Кореспонденция на: Мохамед Ашраф Мемон, FRCS, FRACS, професор, Катедра по хирургия и хранене, болница Ipswich, Chelmsford Avenue, Ipswich, Queensland 4305, Австралия. moc.oohay@nomemm

ранно

Телефон: + 61-7-32814455 Факс: + 61-7-32814456

Резюме

Недохранването е налице при повечето пациенти, които се представят за хирургично лечение на стомашно-чревни злокачествени заболявания, поради ефектите на тумора и предоперативното анти-неопластично лечение. Традиционната практика на пациентите на гладно до възобновяване на функцията на червата заплашва да допринесе допълнително за недохранването, изпитано от тези пациенти. Освен това, обосновката на тази традиционна практика е остаряла поради развитието на анестетици и промени в практиките на постоперативна аналгезия. И обратно, има все по-голяма част от литературата, която последователно демонстрира, че осигуряването на перорално или тръбно хранене близо до анастомозата в рамките на 24 часа следоперативно е не само безопасно, но може да бъде свързано със значителни ползи за следоперативния ход. Следователно ранното следоперативно хранене трябва да бъде възприето като стандарт на грижа при онкологично болни, подложени на стомашно-чревни резекции.

ВЪВЕДЕНИЕ

Недохранването е често срещано откритие при пациенти, представящи се за хирургично лечение на стомашно-чревни злокачествени заболявания, с приблизително разпространение в тази група от 40% до 80% [1]. Сложна комбинация от фактори, като локализация на тумора, тип на тумора, стадий на заболяването и предоперативно лечение с лъчева и/или химиотерапия, може да предразположи пациентите към недохранване. Гадене, повръщане, намален апетит, ранно засищане, промени във вкуса, диария, болка, мукозит, физическа обструкция и малабсорбция могат да доведат до загуба на тегло, което от своя страна е силен прогностичен индикатор за лош резултат по отношение на оцеляването и отговора на лечението. По подобен начин често се наблюдава ракова кахексия при пациенти със солидни тумори на стомашно-чревния тракт и се изчислява, че физическото разхищение както на мазнини, така и на чиста телесна тъкан, свързано с този синдром, е свързано с приблизително 30% до 50% от всички смъртни случаи от рак [ 1].

РЕДАКЦИЯ

Традиционната периоперативна грижа след резекционна хирургия при рак на стомашно-чревния тракт включва, наред с други неща, спиране на хранителните условия следоперативно до възобновяване на функцията на червата, както е видно от преминаване на плоскост или първо следоперативно движение на червата, което в някои случаи може да не се случи близо седмица след операция. Причините, предвидени за тази практика, включват намаляване на риска от следоперативно разтягане на корема, гадене/повръщане и последващи опасения относно анастомотичен разпад, отслабване на рани и белодробна аспирация. Освен това, когато се започне диетична интервенция, течности с ограничена хранителна стойност като вода, чай, лимонада, супи консоме и желе се предлагат традиционно през първите няколко дни, докато се смята, че се установява толерантност [2]. Това може да доведе до получаване на малко или никакво хранене в рамките на първата седмица след операцията, което допълнително ще допринесе за хранителния дефицит, възникнал през периоперативния период, и ще влоши загубата на тегло и недохранването, изпитани от тази и без това уязвима от хранителна група пациенти [2].

маса 1

Рандомизирани контролирани проучвания, изследващи ранното хранене, публикувани от 2005 г. насам

ПроучванеГодинаВидовеСтомашно-чревна хирургиян(Традиционно/рано)Ранопротокол за храненеРезултати
Луча и др. [4]2005 г.Отворена колоректална хирургия25/26Редовна диета от 8 часа след операцияНяма разлика в следоперативните усложнения между групите (1 d срещу 1 d) или LOS 6,6 d срещу 6,3 d
Джоу и др. [5]2006 г.Ексцизия и анастомоза за колоректален тумор155/161Течна диета без влакна D1-3 след операцияСтатистически значими ползи от ранното хранене Flatus 3,0 ± 0,9 d срещу 3,6 ± 1,2 d, P = 0,000 изпражнения 4,1 ± 1,1 d срещу 4,8 ± 1,4 d, P = 0,000 LOS 8,4 ± 3,4 d срещу 9,6 ± 5,0 d, P = 0,016 Намалени усложнения с ранно хранене Намалено фебрилно заболяване: 3 срещу 15, P = 0,042 Белодробна инфекция: 1 срещу 7, P = 0,034 Фаринголарингит: 5 срещу 36, P = 0,000 Няма разлики в усложненията на раната 4 срещу 3, P = 1,0 Няма разлики в изтичането на анастомоза 2 срещу 4, P = 0,441
Han-Geurts и сътр. [6]2007 г.Отворена колоректална хирургия50/46Редовна диета от D1 след операцияНяма статистически значими разлики в резултатите между групите при каквито и да е вътреболнични усложнения, включително смъртност. Няма статистически значими разлики между възвръщаемостта на функцията на червата и продължителността на болничния престой между групите
Ласен и др. [7]2008 г.Чернодробни, панкреатични, езофагеални, стомашни резекции, билиоентериални и стомашно-чревни байпасни процедури, неуточнени процедури, при които би било посочено традиционното управление на НБМ227/220Ранното перорално хранене, осигурено с обикновена болнична диета от D1 след операцията NB контролна група получи ентерално хранене чрез еюностомична тръба от D1 след операцияНяма разлики между броя на пациентите, основните усложнения между групите (33% при хранене на йеюнум срещу 28% в началото, през устата, P = 0,26); по-малко общи усложнения при група за ранно перорално хранене (100 срещу 165, P = 0,012) Няма разлики в смъртността между групите в рамките на периода на изпитване (8,4% ранно хранене на йеюнум срещу 5,9% ранно перорално, P = 0,36) Повишена вероятност за интраабдоминални абсцеси при пациенти с гастректомия с ранно хранене с йеюнум срещу ранен прием през устата (6 срещу 0, P = 0,012) По-кратка продължителност до преминаване на групата за ранно перорално хранене с плосък плод (2,6 срещу 3,0 d, P = 0,01); няма разлика в продължителността до първото изхождане (4.3 срещу 4.0 d, P = 0.112) По-голяма продължителност на престоя при пациенти, хранени с йеюнум (16.7 срещу 13.5 d, P = 0.046)

Таблица 2

Сравнение на резултатите и характеристиките на публикуваните мета-анализи за ранно хранене

Луис, Егер, Силвестър и ТомасBMJ 2001[8]Андерсен, Луис и ТомасCochrane Database Syst Rev 2006[9]Луис, Андерсен и ТомасJ Gastrointest Surg 2009[10]
Критерии за включванеИзбирателна стомашно-чревна хирургия RCT Ентерално хранене в рамките на 24 часа след операцията срещу NBM/традиционно управление Включени непубликувани данниRCT (не/публикувано) Колоректална хирургия Ранно хранене (в рамките на 24 часа) срещу NBM Злокачествено/доброкачествено заболяване вкл. Проучвания за IBD само при РКИ на педиатрична популация без ослепяване Ако се докладва за резултати, включително неблагоприятни резултати, смъртностRCT (непубликуван/публикуван) Колоректална хирургия Ранно хранене (в рамките на 24 часа) срещу NBM Злокачествено/доброкачествено заболяване, включително възпалителни заболявания на червата Проучвания само при педиатрична популация РКИ без ослепяване Ако се докладва за резултати, включително неблагоприятни резултати, смъртност
Критерии за изключванеНе е посоченоPN Не-RCT Непубликувани резюмета без данни за кореспонденцияPN Не-RCT Непубликувани резюмета без данни за кореспонденция
Брой пациенти92911731173
Брой включени изследвания11.1313
Дати на публикуване1979-19981979-20041979-2004
Включени са видове стомашно-чревни операцииРезекция на дебелото черво, илеалната или дебелото черво; езофаго-гастректомия, гастректомия, ileoanal J торбичка, реанастомоза; езофагектомия, панкреатодуоденектомия; неуточнена лапаротомияРезекция на дебелото черво, илеалната или дебелото черво; езофаго-гастректомия, гастректомия, ileoanal J торбичка, реанастомоза; езофагектомия, панкреатодуоденектомия; неуточнена лапаротомияРезекция на дебелото черво, илеалната или дебелото черво; езофаго-гастректомия, гастректомия, ileoanal J торбичка, реанастомоза; езофагектомия, панкреатодуоденектомия; неуточнена лапаротомия
Резултати
Раневи инфекцииRR 0,71 (0,44-1,17) χ 2 стойност не се отчита, P = 0,074RR 0,77 (0,48-1,22) P = 0,3 (FEM) χ 2 = 10,30 P = 0,26RR 0,78 (0,38, 1,68) (REM) RR 0,77 (0,48-1,22) P = 0,3 (FEM) χ 2 = 10,30 P = 0,26
Интраабдоминални абсцесиRR 0,87 (0,31-2,42) χ2 стойност не се отчита, P = 0,84RR 0,87 (0,31–2,42) P = 0,8 χ 2 = 1,45 P = 0,84RR 0,94 (0,32, 2,77) (REM) RR 0,87 (0,31–2,42) P = 0,8 (FEM) χ 2 = 1,45 P = 0,84
ПневмонияRR 0,73 (0,33–1,59) χ 2 стойност не се отчита, P = 0,85RR 0,76 (0,36-1,58) P = 0,5 χ2 = 3,73 P = 0,81RR 0,71 (0,32, 1,59) (REM) RR 0,76 (0,36-1,58) P = 0,5 (FEM) χ 2 = 3,73 P = 0,81
Всяка инфекцияRR 0,72 (0,54-0,98) P = 0,036 χ2 = 10,7, P = 0,22НеоцененНеоценен
СмъртностRR 0,48 (0,18-1,29) P = 0,15 χ2 стойност не се отчита, P = 0,99RR 0,41 (0,18-0,93) P = 0,03 χ2 = 0,6 P = 0,99RR 0,42 (0,18, 0,96) (REM) RR 0,41 (0,18-0,93) P = 0,03 (FEM) χ 2 = 0,6 P = 0,99
Анастомотична дехисценцияRR 0,53 (0,26-1,08) P = 0,08 χ 2 = 2,1, P = 0,96 NB - малко доказателства, че данните от проксималните и дисталните резултати от храненето се различават P = 0,42RR 0,69 (0,39-1,32) P = 0,3 χ2 = 4,89 P = 0,77RR 0,62 (0,30, 1,28) (REM) RR 0,69 (0,39-1,32) P = 0,3 (FEM) χ 2 = 4,89, P = 0,77 за FEM. Не е докладван χ 2 за REM
Продължителност на болничния престой-0,84 d (-0,36-1,33) P = 0,001 χ 2 = 16,2, P = 0,094-0,60 d (-0,66, -0,54) χ 2 = 18,86 P = 0,06-0.89 d (-1.58, -0.20) (REM) -0.60 d (-0.66, -0.54) (FEM) χ 2 = 18.86 P = 0.06
ПовръщанеRR 1,27 (1,01-1,61) P = 0,045 χ 2 ​​стойност не се отчита, P = 0,52 NB-незначително увеличение на N&V с ранно хранене, където NG не са поставени по време на операцията RR 1,21 (0,73-1,99) P = 0,46RR 1,27, (1,01-1,61) P = 0,04 x 2 = 4,21 P = 0,52RR 1,23 (0,97, 1,55) (REM) RR 1,27 (1,01-1,61) (FEM) χ 2 = 4,21 P = 0,52

95% доверителни интервали в затворени скоби. RCT: Рандомизирано контролирано проучване; PN: Парентерално хранене; NBM: Нил през устата; RR: Относително съотношение на риска; FEM: Модел с фиксирани ефекти (на мета-анализ); REM: Модел на случайни ефекти (на мета-анализ); N&V: Гадене и повръщане.

Въпреки нарастващия брой проучвания, които оспорват ползата от тази дългогодишна хирургическа традиция, клиницистите в много случаи бавно възприемат тези практики. Може би това е най-добре илюстрирано чрез примера на периодичните програми "Fast-Track", които включват ранното хранене, наред с други стратегии, в структурирана програма в опит да ускорят следоперативното възстановяване [17]. Тези програми са показали убедителни резултати в подкрепа на структуриран, мултимодален подход, особено в колоректалната хирургия [18]; Широкото прилагане на тези практики обаче е разочароващо ниско [19,20].

Бележки под линия

Рецензенти: Соня Мария Олиани, професор, Катедра по биология, IBILCE, Държавен университет в Сао Пауло-UNESP, Rua Cristovão Colombo, 2265, São José do Rio Preto, SP, CEP 15054-000, Бразилия; Анджело Зуло, доктор по медицина, отделение по гастроентерология и ендоскопия на храносмилателната система, болница „Nuovo Regina Margherita“, Via E. Morosini 30, Рим 00153, Италия

S- редактор Li LF L- редактор Stewart G E- редактор Ян C