• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

Въведение

Бременността при здрави жени е свързана с нормални промени в липидния метаболизъм, които са от съществено значение за растежа и развитието на плода. Въпреки това, с епидемията от затлъстяване, по-често се сблъскваме с пациенти със сърдечно-съдови заболявания, които предшестват бременността, както и с маскирани сърдечно-съдови заболявания по време на бременност. Нещо повече, популациите от подгрупи на гравирани жени с гестационна хипертония и диабет и/или прееклампсия имат по-изразено нарушение на атерогенните липидни профили. Тези промени в липогенезата са свързани с перинаталната заболеваемост и смъртност от неотдавнашни проучвания, които въвеждат в областта на дислипидемията по време на бременност като гореща област за изследване на резултатите.

бременност

Нормална бременност

Нормалната бременност е свързана с прогнозирани промени в липидния метаболизъм и повишаване на липидната концентрация с напредване на бременността. 1,2 През първия триместър се наблюдава значително отлагане и хипертрофия на майчините адипоцити с повишена експресия на инсулиновите рецептори, така че глюкозата да е на разположение, за да отговори на метаболитното търсене на нарастващия плод. 3 Увеличението на майчиния инсулин в допълнение към производството на прогестерон води до липогенеза с намалена липолиза и повишено производство на липиди, които след това се транспортират през плацентата и се метаболизират; това означава съществената роля на липидите за нормалното развитие на плода. 1,2

Докато общият холестерол (TC) и триглицеридите (TG) се повишават по време на бременността, по-специално TG се повишава непропорционално в сравнение с други липидни фракции, достигащи два до четири пъти нивата преди бременността през третия триместър. 1 Въпреки това, тези промени обикновено се считат за неатерогенни и падат бързо до нивата преди бременността след раждането. 1,4 Бременността също е свързана с промени в състава и размера на LDL частиците. Предишни проучвания показват, че с увеличаване на нивата на TG се наблюдава намаляване на общия LDL размер с увеличен дял на по-малки, по-плътни LDL частици, за които се смята, че са по-атерогенни. 4,5

Нивата на HDL-C и нивата на аполипопротеин A-I също се повишават по време на нормална бременност, с пикови нива през втория триместър. Проучванията предполагат потенциален защитен ефект върху майката, за да компенсират повишаването на атерогенните нива на LDL-C и TG. 4 Многородните жени имат склонност да имат относително намаляване на нивата на HDL-C в сравнение с техните първородни колеги. 5 Тези нарушения на повишените фракции на LDL-C с по-ниски нива на HDL-C изглежда са по-изразени при жени с гестационна хипертония и диабет и прееклампсия. 4,6 Освен това, жените, които имат по-високи концентрации на малки плътни LDL фракции по време на бременност, са склонни да имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота. 5

Липопротеин (а)

Липопротеинът [Lp (a)] отдавна е признат за важен фактор, определящ прогресията на коронарната болест, и се състои от LDL, ковалентно свързан с аполипопротеин (а) по протежение на част В100. 7,8 Въпреки че точната връзка на повишенията на Lp (a) остава неясна, предишни проучвания предполагат проатерогенни и протромботични ефекти. 8 Съществува и предразположение към пола, при което подобни Lp (a) носят по-голям атеросклеротичен риск при жените спрямо мъжете, съобразени с възрастта. 7,9 По време на бременност, нивата на Lp (a) се увеличават с гестационната възраст и подобно на другите липидни фракции, падат до нивата преди бременността в рамките на шест месеца след раждането. 7,10 Преекламптичните жени обикновено имат повишени нива на Lp (a), но досега няма проучвания, които да показват неблагоприятни резултати от бременността с повишаване на концентрацията на Lp (a). 7

Липиди и риск от преждевременно раждане

Наскоро проучването ABCD показа, че атерогенните липидни профили през първия триместър създават повишен риск от неблагоприятни резултати от бременността, включително майчина заболеваемост, смъртност и преждевременно раждане. 2 Жените, които раждат преждевременно, също са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота, както и новородените, родени преждевременно, които са или твърде малки, или твърде големи за гестационната възраст. 7,11,12 Обаче точната патофизиология на тази връзка на липидните нарушения преди бременността и първото тримесечие остава непълно характеризирана.

В голямо кохортно проучване, базирано на европейска общност, включващо близо 4000 недиабетни иначе здрави жени със средна възраст 30,9 ± 4,9 години, изследователите установяват, че повишените нива на TG, но не и нивата на TC през първия триместър са независимо свързани с неблагоприятни резултати за както майката, така и новороденото. 2 Тези неблагоприятни резултати се определят като гестационна хипертония без протеинурия и прееклампсия при майката и недоносени бебета, които са твърде големи за гестационна възраст. Авторите предполагат, че модификацията на начина на живот с фокус върху намаляване на теглото и увеличаване на физическата активност при тези жени може да предотврати хипертонични усложнения и преждевременно раждане при тези жени. 2,13

В отделно проучване на мултицентровата, надлъжна, наблюдателна кохорта на развитието на коронарните артерии при млади възрастни (CARDIA), Catov et al изследва 1010 жени, 49% от които са афроамериканки, със средна възраст 24 години. 11 Съществува U-образна връзка между нивата на липидите преди бременността и риска от преждевременно раждане при нормотензивни, недиабетни, иначе здрави жени. Жените с ниска ТК преди бременността (195 mg/dl) са имали най-висока честота на преждевременно раждане между 34 до 37 гестационна седмица, независимо от расата, индекса на телесна маса и паритета. Освен това не е имало видими връзки между нивата на LDL-C или HDL-C преди бременността и риска от преждевременно раждане. 11.

Пътищата на ниски спрямо високи нива на ТК във връзка с неблагоприятните резултати от бременността обаче са доста различни. Ниският TC в периода преди бременността и по време на ранна бременност е свързан с притъпено повишаване на концентрациите на TG и по-висока честота на забавяне на вътреутробния растеж на плода в допълнение към преждевременното раждане. 11,14 От друга страна, по-високите нива на ТК, рано или късно в бременността, могат да представляват „проатерогенен фенотип“ с повишен риск от преждевременно раждане, но също така и с повишен сърдечно-съдов риск по-късно в живота. 11 Авторите предполагат, че бременността може да функционира като кардиометаболитен стрес тест при тези пациенти, а неблагоприятните репродуктивни събития всъщност могат да представляват бъдещ сърдечно-съдов риск.

Липиди и хипертонични усложнения при бременност

Съществува спектър от хипертонични разстройства, които могат да възникнат по време на бременност. Първата е хроничната хипертония, където повишаването на кръвното налягане предшества зачеването. Гестационната хипертония, от друга страна, е повишено кръвно налягане без протеинурия, възникнала по време на бременност. Това може да е доказателство за основно хипертонично разстройство, открито с гестация и повишен кардиометаболитен стрес, или може да отшуми с раждането. Прееклампсията е добре дефиниран синдром, дефиниран от новопоявилата се гестационна хипертония и протеинурия, настъпващи при около 5-8% от бременностите и е основен източник на майчина и фетална заболеваемост и смъртност. 6,15,16 Когато прееклампсията се асоциира с неврологичен дефицит, този синдром е известен като еклампсия и се появява спешно раждане при изключително висока майчина и фетална смъртност.

Прееклампсията е определена като двуетапен процес, по време на който иницииращият механизъм по време на Етап 1 е неадекватно ремоделиране на плацентарната васкулатура, което води до намалена плацентарна перфузия. 17 Маточната съдова хипоплазия в допълнение към майчините фактори на генетиката, хипертонията, диабета, затлъстяването, секрецията на андроген и черната раса, след това водят до майчината проява на прееклампсия, със свързана ендотелна дисфункция и изразено системно възпаление. 16,17 Прееклампсия има различни градации от леко заболяване до тежко, очертано от степента на повишаване на кръвното налягане и протеинурия./m 3, а неврологичният дефицит се класифицира като тежко заболяване. 15,16,18

Няколко проучвания са идентифицирали проатерогенни модели в липидни концентрации, които предхождат клиничните прояви на прееклампсия. 4,6,7,15 Преекламптичните жени са склонни да имат повишени нива на Lp (a) с несигурна значимост.7 Тези гестации също са белязани от по-високи нива на TG, по-ниски нива на HDL-C и по-голямо фракциониране на малки плътни атерогенни LDL частици. 4,6,15 Повишените LDL фракции с по-ниски нива на HDL-C изглежда са по-изразени при жени с гестационна хипертония и диабет и прееклампсия. 4,6 Освен това, жените, които имат по-високи концентрации на малки плътни LDL фракции по време на бременност, са склонни да имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота. 5 Дислипидемията, особено по време на средата на бременността, е свързана с лека прееклампсия. 6,15 Тежките жени с прееклампсия са склонни да имат ниски нива на LDL-C с по-малко атерогенни профили, което предполага различен патологичен механизъм между леко и тежко заболяване. 15

Липиди и захарен диабет при бременност

Подобно на хипертонията, има редица диабетни заболявания, които се появяват по време на бременност, включително съществуващ захарен диабет тип 1 и тип 2 (DM) и гестационен диабет.

Липидните профили при жени с неусложнена преди съществуваща ДМ тип 1 са подобни на здравите жени без диабет. 19 Въпреки това, когато е объркан от други метаболитни рискови фактори при майката, като затлъстяване, хипертония, лош гликемичен контрол и прееклампсия, тип 1 СД се свързва с по-високи повишения в нивата на TG през първия триместър и по-ниски нива на HDL-C в сравнение със здрави аналози. 1,19,20

Има леки разлики в тип 1 СД и съпътстващи заболявания с неясно клинично значение. Например, бъбречната дисфункция и тип 1 DM се свързват с по-високи фракции TC и LDL, докато жените с лош гликемичен контрол и тип 1 DM имат по-високи нива на TG и по-нисък HDL-C без значителни промени в LDL фракциите от нормалното. 19-21 По същия начин, жените с предварително съществуващ тип 2 DM имат по-високи нива на TG и по-ниски нива на HDL-C през първия триместър, без значителни промени в нивата на LDL-C и Lp (a) в сравнение с нормалните. 1,19,21 Жените с гестационен диабет може да са се увеличили до непроменени нива на TG и TC и стабилни LDL фракции през цялата бременност, въпреки че тези резултати са двусмислени. 19-21

Затлъстяването на майката, от друга страна, със или без явен гестационен диабет, е свързано с атерогенни липидни профили и неблагоприятни резултати от бременността, отчасти поради възпаление и ендотелна дисфункция. 13,19 Гестацията при жени със затлъстяване е по-често свързана с повишен TG и малки, плътни LDL фракции с ниски нива на HDL-C. 19,21 новородени, родени от затлъстели майки, също са склонни да бъдат големи за гестационна възраст и може да имат повишен риск от сърдечно-съдови събития по-късно в живота. 9,19,22

Антихиперлипидемични терапии при бременност

За съжаление, въпреки известните ползи от много антихиперлипидемични терапии върху атерогенни липидни профили и клинични резултати, има оскъдни проучвания, проведени по време на бременност. Всъщност бременните жени рутинно се изключват от клинични изпитвания. В резултат на това препоръките за лечение на значителна дислипидемия при бременни жени са ограничени. Омега-3 мастните киселини могат да се използват безопасно по време на бременност като монотерапия и функционират за намаляване на нивата на TG при майката. 19,23 Никотиновата киселина (ниацин) намалява нивата на TG, като същевременно повишава нивата на HDL-C; той обаче е проучен само в случаи на бременни жени и поради това не се препоръчва. 23,24

Фибратите, които функционират за намаляване на концентрацията на TG, повишаване на LDL клирънса и повишаване на нивата на HDL-C, също не са добре проучени при бременни жени и по подобен начин не се препоръчват. 19,23 Проучвания върху употребата на инхибитори на HMG-CoA-редуктаза, известни иначе като статини, по време на бременност са имали противоречиви съобщения за тератогенност и вродени малформации и поради това не се препоръчват по принцип. 23.

Заключение

Бременността представлява уникална възможност за откриване на субклинична дислипидемия. Нормалната бременност се характеризира с увеличаване на производството на липиди за насърчаване на здравословното развитие на плода. Появяват се обаче доказателства, че наличието на атерогенна дислипидемия при бременност и ранна бременност - характеризираща се с висок TG, малък плътен LDL и ниски нива на HDL-C - дава повишен риск от неблагоприятни резултати от бременността, както и сърдечно-съдов риск по-късно през живот. Съпътстващите състояния на прееклампсия, гестационна хипертония и диабет, както и майчиното затлъстяване могат да засилят тези неблагоприятни промени в липидния модел и клиничните резултати.

Атерогенните липидни профили по време на бременност също са свързани с преждевременно раждане и новородени, които са големи за гестационната възраст. Изглежда, че тези деца имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота, което допълнително означава значението на ранното откриване и модифицирането на риска от дислипидемия по време на бременност. Необходими са допълнителни проучвания, за да се очертае ролята на антихиперлипидемичните терапии при бременни жени с дислипидемия.

Препратки

Ключови думи: Атеросклероза, Сърдечно-съдови заболявания, Захарен диабет, Дислипидемии, Хипертония, предизвикана от бременност, Липиди, Прееклампсия, Бременност, Резултат от бременността, Рискови фактори