Онлайн медицинско образование за спешна помощ, травма и реанимация на спешно отделение (ED)

pulmcrit
Въведение в хранителната догма

Всеки има силни мнения за храната. Всички чувстваме, че имаме някакво специално, интуитивно разбиране за храненето. Глупости. Подобни интуиции исторически са създавали широк спектър от догми по отношение на храненето, усложнявайки неимоверно нещата.

За щастие, насоките на SCCM/ASPEN от 2016 г. са премахнали голяма част от глупостите, свързани с хранителната подкрепа. Това позволява прост и ефективен подход към хранителната подкрепа в отделението за интензивно лечение. Въз основа на тези насоки тази публикация ще се опита да сортира истината срещу измислицата: кои хранителни убеждения са валидни и кои трябва да се изхвърлят?

# 1. Ранното ентерално хранене (в рамките на 24-48 часа) е полезно.

Предимствата на ранното ентерално хранене могат да включват поддържане на интегритета на червата, намаляване на бактериалната транслокация и профилактика на стресова язва. Забавеното започване на храненето може да насърчи илеус, възпрепятствайки по-късните опити за започване на хранене. Мета-анализите потвърждават ползите, включително намаляване на инфекциозните усложнения.

Ползите от ентералното хранене до голяма степен се отнасят до подпомагане на здравето на червата, а не задължително за осигуряване на хранително гориво. Това обяснява защо ентералното хранене обикновено превъзхожда парентералното хранене.

# 2. По-долу не са противопоказания за ентерално хранене.

  • Липса на чревни звуци: Това може просто да показва липса на въздух в червата. Използването на чревни звуци за водене на клинично решение никога не е било валидирано.
  • Терапевтична парализа: Паралитичните вливания засягат само скелетните мускули, а не гладките мускули (напр. Червата, зеничните рефлекси).
  • Пациентът трябва да лежи плоско: Доказателствата в подкрепа на храненето в полулегнало положение са малко слаби. Позиционирането с полулегнало положение е за предпочитане, но не е задължително (Marik 2014).
  • Употреба на вазопресор: Традиционно се опасяваше, че осигуряването на хранене в контекста на шока може да причини чревна исхемия. Въпреки това, ентералното хранене всъщност изглежда подобрява притока на кръв към червата и запазва интестиналната цялост. След като пациентът е реанимиран и стабилизиран с вазопресори, ентералното хранене може да започне с ниски нива (повече за това по-долу).
  • Отворен корем: Ентералното хранене се препоръчва за пациенти с отворен корем, които нямат увреждане на червата.
  • Панкреатит: Доказателствата подкрепят ранното ентерално хранене сред пациенти с тежък панкреатит, подобно на други критично болни пациенти.

В момента единствените основни противопоказания за ентерално хранене изглежда са запушване на червата, перфорация, мезентериална исхемия или голямо стомашно-чревно кървене. Накратко, пациентът може да бъде нахранен, стига да няма чревна катастрофа.

Не е известно заболяване или заболяване, за които е доказано, че се възползват от гладуването. - Марик 2014.

# 3. Започването на хранене с цел от 25-50% калории и увеличаване до 100% за 3-7 дни е разумно.

Идеалната начална скорост за хранене в сонда е неизвестна.

  • При добре подхранени пациенти започването на хипокалорично хранене изглежда безопасно (докато се цели 100% протеинова цел). Това беше обсъдено по-рано тук.
  • При пациенти с недохранване преди това може да се започне с по-ниска честота, за да се избегне синдром на повторно хранене.
  • Насоките на SCCM/ASPEN препоръчват започване на хранене с много ниско ниво (10-20 kCal/hr „трофично хранене“) за пациенти със септичен шок или тежък панкреатит.

Надяваме се това в крайна сметка да бъде изяснено. Засега изглежда разумно да започнете да се храните рано, но с намалена скорост (например 25-50% калорична цел). Впоследствие храненето може да се ускори до 100% калории в рамките на 3-7 дни, както се толерира. Трябва да се положат усилия да се осигурят 100% нужди от протеин, когато е възможно. Определянето на хранителна рецепта, която осигурява по-малко калории, но достатъчен протеин, може лесно да бъде постигнато с помощта на мамят.

# 4. Като цяло избягвайте изисканите, дизайнерски формулировки за подаване на тръби.

В исторически план е имало много ентусиазъм за различни специализирани фуражни храни. Доказателствата за тях като цяло са разочароващи. Въз основа на указанията на SCCM/ASPEN, ако дадете на всеки пациент формулировка за общо хранене, ще бъде добре.

Тези насоки специално препоръчват срещу следните дизайнерски емисии на тръби:

  • Формулировки с високо съдържание на мазнини, предназначени да помогнат на пациентите да отбият вентилация.
  • Противовъзпалителни формулировки, предназначени за пациенти с ARDS.
  • Имуномодулиращи ентерални формулировки (напр. С аргинин) за пациенти в медицинското отделение за интензивно лечение.
  • Аминокиселинни форми с разклонена верига, предназначени за пациенти с чернодробна енцефалопатия.

Специалните формулировки могат да останат полезни в следните ситуации:

  • Ограничени на течности, енергийно плътни формулировки могат да бъдат полезни при пациенти с обемно претоварване (1).
  • Бъбречните формулировки се препоръчват само за пациенти с бъбречна недостатъчност, които развиват значителни електролитни аномалии.
  • Пациентите с диария могат да бъдат лекувани с фуражни храни, които съдържат фибри или малки пептидни състави (2).
  • Имуномодулиращите ентерални формулировки с аргинин могат да бъдат полезни при постоперативни пациенти и пациенти с тежка травма.

# 5. Не проверявайте стомашните остатъчни обеми (GRV).

GRVs са лош предиктор за пневмония, аспирация или регургитация. Между

2000-2010 г., няколко RCT показаха, че използването на по-ниско ограничение на GRV не е по-безопасно от по-високото. Следователно, насоките за SCCM/ASPEN от 2006 г. повишават целта на GRV до 50, осигуряват 22-25 kCal/kg и 2,5 грама/kg протеин, като и двете използват идеалното телесно тегло.

Това може да изглежда сложно, но не е задължително. Маслото за фуражи с високо съдържание на протеин може да се използва за пациенти с болестно затлъстяване (пример по-долу; подробности за това как да се използва тук). Този лист изчислява формулировки за хранене в тръби, осигуряващи 25 kCal/kg идеално телесно тегло и 2,25 грама протеин/kg идеално телесно тегло. Това ще създаде разумна хранителна рецепта за тези пациенти (7).

С течение на времето храненето с критични грижи става все по-лесно и по-лесно. Съобщенията за вкъщи от насоките на SCCM/ASPEN за 2016 г. включват:

  • Ранното ентерално хранене трябва да се осигурява на почти всички интубирани пациенти.
  • Единственото силно противопоказание за ентерално хранене е чревна катастрофа. Следните не са противопоказания: липса на чревни звуци, терапевтична парализа, вазопресори, панкреатит или отворен корем.
  • Не проверявайте остатъчните обеми на стомаха.
  • Пациентите с панкреатит, септичен шок, чернодробна недостатъчност или бъбречна недостатъчност могат да бъдат хранени по същество по същия начин, по който бихте хранили всеки пациент в интензивното отделение.
  • Изящни, дизайнерски формулировки за подаване на тръби рядко са необходими.