Настоящото клинично изпитване е проведено за оценка на безопасността и ползите от ентералното хранене чрез назогастична тръба след 48 часа операция при пациент, който вече е в септицемия, с висок следоперативен риск от инфекция на раната, дехисценция и пневмония.

рано

Материали и методи :

200 пациенти, приети в нашето хирургично отделение с перфорация на червата с перитонит между май 2000 г. и февруари 2003 г. Те включват перфорации на пептична язва, ентерична или тифоидна перфорация, травматични перфорации, туберкулозни и злокачествени перфорации. След разследванията те бяха подготвени за спешна операция от I.V течности, I.Vantibiotics и N.G тръбна аспирация. Перфорациите бяха ремонтирани по подходящ начин чрез процедури, вариращи от илеостомия до просто възстановяване чрез прекъснати неразбираеми конци до резекции с анастомоза. След перитонеалната тоалетна коремът беше затворен с перитонеални дренажи. Постоперативно освен парентерални течности е дадена широкоспектърна антибиотична комбинация от цефалоспорин, метронидазол и аминогликозид. Непрекъснато Н.Г. Аспирацията на тръбата беше осигурена за 48 часа.

На 2-ри следоперативен ден пациентите са разпределени на случаен принцип в ентерално хранена или конвенционално управлявана група. В ентерално хранената група NG сонда се използва както за хранене, така и за аспирация. 100 g формула за балансирана диета (съдържаща протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, минерали и фибри), разтворени в 500 ml GDW 5% (600 калории), се дават бавно със скорост от 50 ml/час чрез IV капене, свързано с назогастрален тръба. Храненето беше забавено/спряно, ако пациентът разви непоносимо разтягане, безпокойство, повръщане, тежест, хълцане или спазми в коремната болка. Храненето се дава на буден пациент, който е подпрян на 30 °. Пациентът получи още 300-400Cals под формата на I.V декстроза. Конвенционално управляваните пациенти получават същото лечение, с изключение на това, че получават калории само под формата на IV декстроза, съдържаща течности, които възлизат на 600 калории средно.

На 3-ия следоперативен ден се дават 200gms формула за балансирана диета, разтворена в 1000ml 5% GDW (1200 калории) със скорост от около 100ml/час, като се спазват същите предпазни мерки на ентерално хранените пациенти. Пациентите с ентерално хранене са получили още 300-400Cals под формата на I.V декстроза. Конвенционално управляваните пациенти получават калории само под формата на IV декстроза, съдържаща течности, които възлизат на 800 калории средно.

На 4-ия следоперативен ден бяха дадени 300gms формула за балансирана диета в 1500ml 5% GDW (1800Clories). През целия следоперативен период пациентите са получавали парентерални антибиотици и поддържащи IV течности, осигуряващи допълнителни 300-400 калории. По този начин след 4-ия следоперативен ден пациентите получават над 2000 калории/ден. Конвенционално управляваните пациенти получават средно 800 калории под формата на IV течности, съдържащи декстроза.

От 5-ия следоперативен ден бяха дадени 400gms формула за балансирана диета в 2lts 5% GDW. Пациентите бяха държани на линия на проходимост на I.V. Между 8-ия и 10-ия ден NG епруветката се отстранява и започва пълноценно перорално хранене под формата на полутвърда диета. Пациентите бяха изписани на 10-и следоперативен ден в добро хранително състояние.

Пациентите са били внимателно наблюдавани и храненето се е забавяло или спирало в случай на усложнения при хранене с тръба. Пациентите са наблюдавани внимателно за признаци на изтичане на ремонтирана перфорация на червата. Постоперативно пациентът претърпява определени изследвания на редовни интервали: Тегло: Постоперативен ден 1, 7 и 10 и/или по време на изписването.

Биохимични изследвания: хемоглобин, серумен албумин, серумен холестерол, серумен креатинин, урея в кръвта, урея в урината в постоперативния ден 3 и 8.

Азотният баланс се изчислява чрез оценка на входящите и изходящите количества азот от урея в урината по следната формула:

Азотен баланс = (Прием на протеин/6,25) - (UUN + 4), където:
6,25 грама протеин има 1 грам азот UUN е урина азот на урея или грамове азот, екскретиран в урината за период от 24 часа
4 е 4 грама азот, губени всеки ден като „нечувствени загуби“ през кожата и стомашно-чревния тракт.

Приемът на азот се изчислява чрез разделяне на приема на протеин (9,7 gms в едно саше от 50 g) на 6,25.

Резултатите са анализирани с помощта на относителния риск и c 2 тест (тест за значимост, изобразен със стойността „P“).

Основните усложнения бяха измерени по отношение на ДНИ НА ЧОВЕКА, т.е. дни, прекарани от човек, страдащ от определено усложнение, което от своя страна изобразява времето, необходимо за овладяване на дадено усложнение, а не неговата честота. Относителният риск и стойността на „P“ са изчислени за пневмония, септицемия, инфекция на рани, дехисценция на рани, теч и смърт.

Малките усложнения се измерват като епизоди. Относителният риск и стойността на „P“ са изчислени за коремно разтягане, диария, повръщане.

Разликата между стойностите на серумен албумин, серумен холестерол и хемоглобин между 3 и 8 ден се разглежда като маркери на хранителния статус заедно с теглото (взети на 1, 7 и 10 ден и/или по време на изписването). Те бяха изразени като% от пациентите, показващи увеличение/намаляване на стойността. Изчислена е и средната загуба на тегло между 1 и 7 и 7 и 10 ден.

Приемът на калории беше изчислен и за опростяване на въпросите бяха разработени широки категории от общия прием на калории и изразени като процент на пациентите, получаващи повече от 1500 калории на ден 4 и повече от 2500 калории на ден 8 за ентерално хранени пациенти и половината от това количество за контролите.

Отбелязва се престоя на всеки пациент в болницата и се записва общото състояние по време на изписването.

Какво вече е известно по тази тема: 1) Ентерално хранене в рамките на два дни след планова операция на стомашно-чревния тракт през назоеюнална тръба/еюностомия за хранене е възможно. Какво добавяме: 1) Храненето с NG сонда се понася добре от 2-ри следоперативен ден след лапаротомия, тъй като атонията на стомаха и дебелото черво продължава 24-48 часа. 2) Ранното хранене с назогастрална сонда с балансирана диетична формула е безопасно и полезно дори при оперирани пациенти с перфорация на червата с перитонит, без риск от изтичане на възстановена перфорация.

Изследван е ефектът от ранното назогастрално ентерално хранене при 100 оперирани пациенти на перфорация на червата с перитонит. Резултатите бяха сравнени със 100 контролни пациенти, оперирани за перфорация на червата с перитонит, които бяха държани нула през устата в продължение на 5-7 дни с непрекъсната аспирация на NG тръба, IV течности (на базата на декстроза) и IV антибиотици. Резултатите бяха анализирани с помощта на относителния риск и c 2 тест (тест за значимост).

Основните усложнения бяха измерени по отношение на ДНИ НА ЧОВЕКА, т.е. дни, прекарани от човек, страдащ от определено усложнение, което от своя страна изобразява времето, необходимо за овладяване на дадено усложнение, а не неговата честота. Всички те бяха относително в полза на казус. Пневмонията е имала R.R от 0.702, стойността ‘P’, изчислена чрез c 2 тест, е

Малките усложнения се измерват като епизоди. Всички те бяха относително в полза на контроl случаи, но при c 2 тест те се оказаха незначителни. Разтягане на корема: R.R - 0.904, диария: R.R - 0.687, повръщане: R.R - 0.57.

Биохимичните и други параметри също бяха значително в полза на изследваната група.

Дискусия: Анализите на резултатите категорично показват, че дори след генерализиран перитонит стомашно-чревният тракт възстановява тонуса и функционирането си в рамките на 48 часа. Перфорацията на червата след възстановяване остава сигурна и не е изложена на риск от изтичане чрез ентерално хранене, започнато след 48 часа чрез NG тръба . Вече доказаните предимства на ранното ентерално хранене (8,9) след планова операция на стомашно-чревния тракт се виждат ясно и при пациенти с перитонит. Контролът на основните усложнения е много по-рано при пациенти, получаващи ентерално хранене, поради което общата заболеваемост е значително намалена.

1. Чарлз Уелс, Лорънс Тинклър, Кийт Роулинсън, Хауъл Джоунс и Джон Сондърс: Следоперативна стомашно-чревна подвижност. Lancet 1964; 1: 4-10.

2. Silk DBA, Rees RG, Keohane PP, Attrill H. Клинична ефикасност и промени в дизайна на „фино отворени“ назогастрални епруветки за хранене: седемгодишен опит, включващ 809 интубации при 403 пациенти. JPEN 1987; 11: 378-383.

3. Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M. Рандомизирано проучване на безопасността и ефикасността на незабавното следоперативно ентерално хранене при пациенти, подложени на стомашно-чревна резекция. BMJ 1996; 312: 869-71.

4. Hoover HC, Ryan JA, Anderson EJ, Fischer JE. Хранителни ползи от незабавното следоперативно йеюнално хранене на елементарна диета. Am J Surg 1980; 139: 153-9.

5. Singh G, Ram R P, Khanna S K: Ранно следоперативно хранене при пациенти с нетравматична чревна перфорация и перитонит. J Am ColI Surg 1998 август; 187 (2): 142-6.

6. Boesby S, Beier-Hogersen R (1998): Ефект на ранното следоперативно ентерално хранене върху следоперативните инфекции. Ugeskr Laeger 1998 25 май: 160 (22): 3223-6.

7. Стивън Джей Луис, Матиас Егер, Пол Силвестър. Ранно ентерално хранене срещу „нула през устата“ след стомашно-чревна хирургия: системен преглед и метаанализ на контролирани проучвания. BMJ vol.323, 6 октомври 2001 г., 773-776.

8. Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PWT, et al. Проспективно, рандомизирано проучване на ранно ентерално хранене след резекция на злокачествено заболяване на горната част на стомашно-чревния тракт. Ан Сург 1997; 226: 567-680.

9. Silk DBA, Green CJ. Пероперативно хранене: парентерално спрямо ентерално. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; i: 21-27.