• ADA, Американска диабетна асоциация
  • DPP, Програма за профилактика на диабета
  • ESRD, краен стадий на бъбречно заболяване
  • FBG, кръвна захар на гладно
  • IGT, нарушен глюкозен толеранс
  • QALY, година на живот, коригирана с качество
  • UKPDS, Великобритания Проспективно проучване на диабета

Това е втората от поредица статии, преглеждащи презентации на 63-та годишна научна сесия на Американската диабетна асоциация (ADA), проведена в Ню Орлиънс, Луизиана, юни 2003 г.

затлъстяването

Променящата се форма на детството

Много страни трябва да бъдат „заинтересовани страни“, за да обърнат тези тенденции. Родителите на детето „трябва да поемат отговорност да предлагат подходящи храни в подходящи количества“. Училищата и общностите „трябва да позволяват безопасна дейност ... Кварталът трябва да осигурява достъп до питателна храна ... Трябва да има здравна система ... [която] насърчава превенцията извън собствените си врати“. Нуждаем се от подходящи лекарства, хранителната индустрия трябва да популяризира хранителни храни и „разумните размери на порциите трябва да бъдат възстановени“. Кауфман също отбеляза, че „медиите трябва да се използват за промоция на здравето ... [и] трябва да комуникират с младежки образи, които са отговорни“. Освен това правителството „трябва да помогне за определянето на подходящия дневен ред“. „Всички в тази аудитория - заключи Кауфман - имат отговорността да помогнат за прекратяването на тази епидемия ... Това е нашата отговорност към нашата палеолитна ДНК.“

Екологични и икономически фактори, водещи до епидемия от затлъстяване

На симпозиум относно екологичните и икономически фактори, водещи до настоящата епидемия от затлъстяване, Дейвид Лудвиг, Бостън, Масачузетс, обсъди неговата епидемиология, като отбеляза неотдавнашните увеличения сред възрастни (2) и деца (3), което може да бъде особено проблематично в последната група, водеща до големи психосоциални, белодробни, стомашно-чревни, бъбречни, мускулно-скелетни, бъбречни, сърдечно-съдови и ендокринни ефекти (4), така че „затлъстяването влияе върху качеството на живот при децата толкова тежко, колкото и при рака“. Въпреки че отлични съвети за лечение на затлъстяването се предлагат от хилядолетия, Хипократ заявява: „Затлъстелите хора трябва да извършват усилена работа, да се хранят само веднъж на ден, да не се къпят и да ходят гол колкото е възможно повече“, трябва да има и двете генетични фактори сред индивидите, които затлъстяват и, предвид нашите генетично стабилни популации, нови фактори на околната среда, които да обяснят повишеното разпространение на затлъстяването.

Лекарите не са, твърди Лудвиг, обикновено могат да помогнат на пациентите си да отслабнат. Мета-анализите показват, че при интензивна диета има максимална загуба на тегло около 11 кг, със значително възстановяване на 1 година (5) и че на практика само 15% от хората отговарят на поне един критерий за успешно отслабване ( 6). Със сигурност конвенционалните диетични подходи не са ефективни (7), като диетите с ниско съдържание на мазнини не са по-добри от контрола в някои анализи и смесени доказателства, че диетите с високо съдържание на мазнини са по-ефективни. Алтернативно, заяви Лудвиг, неблагоприятните влияния на околната среда преобладават усилията ни да поддържаме здравословен начин на живот.

В допълнение към промененото хранително поведение е заместването на физическата активност със заседнали занимания, като рискът от затлъстяване се увеличава с 12% на седмичен час на гледане на телевизия, докато намалява с 10% на седмичен час при умерена физическа активност (15).

Лудвиг спомена, че хранителната индустрия харчи 12 милиарда долара годишно, за да повлияе на хранителните навици на децата, насърчавайки поглъщането на висококалорични нискокачествени продукти. Спонсорираните от индустрията уебсайтове предполагат например, че безалкохолните напитки са полезни за предотвратяване на дехидратация (16). Имената на търговските марки са свързани с играчки, игри, филми, образователни инструменти и дори бебешки бутилки (17). Държавните училища под финансов натиск съкратиха часовете по физическо възпитание, поставиха автомати за бързо хранене и газирани напитки в кампуса и договориха училищни обедни програми за франчайзи за бързо хранене. Правителството инвестира неадекватно в профилактика на затлъстяването и недофинансира училищни програми. Освен това Лудвиг заяви, че политическият принос на захарната индустрия е оказал влияние, което е довело до отслабване на хранителните препоръки на Министерството на земеделието на САЩ и което наскоро заплаши препоръките на Световната здравна организация за намаляване на диетичната захар.

Джон С. Питърс, Proctor & Gamble, Синсинати, Охайо, изказа контрастна дискусия от гледна точка на хранителната индустрия. Питърс предложи ползата от партньорството между публичната и частната индустрия за справяне с епидемията от затлъстяване, като попита: „Как позволихме да се развие тази ситуация? Ние рационализираме, като казваме, че това е лична отговорност и че тъй като затлъстяването се причинява от много фактори, е несправедливо да се демонизират конкретни храни [но] това е съзнателно. " Според него има поведенчески политики за хранене и упражнения и трябва да се подобри околната среда, за да се повлияе положително, но за съжаление те се влияят точно по обратния начин. „Тези сили служат за смазване на нашата биология ... [и] поставят краткосрочно в дългосрочен план. Човешките разходи за затлъстяване са неизчислени. " Питърс предложи медиите да ограничат рекламата на храни, по-специално тази, насочена към деца, и да облагат с данъци за бързо хранене и подсладени захарни безалкохолни напитки и да субсидират плодовете и зеленчуците, вместо да ги правят относително повече, отколкото по-евтини. Той се съгласи, че има нужда от регулиране на политическия принос от индустрията за бързо хранене.

От 1965 г. насам общите нива на продуктивна дейност са намалели значително, докато времето, прекарано в свободното време и, може би особено важно, в транспорта до и от работа, се е увеличило. Вярно е, че повечето занимания през свободното време се прекарват в гледане на телевизия, но това се увеличава особено между 1965 и 1980 г., преди увеличаването на средните нива на тегло. Всъщност нивата на упражнения през свободното време също са се увеличили, въпреки че една четвърт от населението остава напълно неактивна и повече от половината не отговарят на препоръките за дейност.

Тогава той предположи, че не е ясно как трябва да се обяснят причините за епидемията от затлъстяване и следователно какво да се препоръча като лек, като се има предвид, че нивата на физическо натоварване всъщност не намаляват и че нарастването на предлагането на храни „прекомерно обяснява“ разпространението на затлъстяването. Strum характеризира две конкурентни възгледи за начините за справяне с това като икономически спрямо обществени здравни възгледи. Икономистът предлага да се намеси само ако има провал на пазарните сили. Като примери той даде „външни фактори“ като недостатъчно предоставяне на обществени услуги за отдих, което затруднява децата да имат места за упражнения или липса на информация за здравословни упражнения поради промени в образованието. За разлика от това перспективата за общественото здраве е, че човек трябва да се намеси въз основа на експертни мнения, които правят възможно здравето да се подобри.

Като икономист той попита дали тенденциите в затлъстяването наистина отразяват пазарния неуспех. Предполага той, че фирмите винаги ще предоставят продукти, за които има търсене, независимо дали за физическа активност, забавления в седнало състояние или вода с добавена захар и аромати. Ниските цени на храните и удобството на приготвената храна допринасят за затлъстяването, но той посочи, че не бива да се смята, че лесната наличност на храна, която е необходима за живота, е непременно лоша! Той обаче характеризира липсата на безопасни квартали за разходка или каране на велосипед като наистина „пазарен провал“, за който няма добри частни заместители. Разрастването на градовете, без дестинации на разстояние, което може да се извърви, може да е било причинено от закони за зониране, изолиращи работните места от жилищни райони, които са били подходящи през последните десетилетия, когато работната дейност се различава значително от тази, в която повечето хора са ангажирани в момента. Тогава може да е уместно да се увеличат цените на бензина и автомобилите, за да отразят социалните разходи за шофиране на автомобили.

Повишено разпространение на диабет тип 2 при младежите

Гутин описва проучване при деца над 85-ия процентил в телесно тегло, участващи в програма за упражнения в продължение на 4 месеца, 5 дни в седмицата в продължение на 40 минути на ден. За оценка и насърчаване на интензивността на упражненията се използва мониторинг на сърдечната честота. Програмата за упражнения е свързана с намаляване на нивата на телесните мазнини, заедно с намаляването на нивата на инсулин, с увеличаване на телесните мазнини, отбелязано след прекратяване на програмата за упражнения.

Друго проучване, сравняващо образованието за начин на живот без упражнения с умерена интензивност (65% V o 2max) с продължителна или с висока интензивност (> 75% V o 2max) физическа подготовка с по-кратка продължителност, установява, че последната е малко по-ефективна за подобряване на фитнеса въпреки сходна калоричност разходи, като висцералната мастна тъкан намалява по подобен начин и подобрения в липидите (HDL, триглицериди и LDL размер) и с двете интервенции за физическо обучение. „Ако сте с наднормено тегло и имате неблагоприятно ниво [на фитнес] на изходно ниво“, заяви Гутин, „най-вероятно ще покажете благоприятен ефект.“ По отношение на превенцията, проучване на немобилни юноши, участващи в 90-минутни упражнения, показва намалено нарастване на мастната маса.

Робърт Берковиц, Филаделфия, Пенсилвания, обсъди програми за управление на теглото за деца, разглеждайки поведенческо и фармакологично лечение. Той посочи огромното нарастване на затлъстяването, настъпило през последното десетилетие. Програмите, които се стремят да модифицират поведението чрез определяне на цели, наблюдение на поведението и засилване на промяната в поведението, могат да доведат до значителна загуба на тегло и поддържане на загуба на тегло за деца, което предполага полза. Участието на семейството е от съществено значение за прилагането на тези протоколи и често родителят с наднормено тегло активно се опитва да отслабне. Контролираните по порции диети с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на зеленчуци са важни, както и „поведенческата хигиена“, т.е. да се гарантира, че детето има балансирана диета и да не пропуска хранене и планиране на рискови ситуации като социални хранителни ситуации. Други подходи, включително намаляване на хранителните стимули в дома, опит за намаляване на храни с висока калорична плътност и насърчаване на децата да се хранят по-бавно.

В 10-годишни проучвания било полезно или лечението на детето и родителя, или самото лечение на детето с такъв подход. Лечението само на детето стабилизира теглото и семейният подход е свързан с действителната загуба на тегло. Структурираните програми за упражнения за начин на живот показват, че включването на упражненията в „ежедневието“ (напр. Насърчаване на децата да ходят пеша до училище) има дългосрочни ползи, като същевременно не изисква същите инвестиции в съоръженията на реалните упражнения. "Проблемът е", заяви Берковиц, "когато не предприемете нищо [след приключване на интервенция], 6 месеца по-късно всички те се връщат към изходното ниво."

Ефективна ли е профилактиката на диабета?

Лекция, изнесена от Робърт Ратнър, Вашингтон, окръг Колумбия, в Серията семинари за диабет в планината Синай, Ню Йорк, Ню Йорк, на 30 януари 2003 г., предложи полезно въведение в дебата на срещата на ADA (видео по-долу) относно икономиката на диабета предотвратяване. Ратнър ​​предполага, че познаването на „междинните състояния“ на нарушената глюкоза на гладно или на нарушената глюкозна толерантност (IGT) предполага, че ∼17 и 10% от възрастните мъже и жени, съответно, имат „преддиабет“, с по-високо разпространение, по-голямо при испанците. През 1992 г. 3% от хората в САЩ са имали диабет и са представлявали 12% от преките разходи за здравеопазване. Една трета от разходите за Medicare, заяви Ратнер, са за лица с диабет. Възрастните с диабет, в сравнение с тези без, губят 8,3 срещу 1,7 дни работа годишно, трябва да ограничат физическата активност 21,7 срещу 6,8 дни годишно и да имат 7,8 срещу 3,0 дни с увреждания на легло годишно. Икономическото въздействие над хроничните усложнения и общите медицински състояния възлиза през 1997 г. на 12 и 25 милиарда щатски долара, съответно, докато лечението на диабета само по себе си е струвало 7 милиарда долара.

В икономически анализ се използват редица термини. „Спестяване на разходи“ се отнася до намаляване на разходите, независимо от резултата; „Полза от разходите“ сравнява ползите от ресурсите при конкуриращи се употреби, „разходна ефективност“ сравнява разходите за здравен резултат за алтернативни интервенции, а „полезност на разходите“ е нарастващите разходи за годината на живот, коригирана с качество (QALY). Скалата QALY определя 1 година перфектно здраве на 1 QALY, 1 година мъртва на 0 QALY, с представителни междинни стойности: 1 година със слепота на 0,69 QALY, 1 година с ампутация на долните крайници на 0,70 QALY и 1 година с краен етап бъбречно заболяване (ESRD) при 0,32 QALY. Ратнър ​​отбеляза: „Нищо не е по-евтино от мъртъв пациент“ и заяви: „Трябва да приемем факта, ще похарчим повече, въпросът е колко.“ Приемливите разходи, заяви той, са 100 000 $/КАЛИ, като разходите за извършване на чернодробна трансплантация за алкохолна цироза.

Прилагане на данните от пробния контрол на диабета за всички хора в САЩ с диабет предполага, че интензивното гликемично лечение би предотвратило 764 000 човеко-години слепота, 87 000 човеко-години бъбречна недостатъчност и 556 000 човеко-години с ампутация, което води до 700 000 допълнителни години живот, с увеличение на QALY с 1 милион години, за допълнителни разходи/QALY спечелени от $ 16,002 (19). Това се сравнява благоприятно с лечението на хипертония, на цена от 20–60 000 $/QALY, в зависимост от кръвното налягане, при което човек започва лечение (20). Цената на лечението на диабет/QALY е по-малка при по-лош контрол на изходно ниво, при $ 135 000, $ 35 000 и $ 15 000/QALY за тези с първоначален HbA1c 8, 9 и 12%. Проспективното проучване за диабет във Великобритания (UKPDS) показа още по-големи доказателства за ефективност на разходите, с общи разходи за лечение на диабет плюс лечение на усложнения, подобни на интензивното спрямо конвенционалното лечение. Ако по-късните разходи за лечение на усложнения, отколкото лечението на диабет, се отстъпят, гликемичното лечение остава силно рентабилно (21).

Херман описа различни промени, направени в симулацията, за да оцени надеждността на заключенията. Ако интервенцията на DPP се прилага само за 3 години, интервенцията в начина на живот все още ще спести разходи и цената на метформин ще намалее леко до $ 4,000 за QALY. Ако начинът на живот използва група, а не индивидуална интервенция и разходите за метформин се изчисляват с общо ценообразуване, и двете интервенции стават спестяващи разходи. 20% по-ниска ефективност в рутинната клинична практика намалява, но не елиминира спестяването на разходи за интервенцията в начина на живот, докато цената на метформин нараства до 12 000 щатски долара/QALY. Както с по-ниски разходи, така и с по-ниска ефективност, и двете интервенции все още спестяват разходи, което води до нетни подобрения в QALY. Поради това той предположи, че е подходяща промяна в политиката за насърчаване на двете интервенции при високорискови лица с IGT, въпреки че посочва необходимостта от оценка на дългосрочната ефективност и устойчивост на интервенциите.

Дейвид Еди, Аспен, Колорадо, „стигна до съвсем различно заключение“ със симулационен модел, който той използва за анализ на подходите за превенция на диабета. „Самите интервенции са доста скъпи“, отбеляза той, давайки различни перспективи, от които да се разглеждат потенциалните разходи и ползи. Той използва симулация, озаглавена „Модел на Архимед“, която се опитва да симулира пациенти и заболявания с „физиологични модели“ и всяка част от здравната система поотделно и в детайли с „модели на процесите на грижа“ по време на непрекъсната, а не периодична симулация време за оценка на потенциалните разходи (24).

От гледна точка на здравен план, в който се включват 100 000 лица, от които 3,5% имат „преддиабет“, тогава може да се очаква 550 срещу 500 инфаркта на миокарда да се случат без намеса срещу намеса в начина на живот, докато той предполага, че разходите за кохортата ще бъде 200 милиона долара без намеса и ще се увеличи с 50 милиона ∼ за 30 години с интервенцията за начина на живот. Спестяванията, заяви той, биха компенсирали само 15% от цената на интервенцията, а разходите за предотвратяване на един инфаркт на миокарда биха били 900 000 $. За да спестите разходи, планът трябва да похарчи само ∼ $ 100/човек/година.

От гледна точка на страната като цяло, с million10 милиона индивиди преди диабет, разходите биха били 5 милиарда долара годишно. Лайфстайл групата ще спечели ∼0,2 QALY на цена от 10 000 долара на човек. „Истинските ползи и спестявания“, заяви той, обаче са „в бъдещето“. През първата година цената е 2 500 000 $/QALY, на 10-та година е 250 000 $/QALY и едва на 30-та година разходите намаляват до 67 000 $/QALY. Еди обобщи, „Отслабването е ефективно, [но] въпросът е в цената.“ Той предположи, че интензивната намеса в начина на живот може да се започне най-добре, когато FBG надвишава 125 mg/dl, вместо на етапа преди диабет.

Въпреки че може да има слабости в моделите, предложени от двамата дискусанти (както се аргументира в следваща сесия с въпроси и отговори), човек остава убеден, че като общество ние наистина разработваме подходи, които ще доведат до превенция и на двата диабета и затлъстяване.

Бележки под линия

Захари Т. Блумгарден, д-р, е практикуващ ендокринолог в Ню Йорк, Ню Йорк, и е свързан с Диабетния център, Медицинското училище в Маунт Синай, Ню Йорк, Ню Йорк.