Майкъл Сако, д-р
Джордж Коен, д-р
Катедра по дерматология и кожна хирургия, Университет на Южна Флорида, Тампа (д-р Сако); Департамент по дерматология, Университет на Флорида, Гейнсвил (д-р Коен)
 [имейл защитен]

Авторите съобщават за липса на потенциален конфликт на интереси, свързан с тази статия.

Повечето пациенти с локализирани възли трябва първо да получат локално лечение. Но разочароващите резултати или конкретни констатации, описани тук, могат да изискват допълнителни или алтернативни възможности.

Препратки

1. Моисей С. Пруритус. Am Fam Phys. 2003; 68: 1135-1142.

2. Jorizzo JL, Gatti S, Smith EB. Prurigo: клиничен преглед. J Am Acad Dermatol. 1981; 4: 723-728.

3. Lee MR, Shumack S. Prurigo nodularis: преглед. Australas J Dermatol. 2005; 46: 211-218.

4. Wallengren J. Prurigo: диагностика и управление. Am J Clin Dermatol. 2004; 5: 85-95.

5. Accioly-Filho LW, Nogueira A, Ramos-e-Silva M. Prurigo nodularis от Hyde: актуализация. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000; 14: 75-82.

6. Reamy BV, Bunt CW, Fletcher S. Диагностичен подход при сърбеж. Am Fam Лекар. 2011; 84: 195-202.

7. Berger TG, Shive M, Harper GM. Пруритус при по-възрастен пациент: клиничен преглед. ДЖАМА. 2013; 310: 2443-2450.

8. Wong SS, Goh CL. Двойно-сляпо, дясно/ляво сравнение на калципотриолов маз и бетаметазон маз при лечението на Prurigo nodularis. Arch Dermatol. 2000; 136: 807-808.

9. Saraceno R, Chiricozzi A, Nisticò SP, et al. Оклузивна превръзка, съдържаща бетаметазон валерат 0,1% за лечение на пруриго нодуларис. J Дерматологично лечение. 2010; 21: 363-366.

10. Shintani T, Ohata C, Koga H, et al. Комбинираната терапия на фексофенадин и монтелукаст е ефективна при пруриго нодуларис и пемфигоид нодуларис. Dermatol Ther. 2014; 27: 135-139.

11. Paghdal KV, Schwartz R. Thalidomide и неговите дерматологични приложения. Acta Dermatovenerol Хърват. 2007; 15: 39-44.

12. Alfadley A, Al-Hawsawi K, Thestrup-Pedersen K, et al. Лечение на пруриго нодуларис с талидомид: доклад за случая и преглед на литературата. Int J Dermatol. 2003; 42: 372-375.

13. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al; Американска академия по дерматология. Насоки за грижа за лечение на псориазис и псориатичен артрит. Раздел 3. Насоки за грижа за лечение и лечение на псориазис с локални терапии. J Am Acad Dermatol. 2009; 60: 643-659.

14. Siegfried EC, Jaworski JC, Hebert AA. Локални инхибитори на калциневрин и риск от лимфом: актуализация на доказателствата с последици за ежедневната практика. Am J Clin Dermatol. 2013; 14: 163-178.

15. Siepmann D, Lotts T, Blome C, et al. Оценка на противосърбежните ефекти на локалния пимекролимус при неатопичен пруриго нодуларис: резултати от рандомизирано, контролирано от хидрокортизон, двойно-сляпо проучване фаза II. Дерматология. 2013; 227: 353-360.

16. Ständer S, Schürmeyer-Horst F, Luger TA, et al. Лечение на сърбежни заболявания с локални инхибитори на калциневрин. Ther Clin Risk Manag. 2006; 2: 213-218.

17. Ständer S, Luger T, Metze D. Лечение на пруриго нодуларис с локален капсаицин. J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 471-478.

18. Metze D, Reimann S, Beissert S, et al. Ефикасност и безопасност на налтрексон, орален антагонист на опиатните рецептори, при лечение на сърбеж при вътрешни и дерматологични заболявания. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 533-539.

19. Gencoglan G, Inanir I, Gunduz K. Терапевтична гореща линия: лечение на пруриго нодуларис и лихен симплекс хроникус с габапентин. Dermatol Ther. 2010; 23: 194-198.

20. Mazza M, Guerriero G, Marano G, et al. Лечение на пруриго нодуларис с прегабалин. J Clin Pharm Ther. 2013; 38: 16-18.

21. Hammes S, Hermann J, Roos S, et al. UVB 308-nm ексимерна светлина и баня PUVA: комбинираната терапия е много ефективна при лечението на пруриго нодуларис. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25: 799-803.

22. Rombold S, Lobisch K, Katzer K, et al. Ефикасност на UVA1 фототерапията при 230 пациенти с различни кожни заболявания. Фотодерматол Фотоимунол Фотомедиран. 2008; 24: 19-23.

23. Tamagawa-Mineoka R, Katoh N, Ueda E, et al. Теснолентова ултравиолетова B фототерапия при пациенти с непокорно нодуларно пруриго. J Дерматол. 2007; 34: 691-695.

24. Saraceno R, Nisticò SP, Capriotti E, et al. Монохроматична ексимерна светлина (308 nm) при лечението на пруриго нодуларис. Фотодерматол Фотоимунол Фотомедиран. 2008; 24: 43-45.

25. Siepmann D, Luger TA, Ständer S. Антиприрутичен ефект на циклоспориновата микроемулсия при пруриго нодуларис: резултати от поредица от случаи. J Dtsch Dermatol Ges. 2008; 6: 941-946.

26. Orlando A, Renna S, Cottone M. Prurigo nodularis of Hyde, третиран с ниски дози талидомид. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009; 13: 141-145.

27. Lan CC, Lin CL, Wu CS, et al. Лечение на идиопатична пруриго нодуларис при тайвански пациенти с ниски дози талидомид. J Дерматол. 2007; 34: 237-242.

28. Taefehnorooz H, Truchetet F, Barbaud A, et al. Ефикасност на талидомид при лечението на пруриго нодуларис. Acta Derm Venereol. 2011; 91: 344-345.

29. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, et al. Талидомид: дерматологични показания, механизми на действие и странични ефекти. Br J Dermatol. 2005; 153: 254-273.

›Започнете с локални кортикостероиди под оклузия и периодично замествайте със щадящи стероиди агенти (калципотриол маз или пимекролимус 1% крем) за локализиран пруриго нодуларис. Б.
›Помислете за добавяне на перорални антихистамини или монтелукаст към първоначалния режим, ако се подозира сърбеж; алтернативно, помислете за добавяне на тези средства, ако локалните терапии сами по себе си не лекуват ефективно възлите на пруриго. ° С
›Обърнете се към перорален налтрексон, габапентин или прегабалин за по-широко разпространени или устойчиви на лечение случаи. ° С

Сила на препоръка (SOR)

A Доброкачествени доказателства, ориентирани към пациента
Б. Несъвместими или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства
° С Консенсус, обичайна практика, мнение, ориентирани към болести доказателства, поредица от случаи

СЛУЧАЙ › 43-годишна жена пристига във вашия офис с постоянен сърбеж по ръцете и краката. От известно време тя използва овлажняващи лосиони и билкови препарати, предложени от майка й, но те не осигуряват облекчение. Забелязвате множество от 0,5 до 2 см твърди възбудени възли, симетрично разпределени по лактите и коленете й двустранно. Тя има сезонни алергии и анамнеза за детска астма. Как бихте се грижили за този пациент?

Лечението на prurigo nodularis (PN) може да бъде обезсърчаваща задача дори за най-опитния клиницист. Пруриго възлите са кожни лезии, често произведени чрез повтарящи се надрасквания - оттук и прякорът „възли на берача“, което може да се случи като последствия от хроничен сърбеж или невротични екскориации. По този начин PN може да се класифицира като подтип на невродермит. Възлите могат да бъдат интензивно сърбящи, което води до цикъл на сърбеж и драскотини, който може да бъде трудно да се прекъсне. 1,2 В този преглед ние изследваме терапии за PN, основани на доказателства.

Ключови открития с prurigo nodularis

Обикновено възлите от пруриго са твърди, хиперкератотични, сърбежни папули или възли, чийто диаметър варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Лезиите обикновено имат ерозирани или улцерирани компоненти, вторични при многократната екскориация, което в крайна сметка може да доведе до белези и промени в пигментацията. Пациентите могат да имат един възел или стотици лезии, в зависимост от тежестта на заболяването. Лезиите са склонни да бъдат разпределени симетрично и имат предразположение към екстензорните повърхности на горните и долните крайници. Често са засегнати и коремът, задната врата, горната и долната част на гърба и задните части, докато лицето, дланите и огъващите области рядко са засегнати 2-5 (ФИГУРА 1).

nodularis

Диференциалната диагноза за ПН включва дерматит херпетиформис, краста, лихен симплекс хроникус, хипертрофичен лишей планус, перфоративни нарушения, атопичен дерматит, алергичен контактен дерматит, невротични екскориации и множество кератоакантоми. 4,5

Разпространението на PN и етиологията са неизвестни. Въпреки че PN може да се появи на всяка възраст, типичният възрастов диапазон е от 20 до 60 години, като най-често засегнати са жени на средна възраст. Пациентите, които развиват PN в по-млада възраст, са по-склонни да имат атопичен диатез. 3,4

Продължава дебатът относно това дали PN е основно кожно заболяване или отговор на повтарящи се драскотини, провокирани от отделна причина. PN се свързва с различни заболявания, като психиатрични разстройства, атопичен дерматит, хронична бъбречна недостатъчност, хипертиреоидизъм, желязодефицитна анемия, обструктивна жлъчна болест, стомашно злокачествено заболяване, лимфом, левкемия, човешки имунодефицитен вирус (ХИВ), хепатит В, и хепатит С. 2,3

Използвайте диагностичната работа, за да се съсредоточите върху управленските решения

Когато вземате анамнезата, първо определете защо пациентите брат или драскат. Ако лезиите са сърбежни или болезнени, потърсете потенциална основна причина за сърбежни симптоми. 6 Ако установите основно дерматологично или системно състояние, първо лекувайте това заболяване. 1 Например, адекватното лечение на атопичен дерматит или хипертиреоидизъм на пациента може да успокои сърбежните симптоми и потенциално да направи възлите на пруриго по-отзивчиви към симптоматично лечение или дори да премахне необходимостта от такива мерки.

Помислете за получаване на биопсия на нетравматизирана лезия, която може да помогне за разкриване на краста, атопичен дерматит, изригване на лихеноидно лекарство или проста ксероза.

Ако лечението на основната причина за PN не осигурява адекватно облекчение или ако не може да бъде открита причина за сърбежни възли, възлите все още могат да реагират на симптоматично лечение, насочено към намаляване на сърбежа и възпалението. За разлика от това, при пациенти, които обичайно надраскват лезиите, които описват като не-сърбежни, невротичните екскориации могат да бъдат източник на PN, което прави възлите по-малко вероятно да реагират на противосърбежни терапии. 4,7

Прозрения за пациента. Оценката дали пациентите имат представа за състоянието си също е важно. Някои пациенти може да не знаят, че повтарящи се повтарят и надраскват засегнатите области и причиняват развитието и продължаването на възлите. В случаите, свързани с основния психиатричен компонент, като налудна паразитоза, пациентите често нямат представа за състоянието си и по този начин могат да се възползват от лечението на психиатрични съпътстващи заболявания. 4,7

На физически изпит, опитайте се да намерите лезии, които не са били травмирани от пациентите. Те могат да бъдат полезни при разкриване на основна причина, като краста, атопичен дерматит, изригване на лихеноидно лекарство или проста ксероза.

Ако диагнозата не може да бъде поставена клинично, помислете за получаване на биопсия на нетравматизирана лезия. Травматизираните лезии обикновено не се разкриват в хистопатологията. Ако клиничната оценка на сърбежните лезии е неопределена, лабораторните тестове, които могат да се окажат полезни, включват, но не се ограничават до нива на тиреостимулиращия хормон, тестове за чернодробна функция, бъбречна функция, панел за хепатит и скрининг за ХИВ.