Комбинирането на хранене, физическа активност и съвети за отслабване може да помогне на пациентите да намалят приема на мазнини. Фокусирането единствено върху упражненията може остро да доведе до наддаване на тегло.

работи

Резюме

Заден план При срещи в първичната помощ не е известно дали съветът на лекаря по въпроси, свързани с теглото, води до загуба на тегло на пациента. За да разгледаме този проблем, анализирахме съветите на лекарите за отслабване и измерихме съответните промени в хранителния прием, физическата активност и теглото на пациентите.

Методи Използвайки аудиозаписани срещи за първична помощ между 40 лекари и 461 от техните пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, ние кодирахме съветите, свързани с теглото, като неспецифични, специфични хранителни, специфични упражнения или специфично тегло. На лекарите и пациентите беше казано, че изследването е свързано с превантивно здраве, а не с тегло. Използвахме смесени модели (SAS Proc Mixed), контролирани за групиране на лекари и изходни ковариати, за оценка на промените в диетата, упражненията и измереното тегло, както преди срещата, така и 3 месеца след срещата.

Резултати Когато обсъждат теглото, лекарите обикновено предоставят комбинация от специфично тегло, хранене и съвети за физическа активност на своите пациенти (34%). Комбинираните съвети доведоха до намаляване на приема на мазнини в храната (P = .02). Когато обаче лекарите са предоставяли само съвети за физическа активност, пациентите са имали значително (P = .02) по-голяма вероятност да наддават на тегло (+1.41 kg) в сравнение с тези, които не са получили съвет.

Заключение Когато дават съвети, свързани с теглото, повечето лекари предоставят комбинация от препоръки за начина на живот. Комбинирането на съвети може да помогне на пациентите да намалят приема на мазнини. Само съветите за физическа активност може да не са особено полезни.

Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) препоръчва на лекарите да изследват пациентите за затлъстяване и да предлагат интензивни консултации и поведенчески интервенции за насърчаване на трайна загуба на тегло. 1 Доказателствата сочат, че консултациите с лекари, включително съвети, могат да помогнат на пациентите да отслабнат, да увеличат физическата активност и да подобрят диетата. 2–9 Въпреки това, малко се знае за това какви конкретни видове съвети за отслабване дават лекарите на пациентите и дали някои видове са по-ефективни от други при въздействие върху промяната в поведението.

Анализирахме съвети за загуба на тегло на лекарите, предоставяни при посещения в първичната медицинска помощ, и измервахме промените в диетичния прием, физическата активност и телесното тегло на пациентите. Проучихме както вида на предоставените съвети за отслабване, така и въздействието на вида съвети върху промяната на теглото и поведението.

Методи

Това проучване анализира аудиозаписи от Project CHAT - Communicating Health: Analyzing Talk. Проектът беше одобрен от Институционалния съвет за преглед на Медицинския център на университета Дюк.

БЪРЗО ТРАК

Когато лекарите предоставят само съвети за физическа активност, пациентите са значително по-склонни да наддават на тегло.

подбор на персонал

Лекари. Получихме съгласие от 40 лекари за първична медицинска помощ в общински практики и им казахме, че проучването ще изследва комуникацията по превантивни здравни теми, а не тежестта конкретно.

Пациенти. Идентифицирахме потенциалните участници чрез преглед на планираните срещи 3 седмици предварително. Допустимите участници бяха на възраст поне 18 години, англоговорящи, с наднормено тегло или със затлъстяване (индекс на телесна маса [BMI] ≥25 kg/m 2), когнитивно компетентни и не бременни. След като получихме съгласие, отдалечен разположен изследователски асистент стартира цифров аудио рекордер, когато пациентът влезе в стаята за изпити. Веднага след срещата изследователят проведе проучване след срещата на пациента и записа жизнените показатели на пациента (N = 461). Три месеца по-късно, асистентът се срещна с участника, за да запише жизненоважни показатели и да проведе проучване, оценяващо промените в приема на мазнини и физическите упражнения (N = 426).

Кодиране на данни

Ние кодирахме съветите в 4 широки категории: (1) съвети за хранене, (2) съвети за физическа активност, (3) съвети за специфична загуба на тегло и (4) неспецифични съвети за отслабване/свързани с теглото. Преписахме дословно всеки съвет.

Хранителни съвети се състоеше от 9 подкатегории: контрол на калориите/порциите, време/планиране на храненето, търговски диетични планове, отрицателни диетични планове, увеличаване на плодове/зеленчуци, намаляване на захар/въглехидрати, намаляване на мазнини/холестерол, други препоръки за микроелементи и специфични хранителни продукти от множество категории.

Съвети за физическа активност се състои от 6 подкатегории: ходене, аеробни упражнения, анаеробни упражнения, интензивност на упражненията, продължителност на упражненията и упражнения за съпътстващи заболявания.

Конкретни съвети за отслабване се състоеше от 3 категории: поведение при отслабване, отслабване при съпътстващи заболявания и препоръки.

Неспецифични съвети за отслабване също се състои от 3 подкатегории, в които лекарите не предоставят подробности за общите теми за храненето, физическата активност или загубата на тегло.

Двама независими програмисти (CBT и MEC) оцениха всеки съвет и два пъти кодираха 20% от разговорите за надеждност. Капата на Коен беше използвана за изчисляване на надеждността между оценяващите за всеки код, използвайки класификацията на Landis и Koch (0.21-0.40 = справедливо споразумение; 0.41-0.60 = умерено съгласие; 0.61-0.80 = съществено съгласие; 0.81-1.0 = почти перфектно споразумение). 10 Три категории съвети, постигнати почти идеално съгласие: хранене (капа = 0,94; 95% доверителен интервал [CI] 0,82-1,0; 99,2% съгласие), физическа активност (капа = 0,91; 95% ДИ, 0,84-0,99; 98,6% съгласие) и загуба на тегло (капа = 0,95; 95% ДИ, 0,82-1,0; 99,7% съгласие). Категорията на неспецифичните съвети за отслабване имаше малко по-ниско съгласие, но все пак постигна почти перфектно съгласие (kappa = 0,82; 95% CI, 0,62-1,0; 99,2% съгласие).

След като всички съвети бяха кодирани, поставихме разговорите в 1 от 6 категории: (1) не са дадени съвети; (2) само неспецифични съвети; (3) само хранене; (4) само физическа активност; (5) само загуба на тегло; или (6) комбинация от хранене, физическа активност и/или загуба на тегло.

Мерки

Диетичен прием на мазнини и фибри. Оценихме приема на хранителни мазнини на изходно ниво и на 3 месеца, като използвахме въпросника за диетичното поведение, свързан с мазнините и фибрите с 22 елемента. 11,12 Включени са въпроси за честотата на избора на храна: „Когато сте яли десерт, колко често сте яли само плодове?“ и „Когато ядеш пиле, колко често сваляше кожата?“ Ние усреднихме отговорите в общ резултат, при който 1 отразява по-високо съдържание на фибри и по-ниско съдържание на мазнини; резултат 4 отразява по-ниско съдържание на фибри, по-висок избор на мазнини (α = 0,74 на изходно ниво и α = 0,77 при 3-месечно проследяване).

Физическа дейност. Измерихме физическата активност (изходно ниво, 3 месеца), използвайки индекса на физическа активност на Framingham. 13 Участниците припомниха средния брой часове, прекарани в различни ежедневни дейности (сън, работа, отдих) и нивото на активност за всеки (заседнал, лек, умерен или тежък). Съставният резултат отчита продължителността и интензивността на дейността.

Антропометрия. Измерихме теглото на пациента (изходно ниво, 3 месеца) и височината (само изходно ниво), използвайки калибрирана скала и преносим стадиометър. Пациентите са извадили обувки, горно облекло и вещи от джобовете си, преди да бъдат претеглени.

Анализ

Анализирахме данните с помощта на SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Оценихме връзката между типа съвети и загубата на тегло, подобряването на поведението на хранителни мазнини и увеличаването на физическата активност между изходното ниво и последващото 3-месечно посещение. Използвахме PROC MIXED, за да се поберат общолинейни модели; ние включихме отговорите в тези модели от всички участници, които предоставиха измервания за поне една точка от времето. Тази рамка за моделиране дава обективни оценки, когато липсващите данни не са свързани с наблюдаваната променлива. 14.

БЪРЗО ТРАК

Помислете за разглеждане на мотивацията, увереността, очакванията на резултата и уменията на пациента, за да спомогнете за насърчаване на промяната в поведението.

Основни предиктори: (1) тип съвети (няма, неспецифични, хранене, физическа активност, загуба на тегло и комбинация), (2) време от базовото посещение и (3) време по тип взаимодействие на съвета. Всички модели включват аварийно определени пациенти, лекар и свързани с посещението ковариати, които са теоретично или емпирично свързани с промените в резултатите (тегло, физическа активност или прием на мазнини в храната). 14-те пациентски ковариати бяха секс; възраст; раса; средно образование; икономическа сигурност (достатъчно пари за плащане на месечни сметки); наднормено тегло (ИТМ, 25-29,9 kg/m 2) или затлъстяване (BMI ≥30 kg/m 2); активно се опитва да отслабне (да/не); мотивирани да отслабнат (скала на Ликерт 1-7); удобно обсъждане на теглото (скала на Ликерт 1-5); уверени в отслабването (скала на Ликерт 1-5); и съобщените от пациентите коморбидни състояния на диабет, хипертония, артрит и хиперлипидемия.

Деветте ковариатора на лекарите бяха секс; раса; години от завършването на медицинското училище; специалност (семейство срещу вътрешни болести); самоефективност (скала на Ликерт 1-5); бариери за консултиране на тегло (скала на Ликерт 1-5); комфорт при обсъждане на теглото (скала на Ликерт 1-5); опасения за възстановяване на застраховка (скала на Ликерт 1-5); и предварително обучение по поведенческо консултиране (да/не). Накрая бяха включени 2 ковариации на ниво посещение: минути, прекарани в разглеждане на проблеми с теглото и тип посещение (превантивно срещу хронично).

Резултати

Характеристики на пробата

От 40-те лекари 19 са били семейни и 21 са били интернисти. Повече от половината лекари са жени (60%) и 85% са бели. Средната възраст е 47,2 години, а средният ИТМ е 24,9 kg/m 2. От 461 пациенти 66% са жени, 65% са бели, 35% са афроамериканци и две трети имат образование след гимназията (ТАБЛИЦА 1). Средната възраст на пациента е 59,8 години; само 4% от пациентите са нови за своите лекари.

Честота на съветите

Лекарите са давали някакъв тип съвети, свързани с теглото, в 63% от срещите. Те комбинират видове съвети в 34% от всички разговори, предоставят съвети за физическа активност само в 13%, съвети за хранене само в 8%, неспецифични съвети в 5% и съвети за отслабване само в 3%. Много пъти, когато лекарите дават съвети, той се концентрира върху себе си (напр. „Трябва да направиш X“ или „Какво ще ми трябва, за да те накарам да направиш Y?“).

БЪРЗО ТРАК

Само хранителните съвети не са свързани с намаляване на приема на мазнини.

Хранителните съвети най-често се отнасят до специфични хранителни продукти от множество категории (27% от разговорите). Лекарите също така съветват пациентите да намаляват захарта/въглехидратите, да контролират калориите и порциите, да добавят други микроелементи, да ядат повече плодове/зеленчуци и да ядат по-често ястия.

Разходката беше най-често обсъжданата тема за физическа активност, последвана от продължителност на упражненията, упражнения за съпътстващи заболявания, аеробни дейности, интензивност на упражненията и анаеробни упражнения. Най-често срещаната специфична тема за отслабване е поведенчески съвет за отслабване, последван от загуба на тегло при съпътстващи заболявания. Лекарите рядко предоставят препоръки за програми за отслабване.

Ефект от типа съвети върху оценката на поведението на мазнини и фибри

Получаването само на хранителни съвети не е свързано с намаляване на приема на мазнини (P = .43, ТАБЛИЦА 2). Обаче тези, които са получили комбинирани видове съвети, са показали значително по-голямо намаляване на приема на мазнини в сравнение с тези, които не са получили съвет (въпросник за поведението на мазнини и влакна, намален резултат от 0.15 срещу 0.05; P = .02).

БЪРЗО ТРАК

Лекарите рядко предоставят препоръки, въпреки че това е силно препоръчително от NIH, Американската диабетна асоциация и USPSTF.

Ефект от типа съвети върху оценката за физическа активност на Фрамингам

Никакъв вид съвети, включително съвети за физическа активност, не доведоха до промяна в оценките за физическа активност на Фрамингъм при 3-месечното посещение (общо P = .76; ТАБЛИЦА 2).

Ефект от тип съвети за загуба на тегло

Пациентите, които са получавали съвети за физическа активност, са наддавали значително повече тегло от пациентите, които не са получавали съвети (1,41 кг наддават срещу 0,18 кг изгубени; P = 0,02). Пациентите, които са получили комбинирани съвети, са загубили повече тегло, отколкото пациентите, които не са получили съвет, но разликата не е достигнала статистическа значимост (0,55 kg загуба срещу 0,18 kg загуба; P = .08).

Дискусия

Лекарите обикновено възприемат подхода „всичко или нищо“ по въпроси, свързани с теглото, като не дават съвети (37%) или комбинация от хранене, физическа активност и съвети за отслабване (34%). Изглежда, че когато лекарите дават съвети, повечето от тях следват насоките на USPSTF, като се занимават заедно с храненето и физическата активност. 15

Само предоставянето на съвети не предсказва промяна в поведението на пациента. Например, не открихме значителна връзка между намаляването на мазнините в храната и получаването само на съвети за храненето. Възможните обяснения включват следното:

• Въпреки че лекарите съветват пациентите да намалят приема на мазнини/холестерол в 28% от разговорите, те го правят най-вече в комбинация с други видове съвети. Съвети само за хранене се срещат само в 8% от разговорите. По този начин може да е имало недостатъчно правомощия за откриване на въздействието на този специфичен тип съвети.

• Със само хранителни съвети, най-честата препоръка е да се намалят въглехидратите/сладките, което не трябва да влияе върху приема на мазнини.

Консултирането на пациентите само за физическа активност води до неволно наддаване на тегло като цяло. Други данни показват, че упражненията без диетични промени, макар и полезни в много отношения, не са по същество ефективни за отслабване. 15 Хората могат да ядат повече, когато спортуват, или за да се възнаградят, или за да заситят повишения апетит от увеличения разход на енергия. Или, ако лекарите препоръчват стандартната цел от 150 минути интензивна физическа активност на седмица, обикновено заседналите пациенти могат да видят това като непостижимо и да бъдат твърде обезсърчени да опитат. 1,16,17

Комбинирането на видове съвети изглежда помага на пациентите да намалят приема на мазнини. Като цяло обаче, прости, кратки съвети от лекар може да не са достатъчни за насърчаване на промените в здравословния начин на живот.

Също така беше забележително, че лекарите рядко предоставят препоръки, въпреки че това е силна препоръка от Националните здравни институти, Американската асоциация по диабет и USPSTF. 1,16,17 Може да се окаже, че много лекари смятат, че препоръките не се покриват от застраховка. И все пак ниската честота на препоръките може да предполага важен липсващ компонент на терапията за отслабване, особено като се има предвид, че само съветът на лекаря изглежда неадекватна намеса.

Избягвайте обжалванията, насочени към лекар. Съветите често се дават по лекарски фокусиран начин. Има 3 възможни обяснения за такава фраза:

1. При липса на ясни доказателства за това как да се дават съвети за отслабване, лекарите може да формулират съвети въз основа на личния си или клиничен опит.

2. Лекарите или приемат, или усещат, че пациентите нямат вътрешна мотивация да променят начина на живот за себе си и вместо това изискват пациентите да направят промени във взаимоотношенията лекар-пациент.

3. Лекарите може да се опитват да се позоват на авторитет с надеждата пациентите да реагират по съответния начин.

Каквато и да е причината, литературата за егоцентричния разговор на лекарите показва, че пациентите са по-малко доволни, когато лекарите правят посещението повече за себе си, отколкото за пациентите. 18 По-добра стратегия може да бъде използването на мотивационно интервюиране 19, което поддържа автономия на пациента и опити за извличане и надграждане върху вътрешната мотивация.

Съобщението за отнемане е, че промяната в поведението е сложна и че знанието е необходим, но недостатъчен агент за промяна. Следвайки принципите на социалната когнитивна теория, 20 лекари може да се наложи да обърнат внимание на мотивацията, увереността, очакванията на резултатите и уменията на пациентите, за да подпомогнат промяната в поведението.

Силни страни и ограничения на това проучване

Записвахме разговори, вместо да разчитаме на изземване на лекар или пациент. Освен това тези пациенти с първична помощ не са били включени в изпитване за отслабване и следователно не са били самоизбрани да бъдат силно мотивирани да отслабнат. Поради това и голямата и етнически разнообразна извадка, нашите резултати трябва да бъдат обобщени за много клинични условия.

Едно ограничение е, че в извадката са включени малко по-млади пациенти с по-ниски доходи, което ограничава обобщаемостта до тези популации. Освен това проучването беше наблюдателно. Въпреки че сме се приспособили за широк набор от променливи на пациента, лекаря и посещението, неизмерените объркващи променливи все още могат да представляват поне част от наблюдаваните асоциации. Анализът е ограничен от използването на самостоятелно докладвани хранителни мазнини и мерки за физическа активност. Хранителен дневник и акселерометър биха били по-точни; такива мерки обаче могат да предизвикат промени в поведението, което би объркало способността ни да оценим ефекта от съвета на лекаря върху загубата на тегло.