Анна Дрелич-Зброя

1 Катедра по интервенционна рентгенология и неврорадиология, Медицински университет в Люблин, Люблин, Полша

Мерила Кучинска

1 Катедра по интервенционна рентгенология и неврорадиология, Медицински университет в Люблин, Люблин, Полша

Лукаш Святловски

1 Катедра по интервенционна рентгенология и неврорадиология, Медицински университет в Люблин, Люблин, Полша

Анна Шиманска

1 Катедра по интервенционна рентгенология и неврорадиология, Медицински университет в Люблин, Люблин, Полша

Михал Елвертовски

2 Катедра по диагностична образна диагностика, Втори медицински факултет, Медицински университет във Варшава, Варшава, Полша

Агнешка Мариановска

3 Катедра по обща хирургия и ендокринология, Медицински университет във Варшава, Полша

Резюме

Въведение

Редица важни научни доклади, които значително промениха диагностичния и терапевтичния подход към лечението на стеноза на бъбречната артерия - водещата причина за вторична бъбречна хипертония, бяха публикувани, тъй като бяха публикувани най-новите стандарти за ултразвуково изследване на бъбречните артерии на Полското ултразвуково дружество публикувано (2014). Въвеждането на насоките на ESC за диагностика и лечение на периферни артериални заболявания (включително бъбречни артерии) от 2017 г. значително ограничи индикациите за ендоваскуларно лечение и по този начин ангиография, която се счита за златен стандарт. В резултат на това по-голяма отговорност е прехвърлена на лекари, извършващи ултразвуково сканиране, които участват в диагностика на първа линия на бъбречна артериална стеноза, както и съотговорни за незадължително разширяване на образния алгоритъм при даден пациент. Трябва да се подчертае, че досега използваните хемодинамични критерии за диагностика на бъбречна стеноза не са се променили в официалните препоръки на американски и европейски ехографски дружества (критериите за AIUM от 2013 г. все още са в сила).

Дългосрочното проследяване както на изследователската програма RENAISSANCE, така и на по-малки проучвания, проведени при група пациенти, лекувани с ендоваскуларно стентиране, показва, че използването на стандартни диагностични критерии за бъбречна артериална стеноза води до свръхдиагноза на заболяването. Въпреки че резултатите от тези проучвания все още не са отразени в настоящите, макар и остарели, глобални диагностични насоки, решихме да ги представим в тази статия, за да покажем нововъзникващите тенденции.

Показания за изследване в САЩ

Важното е, че показанията за доплер изобразяване на бъбречни артерии не са се променили (фиг. (Фиг. 1). 1). Предполагаемата коригируема съдова патология или дефект е основната индикация за доплер изследване както в родните артерии, така и в артериите в трансплантиран бъбрек. В същото време няма абсолютни противопоказания за дуплекс сонография (1,2) .

препоръки

Показания за доплер ултразвук на бъбречни артерии. Модифициран въз основа на: Практически параметър AIUM за изпълнение на дуплексна сонография на родна бъбречна артерия (2013) и Практически насоки на AIUM за извършване на ултразвуково изследване на трансплантации на твърди органи (2014)

Трябва да се има предвид, че прегледът може да създаде затруднения и може да има ограничена диагностична стойност в случай на пациенти със затлъстяване, липса на дихателно сътрудничество и обширни отражателни артефакти поради чревни газове. Ултрасонографията също има ограничена диагностична стойност при бъбречни паренхимни заболявания (3,4) .

анатомия и вродени дефекти - подвижен бъбрек, множество бъбречни артерии, подковообразен бъбрек;

тежко състояние на пациента - липса на дихателно сътрудничество;

трудни условия на сканиране - голямо количество чревни газове или затлъстяване

Оборудване

Ултразвуковата машина, предназначена за изследване на бъбречна артерия, трябва да бъде оборудвана с дуплекс функция за оценка на цветно кодиран кръвен поток (за предпочитане с допълнителни опции за визуализиране на нискоскоростен кръвен поток) и записване на спектъра на кръвния поток. Поради дълбокото разположение както на бъбречните артерии, така и на самите бъбреци, в повечето случаи се използва типичен изпъкнал преобразувател с честота 2–5 MHz (обикновено 3,5 MHz). При добре подготвени, слаби пациенти, оценката на кръвния поток може да се извърши с помощта на 6–12 MHz многочестотен линеен преобразувател, което позволява по-точни хемодинамични измервания и по-благоприятен доплеров ъгъл на инсониране (5,6) .

Подготовка на пациента

Както при всеки друг ултразвуков преглед на коремни органи, пациентите трябва да докладват на гладно, т.е. след около 8-часово гладуване (последното хранене трябва да се консумира преди 18 часа в деня преди планирания ултразвук). Използването на тютюневи изделия и дъвки в деня на сканиране също е силно обезкуражено поради риска от поглъщане на големи количества въздух, което насърчава образуването на артефакти, които влияят на пълната диагностична оценка. Симетикон в доза от 80 mg (2 капсули) 3 пъти дневно 1-2 дни преди сканирането и 80 mg (2 капсули) в деня на ултразвуково изследване се препоръчва все повече при затлъстели и обездвижени пациенти с нарушена перисталтика и, все по-често, при слаби пациенти (7) .

Техника

Целта на сканирането е да се визуализират всички бъбречни артерии през целия им курс от аортата до нивото на сегментните и междулобалните артерии. Освен това винаги трябва да се оценява размерът на бъбреците (в поне две измерения), бъбречната кортикомедуларна диференциация и наличието на фокални лезии или хипотония на колективната система. За трансплантираните бъбреци е важно да се търсят потенциални периренални течности, които могат да показват патологичен процес или неправилна хирургична техника (5,6) .

Сканирането винаги започва с морфологичната оценка на бъбреците и бъбречните съдове в изображения в режим B; последвано от цветно кодирана оценка на притока на кръв, като се обърне специално внимание на така наречените псевдоними региони, които са показателни за турбулентен поток и по този начин възможна стеноза или артериовенозна фистула (1,2,5,6) .

Спектралното регистриране на кръвния поток е последният етап от ултрасонографската оценка. Артериалната васкуларизация се оценява в пара-аортния сегмент (за трансплантирани бъбреци - при и около анастомозата с илиачната артерия), централния и перихиларния сегмент на ствола на бъбречната артерия, както и на вътребъбречното ниво, поне на три нива: горен полюс, централна част и долен полюс на бъбрека. При получаване на подходящ ъгъл на инсонация ((5-7) .

Измерванията на скоростта на кръвния поток се извършват в надлъжна проекция/надлъжен разрез на съда, като портата е разположена в централната част на потока, което при нормални условия съответства на центъра на съда. Размерът на портата трябва да бъде ½ – ⅓ от безпрепятствен лумен на кръвоносните съдове (на практика 1,5–2,0 mm).

Доплеровите спектрални проби трябва да се записват по време на вдишване на пациента, когато сканирането се извършва в декубитална позиция или по време на задържане на дъха, когато преобразувателят се прилага в средната линия; следователно дихателното сътрудничество на пациента е от ключово значение (6) .

Ултразвукови измервания

Познанието за естеството на кръвния поток и стандартните параметри на кръвния поток за здрави съдове е от решаващо значение при диагностицирането на бъбречна артериална стеноза. Спектърът на скоростта на кръвния поток в бъбречните артерии и техните клонове е с ниско съпротивление. Намаляване на скоростта на кръвния поток се наблюдава в бъбречните артериални клонове, докато се движи към дисталната посока. Въпреки това, характерът на спектъра с ниско съпротивление остава непроменен (табл. (Табл. 1 1)).

Раздел. 1.

Характеристики на кръвния поток в нормална бъбречна артерия. За трансплантирана бъбречна артерия се използва бъбречно илиачно съотношение (RIR) вместо RAR (нормалните стойности на RIR са идентични с RAR)

крива на стръмна скорост във фазата на свиване

присъства спектрален прозорец

липса на обратна посока на кръвния поток

бавно връщане към крайната диастолна скорост

скоростта на потока в багажника обикновено е същата или малко по-бавна, отколкото в аортата

PSV в багажника от около 100 cm/s

RAR (съотношение на бъбречната аорта, съотношението на максималната скорост на кръвния поток в бъбречната артерия към максималната скорост в аортата) от около 0,8–1,0

AI (индекс на ускорение, скоростта на ускорение, определяща наклона на кривата, изразена в m/s2) ≥3 m/s 2

AT (време на ускорение, времето, отчетено в секунди от началото на систолната фаза до достигане на максимална скорост в средната систолна фаза) ≤0,07 s

PI (индекс на пулсираност) 0,78–1,33

RI (индекс на резистентност) около 0,5–0,8

Първите два от тези параметри на кръвния поток, т.е. максималната систолна скорост и съотношението на бъбреците и аортата (RAR), се оценяват в ствола на бъбречната артерия, докато другите, т.е. скоростта на ускорение, времето на ускорение и стойностите на съдовото съпротивление (пулсативност индекс [PI] и индекс на съпротивление [RI]) - във вътребъбречните клонове на бъбречните артерии. Максималната скорост на притока на кръв в бъбречните артерии винаги трябва да се има предвид във връзка със скоростта на притока на кръв в коремната аорта, където диапазонът на максималните скорости на притока на кръв варира от 30 cm/s при пациенти с циркулаторна недостатъчност или големи атеросклеротични лезии до 150 cm/s при млади хора с хиперкинетична циркулация.

При педиатрични пациенти трябва да се помни, че нормалните RI варират между 0,6 и 0,8 при деца на възраст под 1 година (8,9). Стойностите на RI, типични за възрастни, се постигат вече 6 до 12 месеца след раждането и според някои източници стойностите на RI над 0,7 не се срещат при здрави деца над 36 месеца от живота (9,10). Доклади, показващи, че бъбречната артериална стеноза не може да бъде изключена при деца само въз основа на ултразвук, като класическата ангиография все още представлява референтен метод за оценка на тази популация пациенти, също са от голямо значение (11) .

Измерванията на скоростта се извършват, когато доплеровият ъгъл на инсониране е 60 ° или по-малък. Трябва да се избягва измерването на скоростите в изкривени съдови сегменти, където винаги се регистрира физиологично нарастване на скоростта. Обикновено е много трудно да се потвърди или отхвърли стеноза на това място. В такива ситуации морфологичният образ на съда трябва да бъде внимателно анализиран и измерванията трябва да се извършват с широка врата за вземане на проби.

По-долу са представени индивидуални параметри на кръвния поток, използвани при диагностицирането на значителна стеноза (Tab. (Tab.2 2).

Раздел. 2.

Хемодинамични показатели на значителна стеноза на бъбречната артерия. За трансплантирана бъбречна артерия се оценява бъбречното илиачно съотношение (RIR) вместо RAR. Освен това при тази група пациенти не се използва сравнение на стойностите на RI и размера на бъбреците