Хърбърт А. Голдфарб, д-р

Хистеректомията вече не е единственото лечение на миома на матката. Сега агонистите на GnRH и лапароскопската коагулация с лазери и биполярни игли са възможности за лечение.

премахване

Преди появата на лапароскопия, миомите на матката често се отстраняват чрез хирургична хистеректомия. Авторът описва редица алтернативни лечения, включително GnRH агонисти и лапароскопска коагулация с Nd: YAG лазер и биполярни игли.

Над 80% от жените на възраст между 30 и 50 години имат миома на матката. В зависимост от техния размер и местоположение, миомата може да бъде напълно безсимптомна или да причини болка в таза, диспареуния, налягане, проблеми с уринирането и повтарящи се менорагии. Като цяло, колкото по-голяма е миомата, толкова по-тежки са симптомите. Анормалното кървене обикновено се причинява от миома, съседна на маточната кухина. Пациентите, които имат по-малки серозни фиброиди, могат да бъдат напълно безсимптомни или да съобщават само за един симптом. По-малко от 1% от миомата са злокачествени и, освен ако не засягат качеството на живот на пациента, няма нужда от лечение.

Текущи подходи

Медицинската терапия може да бъде най-добрият начин за лечение на миома, причиняваща симптоми при жени в пременопауза. Синтетичните агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) инхибират производството на естроген, което води до свиване на маточната кухина с 36% в рамките на няколко месеца. Миомата може да бъде намалена с 38% до 90% от първоначалния си размер. Въпреки че тези резултати са впечатляващи, дългосрочното потискане на естрогена може да причини загуба на костна маса. Също така, агонистите на GnRH не могат да се приемат през устата; версия с продължително действие на лекарството изисква инжектиране. Лекарството е скъпо и няма гаранция за продължителна защита след спиране на лечението. Всъщност миомата обикновено се връща към първоначалния си размер в рамките на 4 месеца.

Хирургичната терапия обикновено включва миомектомия или тотална коремна или вагинална хистеректомия (фиг. 2). Някои изследователи, като д-р Камран Нежат, Университета Мърсър, Атланта, и д-р Хари Райх, Висшата болница, Филаделфия, препоръчват лапароскопска миомектомия, която изисква напреднали тазови умения. Изборът на подходящо лечение е противоречив. Абдоминална или вагинална миомектомия се препоръчва за жени под 40-годишна възраст, които желаят да имат деца, а пълна вагинална или коремна хистеректомия се препоръчва за жени, които са завършили семействата си.

Фиброидната матка е най-честата диагноза, водеща до хистеректомия; това представлява 37% до 62% от всички хистеректомии в САЩ, извършвани годишно. От изчислените половин милион хистеректомии, извършвани ежегодно в САЩ, общата смъртност е 12 на 10 000. Основни усложнения, често включват инфекция на рани; следоперативно кървене; преливане; наранявания на уретера, пикочния мехур и червата.

Има няколко нови оперативни техники, които не изискват голяма операция. Лапароскопска коагулация на миома - миолизата е алтернатива на миомектомията. Тази процедура може да се комбинира с аблация на ендометриума при пациенти, които имат трайно маточно кървене. Лапароскопската миомектомия е друга алтернатива на хистеректомията.

Лапароскопска коагулация

Лапароскопската коагулация използва Nd: YAG лазерни или биполярни игли (Reznik Instrument Co., Skokie, Ill., И J.E.M. Davis, Hicksville, NY) за разграждане на миометриалната строма, денатуриране на протеини, унищожаване на кръвоносните съдове и значително свиване на миомите. Използваме 50 до 70 W непрекъсната, чиста мощност на рязане с Nd: YAG лазер за многократно пробиване и коагулация на миомата, изсушаване на конус на васкулатурата с диаметър около 3 до 5 mm около всяка точка на пробиване. Повторното пробиване ефективно унищожава миомата. Опитахме да използваме монополярни електроди, но считаме биполярния ток за по-безопасен. Еднополюсната енергия може да увеличи размера на дупките, но не увеличава ефективността на енергията, доставяна на миомите.

Бъдещите изследвания може да покажат, че тази техника може да се използва при жени, които искат да поддържат плодовитостта, но настоящият опит се основава само на жени, завършили семействата си. Анекдотичните данни показват, че миометриалната некроза е контрапродуктивна за раждането.

В стотиците процедури, които съм правил, и в тези, извършвани в Европа, не е имало странични ефекти. В сравнение с хистеректомия, която изисква възстановяване от 5 до 6 седмици, пациентите се изписват същия ден и могат да се върнат на работа в рамките на 4 или 5 дни. Тъй като матката остава непокътната, хормоналната и половата функция се запазват. След проследяване на тези пациенти в продължение на до 8 години, не наблюдаваме повторен растеж на миомни тумори. Това лечение е успешно както за серозна, така и за субсерозна миома и се препоръчва за жени, които имат симптоматична миома с размери 10 cm или по-малко.

Техники за образна диагностика

Хистероскопията, ендовагиналната ултрасонография, компютърната аксиална томография и ядрено-магнитен резонанс ще ви позволят да визуализирате точно вътрешността на маточната кухина. Чрез оценка на маточната кухина можете да определите размера, формата и разположението на всяка миома. Ако миома е безсимптомна и е с диаметър по-малък от 5 см, препоръчвам внимателно изчакване. Когато обаче миомата е с размери 5 cm или повече и продължава да расте, обикновено препоръчвам начин на действие.

Кандидати за лечение

Преди лечение винаги провеждайте тазов преглед, включително ултразвуково изследване, за да определите размера и местоположението на миомата. Ако измерва 10 cm или по-малко и отговаря на лечение с агонисти на GnRH, може да помислите за лапароскопска коагулация. Хистероскопията с ендометриална биопсия ще ви помогне да идентифицирате субмукозни и вътрематочни фиброиди и да изключите хиперплазия на ендометриума и премалигнени или злокачествени състояния. Тъй като процедурата свива маточната кухина и може да остави сраствания, тя трябва да се извършва само при жени, които вече не се интересуват от зачеването.

За да увеличите максимално свиването на миомата преди лапароскопска хирургия, предлагам да се лекуват пациенти с депо леупролид ацетат, синтетичен хипофизен хормон. Една месечна инжекция (3,75 mg), приложена в началото на менструацията за поне 3 месеца, ще намали производството на естроген и ще насърчи атрофия на миома.

Коагулация с Md: YAG лазер

Лазерната коагулация протича както следва: За начало инжектирайте 5 ml до 10 ml 10% разтвор на вазопресин директно в серозата на маточната миома, за да елиминирате хеморагичната диатеза. Изключително важно е да се измери желаната дълбочина на проникване, която да коагулира добре миома. Поставяйки Nd: YAG лазерното влакно срещу миомата, ще можете да го визуализирате по отношение на околната тъкан. След определяне на желаната дълбочина на проникване, пробийте миомата непрекъснато, като използвате техника за пробиване.

За пълна коагулация на миомата, повторете пробиването с оголен връх от влакна на множество концентрични места. Течността може да се използва за охлаждане на върха на влакното. Тъй като всяка пункция коагулира с диаметър 5 mm, заобикаляща пункцията, са необходими десет пробиви на диаметър или общо 50 до 75 пункции, за да се коагулира напълно 5-сантиметрова миома. Коагулационната дисперсия на Nd: YAG лазерното влакно на интервали от 5 mm създава съседна сърцевина на коагулацията.

За да защитите ректума, пикочния мехур и маточните кръвоносни съдове, е изключително важно да визуализирате задната повърхност на миомата по време на цялата процедура. Грейфер на матката, поставен през надпубисната пункция, ще повдигне матката и ще помогне да се предпази от задна перфорация на ректума. Предлагам супрапубична управляема лазерна сонда за получаване на пункции под прав ъгъл за предна миома; за задна миома можете да постигнете хоризонтален подход, като използвате оперативен лапароскоп с 50-сантиметров водач. Цялата процедура отнема около 25 до 30 минути. Според моя опит е настъпило минимално - ако има кървене - и кръвопреливането не е било необходимо. След 4 часа възстановяване от упойка, пациентът се изписва.

Извършихме над 800 процедури без никакви сериозни усложнения. Един пациент развива симптоми на дегенерация на миома и е лекуван успешно с аналгетици, почивка в леглото и тетрациклин. Проследяваме всички пациенти с ендовагинален ултразвук. Не е имало остатъчна миома над 5 cm, а от октомври 1990 г. нито един пациент не е показал регенерация на миома, нито е имал нужда от втора процедура.

Коагулация с биполярни игли

Тъй като много болници нямат достъп до Nd: YAG лазер, ние разработихме биполярен иглеен инструмент. Лапароскопската коагулация на субсерозни миоми с помощта на новоразработена биполярна игла предизвиква същите ефекти като Nd: YAG лазера. Биполярният инструмент има две 5-сантиметрови игли от стомана, свързани към стандартен биполярен генератор, който извежда 70 до 120 W. Две форми на биполярни игли са използвани за пробиване на маточни миоми и получаване на множество ядра на коагулация: 30-сантиметров инструмент с 5-мм сонда и 45-сантиметрова сонда, прикрепена към операционния лапароскоп, която осигурява хоризонтален подход за задни миоми. Когато се поставят през 5-милиметрова надпубисна пункция, биполярните игли развиват сърцевина на коагулацията и ефективно унищожават васкулатурата на маточния миом (Фигура 4). След измиването на тъканите има минимално кървене. Използвайки тази техника, 7-сантиметров миом може да бъде напълно коагулиран за 20 минути. След 18 месеца наблюдаваме редукция на миома, сравнима с тази, постигната чрез лазерна лапароскопска коагулация.

Когато пациентите се лекуват с депо леупролид, миомите се намаляват до около 20% до 50% от размера на предварително лечение. Лапароскопската коагулация намалява размера на миомата с още 50%. Например, 8-сантиметров миом, намален до 4 см преди процедурата, обикновено измерва 2 см на 2 месеца след коагулация на миома (Таблици 1 и 2). Извършваме вагинална ехография след 6 месеца, 1 година и 2 години и не сме забелязали повторно израстване на матката или миома.

Аблация на ендометриума

Повечето от нашите пациенти, засегнати от миома, също имат постоянно маточно кървене. Ние лекуваме тези пациенти с комбинация от коагулация на миома и аблация на ендометриума. Добри кандидати за аблация на ендометриума са жени, които имат постоянно анормално маточно кървене, чийто предоперативен размер на матката е между 5 cm и 10 cm. Можете да използвате Nd: YAG лазер за аблация на ендометриума, но той има малко фокусно поле, изисква поне I час за отстраняване на малка матка и струва на болницата над 100 000 долара. Аблация може да се извърши и с резектоскоп с непрекъснат поток, снабден с ролков електрод при 75 до 100 W коагулиращ ток (някои лекари препоръчват режещ ток). Резултатите с ролковия електрод са сравними с тези, постигнати от Nd: YAG лазера.

За да разширите шийката на матката, поставете палатки от ламинария вечер преди операцията. Това разширение предотвратява цервикалния спазъм по време на процедурата, улеснява поставянето на резектоскоп с непрекъснат поток от 27F и позволява течността да циркулира лесно, като по този начин предотвратява прекомерното вътрематочно налягане и абсорбцията на течности. Електродът с цикъла се използва за бръснене на междинна кухина или субмукозни фиброиди. След като това бъде постигнато, използвайте електрода с валяк, за да коагулирате цялата маточна кухина. Комбинирането на тази техника с коагулацията на миома ви позволява да лекувате едновременно серозна и субмукозна миома.

Резултатите от аблация на ендометриума с Nd: YAG лазер или електрод с валяк показват, че маточният кръвоизлив се контролира при 95% от пациентите и размерът на матката е намален с повече от 50%. Честотата на аменорея варира в зависимост от използваната техника и размера на маточната кухина. При пациенти, чиято предоперативна маточна кухина измерва 7 cm или по-малко, честотата на аменорея е около 60%. Този процент намалява до 30%, когато маточната кухина е между 10 cm и 15 cm (Таблици 3 и 4). От октомври 1990 г., когато извършихме първата процедура за коагулация на миома в САЩ, не наблюдаваме повторение на анормални маточни кръвоизливи, нито някой пациент се нуждае от втора процедура.

Въпреки че е необходима оценка, за да се потвърди дългосрочното потискане на миома (повече от 2 години), непосредствените ползи от Nd: YAG лазер и биполярни игли включват операция от същия ден, избягване на хистеректомия и елиминиране на абнормно кървене.

Лапароскопска миомектомия

Коремната миомектомия се счита за сложна процедура поради технически трудности, присъщи на отстраняването на големи миоми от коремната кухина, контролиране на кървенето и зашиване на маточния дефект. Аналозите на GnRH се използват предоперативно, за да се намали размерът на миомата и кръвоносните съдове и да се елиминира необходимостта от трансфузия. Лапароскопската миомектомия е сравнително нова техника, която лекува симптоматични миоми и избягва усложненията, свързани с лапаротомия и хистеректомия. Тази техника трябва да се извършва от напреднали тазови хирурзи, които са усвоили техники за лапароскопско зашиване и отстраняване на тъкани.

Когато фертилитетът е проблем, ние ограничаваме лапароскопската миомектомия до перкулирани и повърхностни серозни миоми и такива, при които маточната кухина не е компресирана. Поради потенциално разрушителното въздействие върху маточната кухина, не препоръчвам лапароскопска миомектомия за дълбока интрамурална миома при жени, които искат да имат деца. Опитът на оператора, загуба на кръв и безопасност са критериите, които определят целесъобразността на процедурата, когато плодовитостта не е проблем.

Преди лапароскопска миомектомия, направете биопсия на ендометриума и диагностична хистероскопия за оценка на маточната кухина. Изключете жени със злокачествени или недостатъчни заболявания. Предварителното лечение с левпролидна терапия за 3 до 5 месеца ще намали миомите с 30% до 50%.

Първо, инжектирайте миомата с 5 mL до 10 mL 10% вазопресинов разтвор за вазоконстрикция. Ние инжектираме течността веднага под серозата. Разрязваме очното дъно на матката в предно-задната част, като използваме електрод с нож при 100W режеща мощност. Инструмент за смукателна промивка помага за евакуация на дим, както и за адекватно промиване. 1-мм тирбушон се вкарва в дъното на миома, за да подпомогне процеса на дисекция. Веднага щом се открие точка на кървене, ние я коагулираме с електрода на ножа, като използваме мощност на рязане от 100 W. Това ниво на мощност осигурява ефективно рязане, както и отлична коагулация.

Комбинацията от електрода на ножа, смукателния инструмент за измиване и тирбушона позволява адекватно дисекция на миомата. Внимавайте да държите електрода на ножа далеч от червата и внимавайте при рязане. Повтаряме тази дисекционна процедура, докато коренът на миомата бъде изложен и може да бъде разрязан. След излишното изсмукване на кръвта и измиването на тъканта, ние коагулираме сочните точки и след това поставяме миома в тупика.

Зашиване

В миналото извършвахме зашиване интракорпорално чрез зашиване на раната вътре в коремната кухина. Тъй като това отне много време и беше неудобно, сега използваме техника за екстракорпорално зашиване, която значително скъсява процедурата.

С помощта на игла .00 PDS CT.2, поставена през 10-мм троакар, ние поставяме иглата вътре в корема с помощта на два държача за игла. Един държач на иглата (Wolf Castroviejo) се поставя през 10-мм троакар и се използва за хващане на иглата; другият държач на иглата се използва за манипулация. След зашиване изтегляме иглата през 10-нанометров троакар. Ние връзваме възлите екстракорпорално в двоен хирургичен възел и използваме възел-тласкач, за да ги закрепим. За всеки шев се правят три възела преди разрязване. Този процес се повтаря толкова често, колкото е необходимо, за да се затвори адекватно маточния дефект. Кървенето е минимално и не е имало нужда от преливане. След това районът се измива старателно.

Премахване на миома

За да премахнем миома от коремната кухина, разширяваме троакара до 20 mm, използвайки системата за отстраняване на тъкани Semm. Процедурата изисква 30 до 40 минути за голям миом и е алтернатива на колпотомията, която също е ефективен метод за отстраняване. След като миомата е напълно отстранена, тъканите се измиват старателно с 2000 ml до 8 000 ml топъл разтвор на Рингер с лактат. Още 1500 мл напояване на Рингер се оставят в тазовата кухина за хидрофлотация и предотвратяване на адхезията. Много е важно да се затворят фасциите и перитонеалните повърхности на местата на троакарите от 10 mm или повече, така че една верига на червата да не може да се изолира. Цялата тази процедура може да бъде завършена успешно за приблизително 2 часа и осигурява отлична, но изключително техническа алтернатива на хирургията на отворена корема.

Хистеректомия Неприемливо

Използването на хистеректомия за лечение на миоматозни състояния при пострепродуктивни жени вече не е приемливо за нарастващ брой пациенти. Изучаването на тези алтернативни лапароскопски опции изисква старание и всеотдайност, но ни позволява да предоставим на пациентите алтернативи на голяма операция.

Препратки:

Д-р Herbert A. Goldfarb M.D. F.A.C.O.G. F.A.C.S.
Репродуктивният център на Монклер
29 Полумесецът
Montclair, Ню Джърси 07042
973-744-7470

За офиса в Ню Йорк се обадете на (212) 585-4400

Моля, изпратете имейли до д-р Голдфарб. Репродуктивният център Montclair е гинекологичен и репродуктивен център с пълен набор от услуги, специализиран в лечението на женски разстройства, където грижите вървят ръка за ръка с лечението. Заявките могат да бъдат изпратени по факс до Репродуктивния център на Монклер на 973-744-1274 или да ни се обадите на 973-744-7470.