операцията е сравнима с отворената хирургия.

При деца е описано голямо разнообразие от роботизирани процедури. Въпреки това докладваните резултати при деца (особено при кърмачета) са ограничени. Към днешна дата пиелопластиката е основната детска роботизирана хирургия със сравнима безопасност и ефикасност в сравнение с отворения или стандартен лапароскопски подход. Това се подкрепя от големи мултицентрични проучвания (35). Също така, това е подкрепено от Европейската асоциация по детски урологични насоки. Насоките признават предимствата на минимално инвазивната хирургия, като заявяват, че „в опитни ръце лапароскопските или ретроперитонеоскопските техники и техниките, подпомагани от роботи, имат същата степен на успех като стандартните отворени процедури“. Също така те заявяват, че „Лапароскопската пиелопластика с асистирана от роботика има същите предимства като лапароскопската пиелопластика плюс по-добра маневреност, подобрено зрение, лекота на зашиване и повишена ергономичност, но по-високи разходи“. Ролята на роботизираната пиелопластика при кърмачета обаче е по-малко подкрепена, когато EUA заявява: „Изглежда, че няма ясна полза от минималните инвазивни процедури при много малко дете, но настоящите данни са недостатъчни, за да се отложи прекъсване на възрастта (36 ). "

Лапароскопската и роботизирана реимплантация на уретери не са широко приети поради по-дългите оперативни времена и различните нива на успех. Много доклади показват успеваемост с роботизирана реимплантация по-ниска от отворените ремонти (37–39). А антирефлуксната хирургия рядко е показана в ранна детска възраст.

Роботизирана частична нефректомия е описана при деца и при някои кърмачета. Някои смятат, че сръчността и визуализацията на кръвоносните съдове са по-добри с роботиката. Мнозина намират шиенето за по-ефективно с роботиката. Това е уместно, когато в останалата здрава бъбречна тъкан се поставят крепежни конци. Също така може да се наложи зашиване в системата за събиране.

Като се има предвид повишената сръчност, роботиката може да бъде полезна при извършване на сложна реконструкция (напр. Уголемяване на пикочния мехур, създаване на Митрофанов, реконструкция на шийката на пикочния мехур). Това е описано за първи път през 2002 г. (40). Роботизираното уголемяване на пикочния мехур има по-дълго оперативно време, отколкото откритата хирургия, но също така има по-ниска загуба на кръв и по-кратък престой в болница (41, 42). Тези сложни реконструктивни случаи обаче представляват малка част от съществуващата литература в детската роботизирана хирургия (43–45). И тези сложни реконструктивни случаи не се правят в ранна детска възраст.

Въпреки че са извършени голямо разнообразие от детски урологични случаи с роботизирана помощ, основната индикация в педиатрията е за роботизирана пиелопластика.

Специфични за случая хирургични резултати

Хирургични резултати от пиелопластиката

Както беше посочено по-рано, най-често извършваната урологична роботизирана хирургия е пиелопластика за обструкция на уретеропелвисната връзка (UPJO). В продължение на много години откритата пиелопластика се счита за златен стандарт за терапия (36). Много ранни доклади за педиатрични роботизирани лапароскопски пиелопластики (RALP) сравняват резултатите с лапароскопски и отворени техники. Това обаче бяха малки, единични централни серии от 10 или по-малко пациенти (32, 46, 47).

Когато се разглеждат конкретно резултатите при кърмачета, данните са по-малко надеждни. Ballouhey et al. оценени роботизирани хирургични резултати при пациенти под и над 15 kg. Те установиха, че процентът на успех е сравним. Те са имали 62 пациенти със средно тегло 11,1 kg и 116 пациенти със средно тегло 30,2 kg. Средното проследяване е 37 месеца. Най-честите операции са пиелопластика, нефректомия и фундопликация. Въпреки че времето за установяване беше по-дълго при по-малките пациенти, общото време за операция и престоя в болница не бяха статистически различни (48).

Кутиков и др. е имал един от най-ранните съобщения за роботизирана хирургия при бебета. Те направиха ретроспективен преглед на роботизирани пиелопластики при 9 бебета на възраст 3–8 месеца. Средното оперативно време беше 122. Осем минути със средно време на конзолата от 72,1 минути. Средният болничен престой е 1,4 дни. Седемдесет и осем процента са имали разделителна способност или подобрение в своята хидронефроза. Не е необходимо пациентът да преминава към отворени или стандартни лапароскопски техники (32).

Kawal и сътр. разгледаха техния 4-годишен опит с роботизирани пиелопластики при 138 пациенти, 34 от които бяха бебета. В тяхната серия многовариантният и сравнителен анализ показват по-ниски еквиваленти на морфин при кърмачета. Трябва да се отбележи, че бебетата имат по-голям шанс да поставят перкутанен стент. Кохортата на бебетата имаше успеваемост от 96%. Шест пациенти (4%) се нуждаят от повторна операция. Въпреки че честотата на усложненията при новородените е 29,4%, това е подобно на по-възрастното население (30,8%). Съобщените усложнения са с ниска степен: 60% са Clavien степен 1 ​​и 2 (болка, инфекция на пикочните пътища). Четиридесет процента бяха Clavien степен 3 (изместване и заместване на стента). Най-честите усложнения както при кърмачета, така и при по-големи деца са свързани със стент, с оценка в спешното отделение за болка и хематурия (49).

Dangle et al. направиха преглед на опита си с пиелопластики за бебета, сравнявайки отворени и роботизирани подходи. Те имаха по 10 пациенти във всяка ръка. Средната възраст на пациента е била 3,31 месеца. Следоперативните резултати са сходни при отворените и роботизираните ръце: продължителност на престоя (2,2 срещу 2,1 дни), прогнозна загуба на кръв (6,5 срещу 7,6 ml), дни до редовна диета (1 срещу 1,1 дни) и време за отстраняване на фоли (1,3 срещу 1,3 дни). Общото време на работа обаче беше по-дълго в роботизираната група (199 срещу 242 минути). Когато се изключат амортизацията, роботизираните разходи, поддръжката и амортизацията, преките разходи бяха сходни ($ 4 410 срещу $ 4 979 за случай). Що се отнася до хирургичния успех, подобрението на хидронефрозата е идентично и в двете групи. Тези автори признават важността на опита на хирурга преди извършване на роботизирана хирургия на бебета. Техният старши автор е извършил 28 пиелопластики и 60 други сложни роботизирани процедури при по-големи деца, преди да се превърне в роботизирана хирургия при бебета (4).

През 2015 г. Avery et al. съобщава за мултиинституционален опит с роботизирана пиелопластика на бебета. Те докладват резултатите от 6 хирурзи в 5 различни институции. Шестдесет пациенти на възраст под 12 месеца са подложени на 62 роботизирани пиелопластики. Всички пациенти са направили това с трансперитонеален подход. Средната възраст е била 7,3 месеца, а средното тегло е 8,1 кг. Имаше 91% успеваемост с 11% честота на усложнения. Усложненията бяха степен 1 ​​(1 пациент), степен 2 (2 пациенти) и степен 3 (4 пациенти). Не са настъпили висцерални или съдови наранявания. Но усложненията включват: две портови хернии, едно изтичане на урина, един задържан стент, един илеус, един бъбречен камък и една инфекция на пикочните пътища. Седемдесет и два процента са изписани в следоперативния ден 1. И шестте хирурзи са имали повече от 5 години опит след обучение в стипендии (3).

Тъй като 5-милиметровите роботизирани инструменти имат по-дълга шарнирна ръка, някои хирурзи се отклоняват от използването на 5-милиметровите инструменти в полза на 8-милиметровите инструменти. Baek и сътр. сравнява периоперативните параметри за RALP за новородени и за новородени за период от 2 години. Имаше 16 бебета и 49 деца. Няма разлика в оперативното време, употребата на лекарства за болка в болница или престоя в болница. Процентът на успеваемост е сходен: 93% за кърмачета и 100% или не-бебета (стр = 0,08) (50).

Хирургични резултати от реимплантация на уретера

Резултатите от роботизираната реимплантация на уретера все още се развиват. И данните са много ограничени за кърмачета. Първоначалният роботизиран опит включва интравезикален подход. Този подход има различни нива на успеваемост между 83 и 100%. А честотата на усложненията е 0–52% (20, 51, 52).

Има повече данни за роботизирана операция за реимплантация на уретера, извършена с екстравезикален подход. В тези серии честотата на усложненията варира от 0 до 40%. Процентът на успех обаче варира между 77 и 100%. Роботизираната реимплантация на уретера не се е превърнала в стандарт на грижа за антирефлуксна хирургия (4, 21, 37, 38, 53–55).

През 2011 г. Smith et al. описва екстравезикална роботизирана реимплантация на бебе на 3-месечно бебе (19).

Степента на усложнения при роботизирана реимплантация на уретера е ниска. Boysen et al. направи мултиинституционален преглед от девет институции. Това включва общо 260 пациенти (363 уретери). Общата честота на усложненията е 9,6%. Няма усложнения на Клавиен от 4 или 5 степен. Това беше голяма кохорта, но не специфична за кърмачета (58).

Когато е показано, извършването на реимплантация на уретера е ограничило употребата при кърмачета поради техния малък капацитет на пикочния мехур. При интравезикален подход се предпочита капацитет на пикочния мехур от 130 ml (59). Предвид ограничените данни и рядката нужда от интервенция в кърмаческа възраст, няма определена роля за роботизирана операция по реимплантация на уретера при кърмачета.

Разни дела

Ballouhey et al. разглежда роботизирана частична нефректомия при малки деца. Това не е специфично за кърмачета, но е кохорта от 28 пациенти, всичките 10 kg имат по-висок процент на усложнения, но не е статистически значим (65).

Възможността за извършване на роботизирана хирургия при бебета е показана в други области. Meehan et al. съобщава за 45 бебета, претърпели роботизирана операция. Осемдесет и девет процента от пациентите са имали операция, завършена с роботизирана техника. Средната възраст е била 8 месеца, а средното тегло е 6,8 кг (66). Dawrant и сътр. описаха своя опит при извършване на роботизирана резекция на холедохални кисти и хепатикоеюностомия при кърмачета Ключови думи: бебета, роботизирана, детска, лапароскопия, резултати, усложнения, индикации

Цитиране: Ким С (2019) Роботизирана урологична хирургия при кърмачета: резултати и усложнения. Отпред. Педиатър. 7: 187. doi: 10.3389/fped.2019.00187

Получено: 07 февруари 2019 г .; Приет: 23 април 2019 г .;
Публикувано: 14 май 2019 г.

Мигел Алфедо Кастелан, Университет в Маями, САЩ

Marie-Klaire Farrugia, Челси и Уестминстърската болница NHS Foundation Trust, Великобритания
Баран Токар, Университет Ескишехир Османгази, Турция