Множествената склероза (МС) е автоимунно заболяване на централната нервна система

ръководство

(ЦНС). Патологичният процес включва възпаление на бялото вещество в много разпръснати области на ЦНС, заедно с демиелинизация, загуба на олигодендроцити, глиални белези и евентуално разрушаване на аксоните. МС може да съкрати продължителността на живота, но с по-ранна диагноза и по-нови лечения, продължителността на живота може да се запази. Най-често срещаната форма на МС е рецидивиращо-ремитираща, с пълна или непълна ремисия. Повечето пациенти, които имат рецидивиращо-ремитираща МС, ще преминат към вторична прогресивна МС, характеризираща се с прогресивно влошаване на неврологичната функция с течение на времето. Друга форма, първично прогресираща МС, представлява около 10% от случаите на МС и се характеризира с прогресия на неврологичното увреждане от самото начало. По-рядко (около 5%) е прогресивно-рецидивиращата форма на заболяването, при която прогресивната инвалидност е очевидна от самото начало на състоянието, въпреки че се наблюдават и ясни обостряния, които обикновено са последвани от частична ремисия. При по-малка част от пациентите заболяването е относително доброкачествено и няма или има малко доказателства за натрупване на увреждане между обострянията.

Остава да се определи дали първично прогресиращата МС има същата патофизиология като рецидивиращо-ремитиращата болест.

Възрастта на настъпване обикновено е средата до края на 20-те години за рецидивиращо-ремитиращия тип и средата до края на 30-те години за първично-прогресивния тип (въпреки че възрастовият диапазон е широк). Хората с рецидивираща ремитираща МС могат да преминат към прогресивна МС навсякъде от 10-25 години след началото на заболяването. Възрастта на настъпването на пика е 5 години по-рано за жените, отколкото за мъжете, а жените с МС обикновено надхвърлят мъжете с 2-3 пъти. [1], [2]

Симптомите и признаците на заболяването зависят от засегнатата част на централната нервна система. ЯМР проучванията показват, че повечето лезии са безсимптомни, въпреки че ефектът от лезиите може да е кумулативен и състоянието на някои пациенти бързо се влошава.

Представящите симптоми могат да включват:

  • Сензорна промяна в крайниците
  • Оптичен неврит, който се проявява като болезнена едностранна загуба на зрението и разкрива аферентен зеничен дефект
  • Моторни симптоми, включително слабост, спазъм и параплегия.
  • Диплопия или междуядрена офталмоплегия (INO)
  • Трудности при походката.
  • Дисфункция на пикочния мехур/червата, световъртеж или болка.

Умората [3] и когнитивните затруднения могат да станат видни с времето и могат да корелират с патологичната прогресия.

Болестта е най-често срещана в западноевропейски произход, които живеят в умерени зони. Не е установен точен списък на рисковите фактори за МС. Следното обаче е от значение:

Генетична чувствителност. Съществува връзка между MS и някои алели от основния комплекс за хистосъвместимост, като локус HLA-DRB1, а също и с някои гени за чувствителност, които не са MHC, включително IL7R и ILR2RA, наред с други. [4], [5]

Пол, раса и етническа принадлежност. МС е по-често сред жените, отколкото мъжете, а последните проучвания показват рязко нарастване на разпространението сред афро-американците през последните десетилетия, така че рискът им е по-висок от белите американци. [6], [7] Състоянието е често срещано сред палестинците, персийските зороастрийци, северните европейци, индивидите, живеещи на северните ширини на САЩ или южните ширини на Канада, новозеландците, югоизточните австралийци и сардинците, и рядко сред китайците и японците, Африкански чернокожи и някои други етнически групи. [8]

География. Рискът зависи от местоживеенето през предпубертетните години, като се увеличава с отдалечаването от екватора. Тази констатация обаче може да представлява генетична чувствителност или активност на витамин D. Освен това се смята, че честотата на МС се увеличава, когато хората преминават от селски към градски район. [9], [10]

Нисък прием на витамин D и ниско излагане на слънчева светлина. Добавянето на витамин D и излагането на слънце са свързани с намален риск. [10], [11], [12], [13]

Пушене. Пушенето увеличава риска. [14]

Наследственост. Монозиготните близнаци имат 20% -39% риск, когато един близнак има МС, в сравнение с братя и сестри или близнаци, които не са близнаци, които имат 3% -5% риск. Предполага се майчин произход на наследствен фактор. [16]

Стрес. Стресовите събития в живота са свързани с екзацербации на МС. [17], [18]

Има някои епидемиологични асоциации между МС и някои инфекциозни агенти, включително вирусът на Epstein-Barr [19], [20] Chlamydia pneumoniae, и Varicella zoster вирус. [21], [22], [23] Въпреки това не са установени окончателни причинно-следствени връзки [24], а лечението, насочено към инфекция, досега не се е оказало полезно. За разлика от това, някои проучвания показват, че инфекцията с цитомегаловирус (CMV) играе защитна роля. [25]

Въпреки последните въпроси относно потенциалните връзки между МС и ваксината срещу хепатит В, доказателствата за всяка такава причинно-следствена връзка са слаби. [26], [27] За лица, които имат МС, се смята, че ваксините са безопасни. [28], [29]

Два или повече клинично различни епизода на дисфункция на пътищата на бялото вещество (т.е. разделени в пространството и времето), както е описано по-горе, при човек на подходяща възраст, силно препоръчват МС. Тези пътища включват зрителни нерви, сензорни и двигателни пътища на гръбначния мозък и мозъчния ствол, както и тези на малкия мозък. Подкорковото и перивентрикуларното бяло вещество е най-често засегнато, въпреки че лезиите често са безшумни в тези области.

Диагнозата на МС се основава на критериите на McDonald от 2010 г., които включват специфични клинични и ЯМР констатации за определяне на разпространението на лезиите във времето и пространството. [30]

Разпространението в космоса се демонстрира с ЯМР чрез една или повече Т2 лезии в поне две от типичните места (напр. Перивентрикуларна, юстакортикална, инфрантенториална или гръбначен мозък). Този критерий е изпълнен и от развитието на по-нататъшна клинична атака, която включва ново място на централната нервна система.

Разпространението във времето се демонстрира с ЯМР чрез едновременно наличие на асимптомни лезии, повишаващи и без усилване на гадолиний, или нова Т2 и/или гадолиний (и), повишаваща (и) лезия при последващо ЯМР, в сравнение с предварително сканиране.

Представените симптоми са изброени по-рано. Някои допълнителни симптоми включват:

  • Умора.
  • Непоносимост към топлина. Повишените телесни температури влошават симптомите (феномен Uhthoff).
  • Излъчване на „токов удар“ по гръбначния стълб или в крайниците след огъване на врата (знак Лермит).
  • Депресия и/или когнитивна дисфункция.
  • Дизартрия, дисфагия и/или нистагъм.
  • Сексуална дисфункция.
  • Припадъци
  • Нарушения на съня (напр. Сънна апнея)

Диагностичните тестове също могат да помогнат за потвърждаване на клинична диагноза:

ЯМР на мозъка е тестът по избор и може да покаже множество лезии на бялото вещество. Потенциалът на лезията да представлява MS плака съответства пряко на нейния размер и близост или връзка с мозъчните вентрикули. Подобряването на лезията показва, че тя е била активна през последните 3 месеца. Други болестни процеси като исхемия и лупус също могат да причинят лезии на бялото вещество. Установените ЯМР критерии са доста точни при определяне на пациентите, които има вероятност да имат МС. [31], [32] ЯМР може да покаже типични лезии, като пръстите на Доусън, които са демиелинизиращи плаки в мозолистото тяло. Случайни ЯМР лезии, предполагащи МС, могат да бъдат открити при липса на клинично участие (наречено Рентгенологично изолиран синдром), което може да предвещава прогресия към МС. [33]

ЯМР на гръбначния стълб може да помогне за диагностицирането. [34] По-малко отклонения са очевидни при изображения на гръбначния мозък, отколкото при изображения на мозъка при пациенти с МС. Този тест обаче може да удовлетвори критерия за разпространение в космоса, когато се наблюдават малко или никакви аномалии над отвора на форамена. [35] В аксиален изглед лезиите обикновено са разположени дорзално или странично и обхващат един гръбначен сегмент или по-малко. [36]

Диференциалната диагноза на МС включва:

Остър дисеминиран енцефаломиелит

Системен лупус еритематозус

Лумбална пункция може да покаже олигоклонални ленти, миелин основен протеин или IgG аномалии при 80% -85% от пациентите с активна МС, но тези находки не са специфични за МС.

Ненормално визуално предизвикани, соматосензорно предизвикани или слухово предизвикани потенциали могат да бъдат идентифицирани; визуалните и соматосензорните находки са най-полезни за диагностични цели.

При пациент с първи епизод на неврит на зрителния нерв (клинично изолиран синдром), ЯМР, показваща една или повече лезии с бяло вещество, по-големи от 3 mm, е свързана с по-голям от 50% шанс за развитие на МС в рамките на 10 години (в сравнение с 22 % шанс за тези без такива лезии). [37] Тези лица трябва да имат контролен ЯМР на всеки 6-12 месеца. Като цяло е доказано, че 39% от пациентите с неврит на зрителния нерв развиват МС в рамките на 10 години, а 60% я развиват в рамките на 40 години. [38] Наличието на олигоклонални ленти в цереброспиналната течност по време на първоначалното представяне с оптичен неврит също увеличава вероятността пациентите да развият МС.

Скалата за разширен статус на инвалидността (EDSS) позволява да се определи степента на бремето на заболяването. [39]

Въпреки че няма известно лечение за МС, се използват следните лечения с известна ефикасност. [40], [41], [42]

Кортикостероиди може да се използва за лечение на остри пристъпи. Изглежда, че съкращават атака, но не влияят на крайния резултат. Типичните режими включват интравенозно приложение на метилпреднизолон в продължение на 3-5 дни, последвано от незадължително късо намаляване на преднизон. Пероралната стероидна терапия може да бъде ефективна; проучване на пациенти с оптичен неврит обаче предполага, че пероралното лечение може да бъде вредно. [43], [44]

Обмен на плазма и инфузия на човешки имуноглобулин[45], [46] се изследват при бързо влошаващи се рецидивиращо-ремитиращи МС и като част от други режими на имунно лечение. Най-добре се използват по време на тежки рецидиви, неповлияващи се от кортикостероиди.

Има много терапии за модифициране на заболяването, одобрени за рецидивиращо-ремитиращи МС, които включват подкожни, интрамускулни, интравенозни и орални формулировки. Те включват интерферон бета-1а, интерферон бета-1b, глатирамер ацетат, диметил фумарат, финголимод, терифлуномид, натализумаб, даклизумаб, окрелизумаб и алемтузумаб. Изборът на лекарство зависи от индивидуална оценка на риска и ползата за всеки пациент.

Възможностите за лечение на прогресиращо заболяване са ограничени. [45], [46], [47] Имуносупресивни терапии, като стероиди, метотрексат, циклофосфамид, кладрибин, интерферон, общо облъчване на лимфоиди, митоксантрон и инфузия на човешки имуноглобулин са възможни варианти. Дългосрочната употреба е ограничена от риск от инфекция и злокачествено заболяване. Окрелизумаб е одобрен през 2017 г. за първична прогресивна множествена склероза.

В допълнение към посочените по-горе лечебни модифициращи заболявания, леченията могат да бъдат насочени и към специфични симптоми. [47], [48] Пароксизмалните симптоми, като спазми, сензорни дефицити, дизартрия/атаксия и разстройства на болката, показват известен отговор на антиконвулсанти като валпроева киселина, карбамазепин и габапентин. Припадъците, макар и да не са често срещан симптом на МС, са по-чести, отколкото в общата популация.

Няколко лекарства, включително бензодиазепини, баклофен, и тизанидин, може да намали спастичността на мускулите и особено болезнените спазми.

Модафинил или амантадин може да помогне за симптоми на умора.

Спастичността на пикочния мехур може да се лекува антихолинергични или друг пикочен мехур спазмолитично лекарства. В случаите на дисинергия на пикочния мехур, тези лекарства могат да причинят задържане на урина.

Физиотерапия може да подобри движението, но ползите обикновено са краткотрайни.

Канабисът и подобни фармацевтични агенти могат да се използват при спастичност и свързана с тях болка. Проучванията обаче показват противоречиви резултати. [49]

Статините, които обикновено се използват за понижаване на холестерола, и някои други нововъзникващи лечения може да имат полза, но те изискват допълнително проучване.

Важно е да се обърне внимание на съпътстващите заболявания, по-специално депресията, която е налице при почти 50% от пациентите, както и тревожността и други усложнения. [50]

Няколко хранителни фактора са се появили в проучвания за риска от развитие на МС или за нейното развитие след диагностициране.

Допълнителен витамин D. Ограничени данни сочат, че витамин D може да играе превантивна роля. [51] В проучване I и II на Nurses ’Health, редовната употреба на добавка с витамин D, обикновено в рамките на множество витамини, води до 40% намаляване на риска от МС. [14] Ефектът на витамин D може да бъде свързан с увеличаване на противовъзпалителния цитокин TGF-β и намаляване на Th1 клетките, за които е известно, че участват в прогресията на автоимунните заболявания, включително МС [52].

Не е ясно дали добавките с витамин D предотвратяват прогресирането на МС или намаляват уврежданията при пациенти с МС. Проспективно проучване, включващо 181 пациенти с МС, показа отрицателна корелация между серумните нива на витамин D и оценките за инвалидност. [53] Друго проспективно проучване на 468 пациенти с MS показва, че тези, които са имали серумна концентрация 25 (OH) D ≥ 50 nmol/L, имат по-ниско годишно увеличение на обема на Т2 лезия и по-малко мозъчна атрофия и увреждане, в сравнение с тези с нива под 50 nmol/Л. [54] Приемът на витамин D до 4000 IU дневно няма вероятност да причини токсичност. Ефектите от добавянето на витамин D са предмет на текущи изпитания. [55]

Диета с ниско съдържание на наситени мазнини. Няколко проучвания отбелязват връзките между разпространението на МС и приема на енергия, мазнини и протеини. [56] По-конкретно, по-високият прием на наситени мазнини, открити в храни от животински (не растителен) произход, включително месо, мляко, масло и яйца, е свързан с разпространението на МС. [57] Честотата на МС е ниска в Япония и в различни африкански страни, където приемът на наситени мазнини е бил исторически много нисък. [58], [59], [60]

Диетите с високо съдържание на наситени мазнини могат да участват в МС по различни начини. Едно обяснение предполага, че храненето с високо съдържание на наситени мазнини намалява наличността на кислород в ЦНС, което води до активиране на лизиращите ензими в клетките, което може да увеличи пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера за потенциални токсини. [61] Тенденцията на наситените мазнини да повишават концентрациите на холестерол в кръвта също може да играе роля, както се предполага от намаляването на лезиите на МС при пациенти, лекувани с някои лекарства за понижаване на холестерола. [62] Наситените мазнини пречат на превръщането на есенциални мастни киселини в техните дълговерижни производни (напр. Арахидонова киселина [AA], ейкозапентанова киселина [EPA], докозахексанова киселина [DHA]). [63] Тези производни намаляват производството на провъзпалителни цитокини, които играят ключова роля в МС.

Освен това, доказателствата показват, че по време на рецидив се увеличава както окислителността на липопротеините с ниска плътност (LDL), така и автоантителата към окисления LDL [64]. Известните провъзпалителни ефекти на окисления LDL [65] могат да обяснят връзката между предизвиканите от наситени мазнини повишения на LDL и MS. Изследване на 61 участници с рецидивираща ремитираща МС показа, че нискомаслената растителна диета, която изключва месо, риба, млечни продукти, яйца и растителни масла, води до намаляване на общите и нивата на LDL холестерол, ИТМ, и нива на инсулин на гладно. [66] Интервенцията също доведе до значително намаляване на умората.

През 1948 г. неврологът Рой Суонк от Монреалския неврологичен институт предположи, че диетата с ниско съдържание на наситени мазнини ще забави развитието на МС и тества тази диета при 264 души. [67]

Избягване на млечни продукти. Епидемиологичните проучвания многократно свързват приема на мляко и млечни продукти с разпространението на МС. Появиха се две теории, които обясняват тази връзка. Първо, някои доказателства сочат, че може да бъде включен имунологичен феномен. Известно е, че пациентите с МС имат засилен отговор на антитела към миелин олигодендроцитен гликопротеин (MOG). [68] Установено е, че тези антитела кръстосано реагират с говежди протеин бутирофилин, процес, който обикновено не се случва поради развитието на орална толерантност към този протеин в началото на живота. Някои предполагат, че когато стомашно-чревни инфекции или други фактори възпрепятстват развитието на толерантност към този протеин, излагането на бутирофилин в началото на живота може да доведе до податливост към МС. Втора теория предполага, че млечният калций може да потисне производството на 1,25 (OH) 2D3, [69] активната хормонална форма на витамин D, която може да бъде защитна срещу МС, както е отбелязано по-горе.

Допълнени с липиди диети. Няколко проучвания разкриват по-ниски нива на есенциални мастни киселини (напр. Линолова киселина, омега-6 мастна киселина) или дълговерижни омега-3 мастни киселини (напр. EPA) в червените кръвни клетки, мастната тъкан, плазмените липиди и CSF на пациенти с МС. [57] Теоретично добавянето с линолова киселина може да бъде от полза не само чрез предотвратяване на дефицит, но и чрез потискане на имунния отговор тип I [57], който отчасти характеризира имунния отговор при МС. [63]

Въпреки това, клиничните изпитвания за лечение на омега-6 мастни киселини за МС не са дали убедителни резултати. Тези проучвания осигуряват на пациентите 17-20 грама слънчогледово масло на ден под формата на капсули за 24-30 месеца.

Проведени са многобройни проучвания, при които добавки с омега-3 мастни киселини (напр. Рибено масло, EPA и DHA киселина, 6-10 грама на ден в продължение на 1-2 години) са дадени на пациенти с МС, а симптомите са класифицирани като увреждане Оценка на състоянието (DSS). Както качеството на доказателствата, така и резултатите от тези проучвания са прегледани от Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ). [70] AHRQ заключава, че въпреки че някои проучвания с по-слаб дизайн на проучванията са установили намаляване на честотата или прогресията на МС, обобщените данни са недостатъчни, за да се направят заключения относно ефектите на омега-3 мазнините върху честотата на МС, а доказателствата относно прогресията на МС са непоследователни и неубедителни . Неотдавнашен преглед на Cochrane Collaboration стигна до заключението, че добавките с полиненаситени мастни киселини нямат съществен ефект върху прогресията на МС или риска от рецидиви в продължение на две години и че няма достатъчно доказателства за оценка на вредата или ползата от добавките. [67]

Ниско наситени мазнини (

Въпреки че няма известно лечение за МС, някои клинични проучвания показват, че прогресията на заболяването може да се забави, ако приемът на наситени мазнини е по-малък от 10 грама дневно. Членовете на семейството могат да помогнат на пациента при намаляване на наситените мазнини и могат да подобрят собственото си здраве, като следват подобна диета. За постигането на тази цел обикновено е необходимо ограничаване или избягване на животински продукти (червено месо, пиле, риба, яйца и млечни продукти) и тропически масла (палма, палмови ядки и кокос) и диетолог може да помогне при спазването на този хранителен режим.