Субекти

Резюме

Проведен е проект за подобряване на качеството в обща дентална практика. Целта беше да се намали процентът на остър алвеоларен остеит, който беше локално установен на 19,4%.

Методи

Използвани са редица инструменти за подобряване на качеството за определяне и измерване на потенциални интервенции и са представени резултатите от първоначалния цикъл Plan-Do-Study-Act, използващ периоперативен 0,2% хлорхексидин като превантивен метод.

Резултати

Използването на периоперативна 0,2% хлорхексидинова вода за уста показва абсолютно намаляване на риска с 6,2%.

Дискусия

Обобщението от резултатите силно зависи от местните фактори, въпреки че благоприятното намаляване на острия алвеоларен остеит и спестените разходи подпомагат проекта.

Заключения

Този проект подчертава силните страни на методологиите за подобряване на качеството при прилагане и оценка на промените за подобряване на предоставянето на услуги и резултатите за пациентите.

Заден план

Стоматологичното обучение, ресурсен център Порт Талбот (DTU) се намира в Южен Уелс и осигурява сесии за достъпен работен ден (IHA) за NHS Direct, както и осигурява рутинни грижи и лечение за местната област. И двете групи пациенти имат обща голяма нужда от стоматологично лечение и различни нива на дентална небрежност. Плановете за рутинно лечение често включват планирани екстракции, а пациентите с IHA често се нуждаят от спешни екстракции за управление на болка и инфекция.

Острият алвеоларен остеит (AAO) е сравнително често усложнение след екстракция, при което се наблюдава неуспех на зарастване, характеризиращ се със загуба на съсирек от гнездото, повърхностна инфекция и остра болка и дискомфорт, който често се описва като по-лош от предишния зъбобол. 1

Анекдотично и наблюдателно, голям брой пациенти с DTU развиват AAO. За да се докаже това, беше предприет едноседмичен преглед, който показа, че са проведени общо 26 екстракции, като общо пет (19.2%) са присъствали отново в рамките на 2 седмици поради AAO. По-късен мащабен одит на 1129 назначения за екстракция установи, че 219 (19,4%) са присъствали повторно поради AAO. Тъй като някои пациенти с IHA ще използват NHS Direct отново, вместо да се свържат с практиката за последващи грижи, степента на AAO е значително по-висока, отколкото показва това наблюдение.

Скоростта на AAO, съобщена в литературата, варира между 1 и 4% и до 30% за отстраняване на трети молар 2 с идентифицирани редица рискови фактори, включително сложност на извличане, статус на пушене и използване на противозачатъчни хапчета. 3 Настоящата местна практика е пациентите да получават съгласие за екстракция. Това включва риска от AAO по отношение на идентифицираните рискови фактори. Понастоящем не се използват допълнителни превантивни интервенции при случаи на управление на AAO чрез напояване с физиологичен разтвор и Alvogyl (антисептична и аналгетична превръзка) след поява.

Методите за предотвратяване на AAO се фокусират върху две области - модифициращо се поведение на пациента като пушене, с насочване към услугите за отказване от тютюнопушене, рутинно предлагани в клиниката и следоперативни инструкции, препоръчващи въздържание от тютюнопушене за 48 часа след екстракцията, и защитни интервенции, включително използване на системни или локални антибактериални и антибиотични агенти като амоксицилин и хлорхексидин (СНх). 3 Ефикасността на тези интервенции е различна и общата доказателствена база е ограничена, но се признава, че възможността за модифициране на поведението на пациентите е ограничена и употребата на антибактериални агенти, като същевременно ефикасна в някои проучвания за намаляване на ААО в трети молар екстракциите имат по-слаба доказателствена база за рутинни екстракции. 4 Освен това, с нарастващ фокус върху антибиотичната резистентност и подходящо предписване, заедно с рисковете от анафилаксия, рутинното предписване на антибиотици за превантивни цели е все по-противопоказано или не се подкрепя от настоящите насоки. 3

„Моделът за подобрение“ е избран като най-подходящата рамка за подобряване на качеството за този проект. 5 Това улесни прогресивната среда, като промените бяха от основно значение за общата цел. Това е в контраст с клиничния одит (CA), където неотдавнашните доказателства подкопават валидността на използването на CA като стимул за подобрение, като едно проучване, оценяващо само 5% от одитите, е довело до някаква промяна в практиката. 6,7 Това беше подкрепено от използването на модела за устойчивост, който представлява полезен инструмент при планирането на интервенция, тъй като подчертава 10 ключови фактора, които влияят върху поддържането на промяната. 8 Те обхващат процеса, персонала и организационните фактори и са претеглени, за да подчертаят по-централната роля, която някои от тези фактори играят. 9

Проектът е предприет като част от учебната програма „Сребърно подобряване на качеството заедно“, подкрепена от секция „Обучение на умения за подобряване на качеството“ (QIST) за здравно образование и подобрение Уелс.

Цели и задачи

Въз основа на по-високата от очакваната степен на AAO, заявената цел на този проект е да намали процента на AAO при възрастни пациенти в DTU, подложени на екстракция с 10% в рамките на 3-месечен период.

Целите бяха: да се определи степента на AAO в рамките на практиката, да се идентифицират потенциално свързани фактори, да се оцени ефикасността на идентифицирана намеса за намаляване на местната скорост на AAO и да се определи дългосрочната устойчивост на интервенцията в клиничната среда.

Методи

Контекстните елементи на значимост бяха широко разгледани в рамките на устойчивостта на проекта. В рамките на този проект във фазата на планиране беше разработен Модел за устойчивост, за да се подчертаят потенциалните фактори за промяна в движението (вж. Фиг. 1). Това подчерта значението на обмислянето и ангажирането на заинтересованите страни, особено на клиничните и висшите ръководители, по време на проекта.

оценка

Фаза на планиране на модел на устойчивост

Местен риск от AAO по количество пушени на ден

Въз основа на тези резултати бяха разгледани редица интервенции за намаляване на степента на AAO и беше направен прост анализ на лекота/полза, за да се прецени кои от тях са най-осъществими за първоначална интервенция. 11 Тъй като употребата на антибиотични средства беше счетена за неподходяща, използването на перорален антисептик (CHx) беше определено като фокус на интервенцията.

Протоколът за намеса е разработен с подкрепата и съгласието на заинтересованите страни и е приложен като част от този първи цикъл на PDSA (вж. Фиг. 3). Тази интервенция е предназначена да се използва заедно с рутинна среща за екстракция, като се изискват прости проверки в пред-, пери- и следоперативния период. Ако пациентът е бил идентифициран като висок риск преди екстракцията, протоколът препоръчва използването на 0,2% CHx вода за уста за 60 s преди началото на екстракцията. Ако пациентът вече е бил идентифициран като високорисков или екстракцията трябва да въведе рискови фактори (като фрактури на корените или хирургично отстраняване на зъбите), протоколът препоръчва марлята, използвана за постигане на хемостаза, да бъде напоена с 0,2% хлорхексидин. Препоръчва се също така тези пациенти да бъдат посъветвани да продължат с вода за уста с хлорхексидин през следващите 5 дни. На пациентите беше подчертано, че това трябва да къпе района, а не да се изплаква активно или да се издуе, тъй като се смяташе, че това рискува да измести съсирека и да увеличи риска от AAO. Смята се също така, че спазването на инструкциите за домашна грижа вероятно ще бъде лошо поради необходимостта пациентите да актуализират съветите и потенциалната необходимост да купуват активно вода за уста за хлорхексидин.

Протокол за предотвратяване на сухи гнезда

Проучване на интервенцията - мерки и анализ

Клиничните бележки бяха основният фокус за измерване на ефикасността на интервенцията. Клиницистите бяха помолени да запишат къде е била използвана интервенцията и причините, поради които е била изключена, са подходящи. Ключовата мярка за резултата беше общата степен на AAO. Служителите също бяха поканени да дават редовни отзиви за възприетите силни и слаби страни, а използването на протокола беше прегледано на срещите на персонала.

Беше признато, че има значителни седмични вариации в данните преди интервенцията и затова бяха включени 10 седмици, за да се опита да се сведе до минимум това. Разработена е диаграма на статистическия процес, за да се идентифицира дали новите точки от данни са извън зададените по-рано контролни граници и следователно се предполага, че се наблюдава истинска промяна в тенденцията.

Етични съображения

Тъй като това беше проект за подобряване на услугата, той не изисква официално етично одобрение. Това беше съгласувано от Отделението за обучение по дентална медицина и Отдела за обучение на умения за подобряване на качеството на здравното образование и подобряване Уелс. Анонимните данни бяха събрани, за да се гарантира защитата и поверителността на данните.

По-нататък беше разгледан рискът от остра анафилактична реакция към периоперативна CHx вода за уста. Степента на алергия към CHx в Обединеното кралство е неизвестна, въпреки че варира между 0,5 и 2%, като по-високи нива се съобщават при лица с известни анафилактични реакции или екзема, като 5% от тези групи имат положителен отговор на пластира. 12 Като такъв беше решено, че всички лица с известна алергия към CHx ще бъдат освободени от протокола. Препоръчва се също така да се полагат допълнителни грижи за пациенти с други известни анафилактични реакции или екзема.

Резултати

Не са направени промени в протокола след изпълнението, а седмичните норми на сухо гнездо преди и след интервенцията са показани на Фиг. 4.

Статистическа диаграма на процеса за AAO

При прегледа на клиничните бележки стана ясно, че има значителни разлики в това как и кога е записано, че протоколът е използван. Въпреки че бяха направени опити да се засили значението на записването, тази информация за клиницистите и на срещите на персонала се оказа неефективна. Като такъв, броят пъти, когато протоколът е бил използван или изключен, трябва да бъде изоставен като мярка за резултат. Въпреки че клиницистите подкрепяха и анекдотично се ангажираха с протокола, това подчертава значението на пълната ангажираност на заинтересованите страни по време на проекта за подобряване на качеството и трудностите при събирането на данни в динамично-активната клинична среда.

Към резултатите имаше и допълнителни фактори, тъй като съвместни проекти за подобряване на качеството бяха предприети от други членове на персонала. Въпреки че по-голямата част от тях не се смятаха за релевантни на AAO, съвпаднал проект за отказване от тютюнопушене потенциално повиши ефикасността на използването на CHx. При преглед на резултатите обаче се почувства, че въздействието на това вероятно е намалено, тъй като ще се отрази само на редовни пациенти, които съставляват малцинството от проведени екстракции.

Общо 250 пациенти са присъствали на екстракция през 10-те седмици след прилагането на протокола. Диаграмата на статистическия процес показва значително намаляване на средната и горната контролна граница, с незначително намаляване на долната контролна граница. Докато общо намаление от 6,2% и относително намаление от 32% се считат за клинично значими, процентът на AAO в единицата все още е над отчетения процент в литературата.

При преглед на клиничните бележки за екстракционни назначения, 82 (32,8%) бяха счетени, че са изпълнили указанията на протокола за използването на CHx превантивни мерки, но в бележките беше ясно записано, че CHx е даден в 12 (14,6% ) от тези случаи. CHx не е регистриран като използван при други назначения за екстракция. Общо 33 (13,2%) пациенти са лекувани за AAO в рамките на 2 седмици след назначаването им за екстракция.

Дискусия

Въпреки че воденето на архиви беше идентифицирано като проблем, няма съобщени нежелани събития, не са докладвани или анекдотични незадължителни откази на пациентите за случаи, при които пациентите не са дали съгласие за интервенцията, и анекдотично високо ниво на използване на протокола. Докато интервенцията първоначално беше проектирана да изисква минимални промени от рутинната практика, ограниченията по отношение на събирането на данни бяха значителни. Следователно, нов формуляр за събиране на данни е проектиран и разпространен на клиницистите, за да попълни след назначенията за екстракция с намерението, че това ще увеличи спазването и записването на използването на протокола. Първоначално това беше посрещнато от съпротивата на клиницистите поради нарастващото натоварване, но след обратна връзка с резултатите имаше общо признание за стойността на това.

Въпреки че има потенциално сложни фактори, включително повишена осведоменост на клиницистите за рискови фактори, водещи до промени в подбора на случаите и едновременни инициативи за подобряване на качеството, се счита, че предвид първоначално спешния характер на екстракциите, че наблюдаваното намаление се дължи пряко или косвено на интервенцията. Освен това, наблюдаваното намаление е в съответствие с отчетения ефект на CHx в литературата, което допълнително подкрепя ефикасността в този случай на интервенцията. Извършен е анализ на разходите, въз основа на абсолютната разлика в риска от 6,2%, броят, необходим за лечение за предотвратяване на 1 случай на ААО, е 17. В рамките на местната поръчка 0,2% CHx струва £ 2,09/300 ml, което води до разходи от £ 0,21 на пациент, лекуван с този протокол. Сравнително, в рамките на DTU спешното назначение обикновено се равнява на 15 минути клинично време, което се равнява на приблизителни разходи от £ 13,78, включително разходи за периферен персонал и оборудване. Това се равнява на нетно спестяване на

£ 10.21 за всеки предотвратен случай. Това също така увеличава наличността на клинично време и увеличава възможностите за достъп до услугата.

Силни страни и ограничения

Въпреки че като цяло се смяташе, че проектът е довел до положителен резултат, са признати няколко ключови ограничения. Те включват непълното събиране на данни, ограничаващо заключението за честотата на прилагане на протокола и риска от едновременни проекти, които утежняват резултата. Получаването на поглед върху опита на пациента от интервенцията би било от полза по отношение на това колко приемливо са намерили употребата на CHx. Като се има предвид това, в рамките на Модел за подобрение, проектът разпозна динамичната и променяща се клинична среда и позволи въвеждането на промени, признаващи ограниченията на клиничната практика. Това доведе до устойчива промяна в ежедневната практика и се наблюдава значително намаляване на процента на AAO.

Признава се, че резултатите от този проект са силно специфични за местната клинична среда и трябва да бъдат обобщени с внимание и отчитане на високата степен на локални рискови фактори. За тези, които обмислят репликация на тази интервенция, разбирането на местния контекст ще бъде от ключово значение за нейното безопасно и успешно изпълнение.

Заключение

По време на този проект бяха използвани редица инструменти за подобряване на качеството, за да се подпомогнат идентифицирането на съответните променливи. Идентифицираната намеса беше изгодна с нейната простота за изпълнение и наличност на ресурси. Подкрепата на местните заинтересовани страни и клиничните лидери се счита за жизненоважна за цялостния успех на проекта, но в настоящия климат на „основаваща се на доказателства практика“ Моделът за подобрение позволява на клиницистите да разпознават силно променливия характер на различните клиники, пациентите основни и управленски стилове, относно предоставянето на грижи. 5 Той може да подпомогне клиницистите при избора на най-подходящите политики и чрез структурирана рамка да прецени дали тези промени съвпадат с клиничната нужда и да доведат до подобрени резултати.

Препратки

Ларсен, П. Е. Алвеоларен остеит след хирургично отстраняване на засегнатите долни тревни молари. Устно. Surg. Устно. Med Oral. Патол. Устно. Радио. Endod. 73, 397–397 (1992).

Bowe, D. & Stassen, L. F. Управлението на сухия гнездо/алвеоларен остеит. J. Ir. Вдлъбнатина. Доц. 57, 305–310 (2011).

Kolokythas, A., Olech, E. & Miloro, M. Алвеоларен остеит: изчерпателен преглед на концепциите и противоречията. Int J. Dent. 24, 1–10 (2010).

Taberner-Vallverdu, M., Sanchez-Garces, A. & Gay-Escoda, C. Ефективност на различните методи, използвани за предотвратяване на сухи гнезда и анализ на рисков фактор: систематичен преглед. Med Oral. Патол. Roal Cir. Букален 22.(6), e750 – e758 (2017).

HQIP. Ръководство за методи за подобряване на качеството. Достъпно от: https://www.hqip.org.uk/resource/guide-to-quality-improvement-methods/. (Достъп през юни 2018 г.) (2015 г.).

John, C. M., Matthew, D. E. & Gnanlingham, M. H. Одит на детски одити. Арх. Дис. Дете. 89, 1128–9 (2004).

Gruvel, E., Acton, K. & Patel, S. Одит на ортопедичен одит. Ан. R. Coll. Surg. Англ. 90, 675–678 (2008).

NHS Подобряване на качеството. Модел за устойчивост. Достъпно от: https://improvement.nhs.uk/resources/Sustainability-model-and-guide/. (Достъп през юни 2018 г.) (2014 г.).

Pannick, S., Sevdalis, N. & Athanasiou, T. Отвъд клиничната ангажираност: прагматичен модел за интервенции за подобряване на качеството, привеждане в съответствие на клиничните и управленските приоритети. BMJ Qual. Saf. 25, 716–725 (2016).

Andersen, B., Fagerhaug, T. & Beltz, M. Анализ и подобряване на основните причини в сектора на здравеопазването: Ръководство стъпка по стъпка (ASQ Quality Press, Милуоки, WI, 2010).

Abdallah, C. Периоперативна алергия към хлорхексидин: сериозна ли е? J. Анестезиол. Clin. Pharmacol. 31, 152–154 (2015).

Благодарности

Проектът е предприет с подкрепата на Уелския деканат, като отделеното време е дадено като част от програмата за обучение на Фондация за зъби.

Информация за автора

Принадлежности

Училище по клинична стоматология, Университет в Шефилд, Шефилд, Великобритания

Тоби Андрю Мъмери

LINCymru Клиничен ръководител, Секция за обучение на умения за подобряване на качеството, Здравно образование и подобрение Уелс, Кардиф, Великобритания

Подобряване на качеството на преподавателя по дентална медицина, Зъболекарска секция за подобряване на здравното образование Уелс, Кардиф, Великобритания

Сюзън Мери Стоукс

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Етични декларации

Конкуриращи се интереси

Авторите не декларират конкуриращи се интереси.

Допълнителна информация

Бележка на издателя: Springer Nature остава неутрален по отношение на юрисдикционните претенции в публикувани карти и институционални принадлежности.