, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, Ню Йорк

ръководства

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (1)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

Стомашно-чревното (GI) кървене може да произхожда навсякъде от устата до ануса и може да бъде явно или окултно. Проявите зависят от локализацията и скоростта на кървене. (Вижте също варици и съдови стомашно-чревни лезии.)

Хематемеза е повръщане на червена кръв и показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, обикновено от пептична язва, съдова лезия или варикс. Емезисът от смляно кафе е повръщане от тъмнокафяв, гранулиран материал, който прилича на утайка от кафе. Това е резултат от кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, което е забавено или спряно, с превръщане на червен хемоглобин в кафяв хематин от стомашната киселина.

Хематохезия е преминаването на брутна кръв от ректума и обикновено показва кървене от долния стомашно-чревен тракт, но може да е резултат от енергично кървене от горния стомашно-чревен тракт с бърз транзит на кръв през червата.

Мелена е черен, забавен стол и обикновено показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, но кървенето от източник в тънките черва или дясното дебело черво също може да е причина. Около 100 до 200 ml кръв в горната част на стомашно-чревния тракт са необходими за причиняване на мелена, която може да продължи няколко дни след спиране на кървенето. Черният стол, който не съдържа окултна кръв, може да е резултат от поглъщане на желязо, бисмут или различни храни и не трябва да се бърка с мелена.

Хронично окултно кървене може да се появи от всяко място в стомашно-чревния тракт и се открива чрез химично тестване на образец на изпражнения.

Остро, тежко кървене също може да се появи от всяко място в стомашно-чревния тракт. Пациентите могат да имат признаци на шок. Пациенти с основна исхемична болест на сърцето могат да развият ангина или инфаркт на миокарда поради коронарна хипоперфузия.

Стомашно-чревно кървене при пациенти с основно чернодробно заболяване може да доведе до портосистемна енцефалопатия или хепатореналния синдром (бъбречна недостатъчност вследствие на чернодробна недостатъчност).

Етиология

Има много възможни причини (вж. Таблица: Чести причини за стомашно-чревно (GI) кървене), които са разделени на горен GI (над лигамента на Treitz), долен GI и тънко черво.

Кървенето по каквато и да е причина е по-вероятно и потенциално по-тежко при пациенти с хронично чернодробно заболяване (напр. Алкохолно чернодробно заболяване, хроничен хепатит), при тези с наследствени нарушения на коагулацията или при тези, които приемат определени лекарства. Лекарствата, свързани с кървене от стомашно-чревния тракт, включват антикоагуланти (напр. Хепарин, варфарин), такива, засягащи функцията на тромбоцитите (напр. Аспирин и някои други нестероидни противовъзпалителни лекарства [НСПВС], клопидогрел, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин [SSRIs]) и такива, засягащи лигавицата защитни средства (напр. НСПВС).

Чести причини за стомашно-чревно (GI) кървене

Стомашни или дуоденални ерозии (20–30%)

Ерозивен езофагит (5–10%)

Долен стомашно-чревен тракт (процентите варират в зависимост от възрастовата група)

Колит: лъчева, исхемична, инфекциозна

Лезии на тънките черва (редки)

Оценка

Стабилизацията с управление на дихателните пътища, интравенозни течности или трансфузия е от съществено значение преди и по време на диагностичната оценка.

История

История на настоящото заболяване трябва да се опита да установи количеството и честотата на преминаване на кръвта. Количеството обаче може да бъде трудно да се оцени, тъй като дори малки количества (5 до 10 мл) кръв превръщат водата в тоалетната чиния в непрозрачно червено, а скромните количества повърната кръв изглеждат огромни за тревожния пациент. Повечето обаче могат да разграничат между кръвни ивици, няколко чаени лъжички и съсиреци.

Пациентите с хематемеза трябва да бъдат попитани дали кръвта е преминала с първоначално повръщане или само след първоначално (или няколко) некръвно повръщане. В допълнение, клиницистът трябва да зададе конкретни въпроси, за да разграничи хематемезата от хемоптизата, тъй като пациентите могат да объркат двата симптома.

Пациентите с ректално кървене трябва да бъдат попитани дали е преминала чиста кръв; дали е бил смесен с изпражнения, гной или слуз; или дали кръвта просто е покрила изпражненията или тоалетната хартия. Тези с кървава диария трябва да бъдат попитани за пътуване или друга възможна експозиция на GI патогени.

Преглед на симптомите трябва да включва наличие на коремен дискомфорт, загуба на тегло, лесно кървене или натъртване, предишни резултати от колоноскопия или ендоскопия и симптоми на анемия (напр. слабост, лесна уморяемост, замаяност).

Предишна медицинска история трябва да се осведомят за предишно GI кървене (диагностицирано или недиагностицирано); известни възпалителни заболявания на червата, кървящи диатези и чернодробни заболявания; и използване на каквито и да е лекарства, които увеличават вероятността от кървене или хронично чернодробно заболяване (напр. алкохол).

Физическо изследване

Общият преглед се фокусира върху жизнените показатели и други показатели на шок или хиповолемия (напр. Тахикардия, тахипнея, бледност, диафореза, олигурия, объркване) и анемия (напр. Бледност, диафореза). Пациентите с по-малка степен на кървене може просто да имат лека тахикардия (сърдечна честота> 100).

Ортостатичните промени в пулса (промяна от> 10 удара/минута) или кръвното налягане (спад от ≥ 10 mm Hg) често се развиват след остра загуба на ≥ 2 единици кръв. Ортостатичните измервания обаче са неразумни при пациенти с тежко кървене (вероятно причиняващ синкоп) и като цяло липсват чувствителност и специфичност като мярка за вътресъдов обем, особено при пациенти в напреднала възраст.

Търсят се външни стигмати на нарушения на кървенето (напр. Петехии, екхимози), както и признаци на хронично чернодробно заболяване (напр. Ангиоми на паяк, асцит, палмарен еритем) и портална хипертония (напр. Спленомегалия, разширени вени на коремната стена).

Необходим е дигитален ректален преглед за търсене на цвят на изпражненията, маси и фисури. Аноскопията се прави за диагностициране на хемороиди. Химичното изследване на образец на изпражнения за окултна кръв завършва изследването, ако няма брутна кръв.

червени флагове

Няколко открития предполагат хиповолемия или хеморагичен шок:

Тълкуване на констатациите

Историята и физикалният преглед предполагат диагноза при около 50% от пациентите, но констатациите рядко са диагностични и се изисква потвърждаващо изследване.

Епигастриалният коремен дискомфорт, облекчен от храна или антиациди, предполага язвена болест. Въпреки това, много пациенти с кървящи язви нямат анамнеза за болка. Загуба на тегло и анорексия, със или без промяна в изпражненията, предполагат рак на стомашно-чревния тракт. История на цироза или хроничен хепатит предполага варикоза на хранопровода. Дисфагия предполага рак на хранопровода или стриктура. Повръщането и връщането преди началото на кървенето предполага разкъсване на хранопровода на Mallory-Weiss, въпреки че около 50% от пациентите със сълзи на Mallory-Weiss нямат тази история.

Анамнеза за кървене (напр. Пурпура, екхимоза, хематурия) може да показва диатеза на кървене (напр. Хемофилия, чернодробна недостатъчност). Кървава диария, треска и коремна болка предполагат исхемичен колит, възпалително заболяване на червата (напр. Улцерозен колит, болест на Crohn) или инфекциозен колит (напр. Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебиаза). Хематохезията предполага дивертикулоза или ангиодисплазия. Прясна кръв само върху тоалетна хартия или повърхността на образуваните изпражнения предполага вътрешни хемороиди или пукнатини, докато кръвта, смесена с изпражненията, показва по-близък източник. Окултна кръв в изпражненията може да бъде първият признак на рак на дебелото черво или полип, особено при пациенти> 45 години.

Кръв в носа или течаща по фаринкса предполага носоглътката като източник. Паяковите ангиоми, хепатоспленомегалия или асцит съответстват на хронично чернодробно заболяване и следователно възможни варикозни варикози на хранопровода. Артериовенозните малформации, особено на лигавиците, предполагат наследствена хеморагична телеангиектазия (синдром на Rendu-Osler-Weber). Кожното нокътно легло и стомашно-чревната телеангиектазия могат да показват системна склероза или смесено заболяване на съединителната тъкан.

Тестване

Правят се няколко теста, които помагат за потвърждаване на предполагаемата диагноза.

Пълна кръвна картина (CBC), коагулационен профил и често други лабораторни изследвания

Назогастрална сонда (NGT) за всички, с изключение на тези с минимално ректално кървене

Горна ендоскопия при съмнение за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Колоноскопия за кървене с по-нисък стомашно-чревен тракт (освен ако не е ясно причинено от хемороиди)

CBC трябва да се получава при пациенти с голям обем или окултна загуба на кръв. Пациентите с по-значително кървене също изискват изследвания на коагулацията (напр. Брой тромбоцити, протромбиново време [PT], частично тромбопластиново време [PTT]) и чернодробни тестове (например билирубин, алкална фосфатаза, албумин, аспартат аминотрансфераза [AST], аланин аминотрансфераза [ ALT]). Тип и кръстосано съвпадение се правят, ако кървенето продължава. Хемоглобинът и хематокритът могат да се повтарят до всеки 6 часа при пациенти с тежко кървене. Освен това обикновено се изискват една или повече диагностични процедури.

Назогастралната аспирация и промивка трябва да се правят при всички пациенти със съмнение за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (напр. Хематемеза, повръщане на кафе, мелена, масивно ректално кървене). Кървавият назогастрален аспират показва активно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, но около 10% от пациентите с горно стомашно кървене нямат кръв в назогастралния аспират. Кафе-смляният материал показва бавно или спряно кървене. Ако няма признаци на кървене и жлъчката се върне, NGT се отстранява; в противен случай се оставя на място за наблюдение на продължаващо или повтарящо се кървене. Некървавото, небилиално завръщане се счита за недиагностичен аспират.

Горната ендоскопия (изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника) трябва да се направи за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Тъй като ендоскопията може да бъде както терапевтична, така и диагностична, тя трябва да се направи бързо за значително кървене, но може да бъде отложена за 24 часа, ако кървенето спре или е минимално. Бариевите рентгенови лъчи на горната част на стомашно-чревния тракт нямат роля при остро кървене и използваният контраст може да скрие последващите опити за ангиография. Ангиографията е полезна при диагностицирането на кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт и позволява определени терапевтични маневри (напр. Емболизация, вазоконстрикторна инфузия).

Гъвкавата сигмоидоскопия и аноскопия може да са всичко, което се изисква остро за пациенти със симптоми, типични за хемороидално кървене. Всички останали пациенти с хематохезия трябва да се подложат на колоноскопия, която може да се направи избирателно след рутинна подготовка, освен ако няма значително продължаващо кървене. При такива пациенти бързото приготвяне (5 до 6 L разтвор на полиетилен гликол, доставено чрез NGT или през устата в продължение на 3 до 4 часа) често позволява адекватна визуализация. Ако колоноскопията не може да визуализира източника и продължаващото кървене е достатъчно бързо (> 0,5 до 1 ml/минута), ангиографията може да локализира източника. Някои ангиографи първо правят радионуклидно сканиране, за да фокусират изследването, тъй като ангиографията е по-малко чувствителна от радионуклидното сканиране. Насоките на Американския колеж по гастроентерология от 2016 г. за лечение на пациенти с остри кръвоизливи с нисък стомашно-чревен тракт предлагат да се направи КТ ангиография за локализиране на мястото на кървене преди ангиография или операция.

Диагностиката на окултното кървене може да бъде трудна, тъй като хемоположителните изпражнения могат да са резултат от кървене навсякъде в стомашно-чревния тракт. Ендоскопията е предпочитаният метод, като симптомите определят дали първо се изследва горният или долният стомашно-чревен тракт. Двойноконтрастна бариева клизма и сигмоидоскопия могат да се използват за долния тракт, когато колоноскопията е недостъпна или пациентът я откаже.

Ако резултатите от горната ендоскопия и колоноскопия са отрицателни и окултната кръв продължава да се изправя в изпражненията, серия GI с проследяване на тънките черва, CT ентерография, ендоскопия на тънките черва (ентероскопия), капсулна ендоскопия (която използва малко хапче) като камера, която се поглъща), трябва да се обмисли маркирано с технеций колоидно или червено кръвно телце (RBC) и ангиография. Капсулната ендоскопия е с ограничена стойност при пациенти с активно кървене.