Кристина Софи Иблер

Департамент по дерматология, болница Роскилде, Университет в Копенхаген, Дания

Чарлз Б Кроман

Департамент по дерматология, болница Роскилде, Университет в Копенхаген, Дания

Резюме

Въведение

Фурункулозата е дълбока инфекция на космения фоликул, водеща до образуване на абсцес с натрупване на гной и некротична тъкан. Фурункулите се появяват върху носещите косата части на кожата и инфекциозният агент е Staphylococcus aureus. Причинители обаче могат да бъдат и други бактерии.1 Фурункулозата се проявява независимо от резистентната към метицилин инфекция на S. aureus (MRSA), която е станала ендемична в някои страни. MRSA са по-трудни за лечение със стандартни антибиотици и следователно представляват специфичен клиничен и микробиологичен проблем, който е разгледан много подробно другаде и следователно няма да бъде описан подробно тук.

Знаци и симптоми

Клинично фурункулите се представят като червени, подути и нежни възли с различна големина и понякога с прилежаща пустула. Повишената температура и увеличените лимфни възли са рядкост. Ако са заразени няколко съседни фоликула, те могат да се слеят и да образуват по-голям възел, известен като карбункул. Фурункулите най-често се появяват на крайниците и те могат да доведат до образуване на белези при излекуване.3 Повечето пациенти имат едно или две циреи и след изчистване не се появяват рецидиви. Въпреки това, фурункулозата има склонност да се повтаря и в такива случаи те често се разпространяват сред членовете на семейството.

Повтаряща се фурункулоза

Повтарящата се фурункулоза обикновено се дефинира като три или повече атаки в рамките на 12-месечен период.4 Колонизацията на S. aureus в предните носове играе определена роля в етиологията на хроничната или рецидивиращата фурункулоза. Освен наресите, колонизацията се случва и в топли, влажни кожни гънки, като зад ушите, под висящи гърди и в слабините. Бактерии, различни от S. aureus, също могат да бъдат патогенни, особено за фурункули във вулвовагиналната и периректалната област, както и на задните части.1 По-специално, ентеричните видове като Enterobacteriaceae и Enterococci често присъстват на тези места. Corynebacterium, S. epidermidis и S. pyogenes също могат да присъстват при фурункулоза. Имунодефицитът рядко е основната причина.

Качеството на живот при пациенти с повтаряща се фурункулоза, доколкото ни е известно, не е изследвано. Установено е обаче понижено качество на живот при MRSA положителни пациенти, които са били изолирани в палиативни институции5 и при пациенти с други повтарящи се циреи като hidradenitis suppurativa.

Рискови фактори

Повтарящата се фурункулоза най-често се причинява от метицилин чувствителен S. aureus. Въпреки това, придобитата от общността MRSA (CA-MRSA) се превърна в ендемична в САЩ и сега е най-честата причина за инфекция на меките тъкани в спешното отделение в много страни.12-15 Разпространението на CA-MRSA е по-високо в САЩ, когато в сравнение с Европа, но разпространението в Европа нараства.16–21

Някои щамове на MRSA, особено CA-MRSA, произвеждат токсин, наречен Panton-Valentine levkocidin (PVL) и са свързани с тежки инфекции. 22 PVL е левкоциден и са описани тежки, но редки усложнения като некротизиращ фасциит и некротизираща пневмония след мека тъканна инфекция с MRSA. PVL е фактор на вирулентност на S. aureus, който корелира с хронична рецидивираща фурункулоза.23–26

Диагноза

Диагнозата фурункулоза е относително права. Микробният агент може да бъде идентифициран с обикновени култивирани тампони. Трябва да се извърши общ клиничен преглед и изследванията включват не само тампонни култури на лезиите (за предпочитане от гной или течности от променливи циреи, евентуално получени чрез разрязване), но също така и на местата на носители като ноздрите и перинеума. В зависимост от историята, тампони с култура на членовете на семейството може да са от значение. Препоръчва се да се изследва глюкозата в урината и кръвта или гликираният хемоглобин (HbA1c), за да се идентифицира всеки основен диабет, както и пълна кръвна картина, за да се изключи системна инфекция или друго вътрешно заболяване. Имунологичната оценка може да се има предвид при повтарящи се заболявания или признаци на вътрешно заболяване.

Диференциална диагноза

Ако възлите са разположени изключително в аксилите, слабините и/или в инфрамамарните региони, хидраденит супуратива (ХС) трябва да се разглежда като диференциална диагноза. Вземането на анамнеза за лични, както и за фамилни епизоди на циреи е важно. При жените засилените симптоми, свързани с месечните периоди, са издайнически признак на HS и HS може с течение на времето да доведе до синусови пътища и фистули с неприятно гнилостно отделяне. Други диференциални диагнози включват реакции на чуждо тяло, пилонидални кисти, абсцеси на бартолиновите жлези и други видове абсцеси.

Усложнения

Най-честите усложнения при фурункулозата са белези и рецидиви. Рядко фурункулозата води до системна инфекция с висока температура и симптоми, свързани с органите. Описани са положителна кръвна култура и ендокардит след фурункулоза.27 Доказано е, че кожната инфекция с MRSA се усложнява от системна инфекция, включително респираторен дистрес и пневмония, 23 и също се съобщава за некротизиращ фасциит и миозит.26 Остеомиелит, септичен артрит и централна нервна система съобщават се и за инфекции с менингит и мозъчен абсцес след инфекция със S. aureus.28–33

Лечение

Управлението на рецидивираща фурункулоза е проблематично и може да бъде разочароващо. Блок-схема за управление на фурункулозата е показана на фигура 1. Простият разрез и дренаж може да са достатъчни при единични лезии, но може да се наложи системна антибиотична терапия. S. aureus има способността да развива резистентност към различни антибиотици и това е важно да се има предвид при избора на антимикробни средства.

управлението

Блок-схема на диагностика и лечение на фурункулоза.

Съкращения: Ddx, диференциална диагноза; Dx, диагноза; Hx, история; Mx, управление.

Според насоките за клинична практика за инфекции с MRSA, само разрезът и дренажът са подходящи за прости абсцеси или циреи, но са необходими допълнителни изследвания, за да се определи допълнително ролята на антибиотиците, ако има такива, в тази обстановка.

Препоръчват се антибиотици, ако кожната инфекция е свързана с тежко заболяване (множество места на инфекция или бърза прогресия), системно заболяване или свързаните с това съпътстващи заболявания или имуносупресия, крайни възрасти, абсцес в област, която е трудно да се отцеди (напр. Лице, ръка и гениталии), асоцииран септичен флебит и липса на отговор само на разреза и дренажа.

Насоките на Американското общество за инфекциозни болести предполагат следните перорални антибиотици за емпирично покритие на CA-MRSA при амбулаторни пациенти: клиндамицин, триметоприм-сулфаметоксазол, тетрациклин (доксициклин или миноциклин) и линезолид. CA-MRSA е желателен, опциите включват само клиндамицин или триметоприм-сулфаметоксазол или тетрациклин в комбинация с β-лактам (напр. Амоксицилин) или линезолид самостоятелно.

За хоспитализирани пациенти с усложнена инфекция, в допълнение към хирургичното отстраняване и широкоспектърните антибиотици, трябва да се има предвид и емпирична терапия за MRSA, докато се очакват данни за културата. Опциите включват интравенозно (IV) ванкомицин 1 g два пъти дневно, перорално или IV линезолид 600 mg два пъти дневно, даптомицин 4 mg/kg/доза IV веднъж дневно, телаванцин 10 mg/kg/доза IV веднъж дневно и клиндамицин 600 mg IV или перорално три пъти на ден. При хоспитализирани пациенти с не-гноен целулит може да се има предвид β-лактамен антибиотик (напр. Цефазолин). Трябва да се започне адаптиране към MRSA-активна терапия, ако няма достатъчен клиничен отговор.35 Препоръчва се терапия от седем до 14 дни, но тя трябва да бъде индивидуализирана въз основа на клиничния отговор на пациента. Хоспитализираните пациенти с MRSA трябва да бъдат изолирани от други пациенти.

Предотвратяване

Превантивна образователна информация за лична хигиена и подходяща грижа за рани се препоръчва за пациенти с инфекции на кожата или меките тъкани (SSTI) като повтаряща се фурункулоза. 37,38 Раните трябва да бъдат покрити с чисти, сухи превръзки и добра лична хигиена с редовно къпане и измиване на ръцете със сапун и вода или се препоръчва почистване с гел за ръце на алкохолна основа, особено след докосване на заразена кожа или предмет, който директно е влязъл в дренираща рана. Трябва да се избягва рециклирането или споделянето на лични предмети като еднократни или електрически самобръсначки и епилатори, спално бельо и кърпи, използвани върху заразена кожа. Мерките за хигиена на околната среда трябва да се имат предвид при пациенти с повтарящи се SSTI в домакинството или общността. Усилията за почистване трябва да бъдат насочени към често докосвани повърхности (т.е. плотове, копчета на врати, вани и тоалетни седалки), които могат да контактуват с гола кожа или непокрити инфекции. Наличните в търговската мрежа почистващи препарати или препарати, подходящи за почистваната повърхност, трябва да се използват съгласно инструкциите на продукта за рутинно почистване на повърхностите.

Колонизация

Локалните опити за деколонизиране с мупироцин и хлорхексидин могат да намалят честотата на последващи инфекции на S. aureus, макар и с променлива ефикасност.39–42 Деколонизацията може да се обмисли в случаи с повтарящи се SSTI въпреки оптимизиране на грижите за рани и хигиенни мерки и в случаите с продължаващо предаване между членове на домакинството или други близки контакти въпреки хигиенните мерки. Деколонизацията обикновено се състои от 5 до 10 дни прилагане на мупироцинов маз два пъти дневно в ноздрите и ежедневно измиване на тялото с 4% хлорхексидинов сапун в продължение на 5 до 14 дни. Разредете ваните за избелване 15 минути два пъти дневно в продължение на 3 месеца. Орално изплакване с 0,2% разтвор на хлорхексидин три пъти дневно намалява фарингеалната флора.41 Предлага се и локално тинтяво 0,3% разтвор на ноздрите два пъти дневно в продължение на 2 до 3 седмици.

Пероралната антимикробна терапия се препоръчва само за лечение на активна инфекция и не се препоръчва рутинно за деколонизация. Перорален агент в комбинация с рифампицин, ако щамът е чувствителен, може да се обмисли за деколонизация, ако инфекциите се повтарят въпреки гореспоменатите актуални мерки.35 Рифампицин монотерапията е изложена на риск от избора на резистентни варианти и не се препоръчва. Комбинацията от локални и системни антимикробни средства е високо ефективна с процент на клирънс от 87% при лекуваните пациенти.43 Ректални тампонни култури могат да се обмислят в рефрактерни случаи, тъй като стомашно-чревният тракт може да бъде резервоар на метицилин чувствителни S. aureus и MRSA. В тези случаи пероралният ванкомицин (1 g два пъти дневно в продължение на 5 дни) може да унищожи 80% –100% от колонизацията на червата MRSA.43 Може да се появи и урогенитална и вагинална колонизация.

Ако членовете на семейството са носители, те трябва да бъдат третирани като пациент. Освен деколонизацията, всяко увреждане на хранителния статус на пациентите трябва да се подобри, ако е възможно.

Дискусия и заключение

При здрави индивиди човешкият микробиом се различава забележително в кожата и други местообитания. Това разнообразие не е напълно изяснено, но генетиката на гостоприемника, околната среда и ранното излагане на микроби са замесени. По този начин много носители на назални стафилококи не развиват фурункули или циреи, докато други го правят. Фурункулозата е състояние на кожата, което има тенденция да се повтаря и често се разпространява сред членовете на семейството или директно чрез контакт с кожата, или индиректно. Инфекцията най-често се причинява от S. aureus и резистентността към антимикробни средства е нарастващ проблем. Понастоящем MRSA е ендемичен в много страни и представлява нов проблем в световен мащаб.

Диагностичният и терапевтичен подход към пациент, заподозрян в стафилококоза, трябва да включва задълбочена медицинска история, клиничен преглед и специфични микробиологични и биохимични изследвания. Това е особено важно, ако повтарящите се лезии са проблем. В такива случаи е задължително да се събират тампони от култура от пациента, членове на семейството и близки контакти, за да се идентифицира и в крайна сметка да се контролира веригата на инфекцията. Фокусът върху личните, междуличностните и екологичните хигиенни проблеми е от решаващо значение за намаляване на риска от замърсяване и рецидиви. Специално внимание трябва да се обърне на подобряването и поддържането на кожната бариера. Интактната функция на бариера на кожата намалява риска от инфекция и редовното използване на омекотители, за да поддържа кожата влажна, е полезно.

Няколко терапевтични условия са от значение за лечението на стафилококоза. Традиционно разрезът и дренажът се използват широко. Тази процедура обаче трябва да бъде ограничена до променливи циреи. Обикновените циреи обикновено не се възползват от разреза и дренажа. Веднъж разрязана, абсцесната кухина може да изисква опаковане, за да се поддържа дренаж. Незначителните елементи, които не се колебаят, не се нуждаят от разрез и могат да бъдат управлявани, като поддържат кожата и чиста и защитена.

Ако има висока температура или ако пациентът развие системни признаци на инфекция, са необходими системни антимикробни средства. Редовните и чести тампониращи култури на лезиите са полезни при вземането на решение кой антимикробен препарат да се избере, тъй като моделът на устойчивост на микроби може да варира в зависимост от времето, местоположението и географията.

В крайна сметка лечението на стафилококозата зависи от ликвидирането на патогенни щамове при пациенти и носители. Ерадикацията обаче трябва да бъде ограничена до пациенти или семейства с повтарящи се SSTI. В повечето случаи колонизацията със S. aureus не е вредна и големият брой асимптоматични носители противоречи на ликвидирането при тази популация. Необходими са по-нататъшни проучвания за изясняване на сложността на микробиомите при носителите на S. aureus и за изясняване на ефекта и механизмите на използване, например, на пробиотици, вместо на антибиотици за контрол на бактериалната популация.

Бележки под линия

Разкриване

Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси в тази работа.