Постигане на ограничение на солта при хронична бъбречна болест

1 Отдел по хранене и диететика, болница „Принцеса Александра“, 199 Ipswich Road, Woolloongabba, Бризбейн, QLD 4102, Австралия

2 Училище за изследвания на човешкото движение, Университет на Куинсланд, Blair Drive, Сейнт Лусия, Бризбейн, QLD 4072, Австралия

3 Нефрологична катедра, болница „Принцеса Александра“, Университет на Куинсланд, Ipswich Road, Woolloongabba, Бризбейн, QLD 4102, Австралия

Резюме

Съществуват последователни доказателства, свързващи прекомерния прием на натрий с храната с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и прогресия на хроничната бъбречна болест (ХБН) при пациенти с ХБН; обаче са необходими допълнителни изследвания. В изследователските изпитания и клиничната практика прилагането и мониторингът на приема на натрий представляват значителни предизвикателства. Епидемиологичните проучвания показват, че приемът на натрий остава висок, а интервенционните проучвания отчитат различен успех при спазването на диета с ограничен натрий. Изследването на бариерите пред ограничаването на натрия, както и факторите, които предсказват спазването на диета с ниско съдържание на натрий, може да помогне на изследователите и клиницистите при прилагането на диета с ограничено съдържание на натрий. В тази статия ние критично разглеждаме методите за измерване на приема на натрий със специфичен фокус върху пациентите с ХБН, оценяваме спазването на диетата и факторите, които са оптимизирали ограничаването на натрия в ключови изследователски проучвания и обсъждаме бариерите пред ограничаването на натрий и факторите, които трябва да се имат предвид, когато се препоръчва диета с ограничено съдържание на натрий.

1. Въведение

Намаляването на сърдечно-съдовия риск и прогресията на хроничните бъбречни заболявания (ХБН) са две от основните цели на управлението на ХБН [1, 2]. Прекомерният прием на натрий е широко проучен за връзката му със сърдечно-съдовите рискови фактори, по-специално хипертонията и обемното претоварване [3–5]. Ново изследване показва, че приемът на натрий в храната може да повлияе на други нови, свързани с уремия рискови фактори при ХБН, включително оксидативен стрес, протеинурия, възпаление и увреждане на ендотелните клетки и може да увеличи сърдечно-съдовия риск, независимо от промените в кръвното налягане [2, 6– 9].

Съществуват убедителни доказателства, че намаляването на натрия в храната може да намали сърдечно-съдовия риск и риска от намаляване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, като същевременно е рентабилна интервенция с нисък риск от неблагоприятни ефекти [19]. Подобно на лекарствата, обаче, ще бъдат ефективни само ако се приемат, както е предписано, препоръка за намаляване на хранителния натрий ще намали сърдечно-съдовата и прогресията на ХБН само ако се постигне спазване. Лошото придържане към натриевата рестрикция е постоянен проблем в изследователските изпитвания и в клиничната практика [20]. Непридържането в тези две условия създава два различни проблема: несъответствието в изследователските проучвания може значително да подцени ефекта от интервенцията, засенчвайки връзката между диетата и заболяването, докато несъответствието в практиката може да попречи на намаляването на риска от заболяване, както и да попречи на ефикасността на някои лекарства, потенциално увеличаващ риска от неблагоприятен изход. Целта на тази критична статия е да се оцени спазването на ограничението на натрия, включително методи за измерване, степента на придържане, постигната в изследователски опити, препоръки за прием и фактори, свързани с по-голямото придържане към ограничението на натрий.

2. Измерване на приема на натрий при ХБН

Наложително е да се измери придържането към диетата в диетично интервенционно проучване, за да се гарантира, че промените, наблюдавани в резултатите, се дължат на промени в приема. Има няколко цели и методи за самоотчитане на разположение за измерване на приема на натрий; има обаче грешки, присъщи на всички методи и силните страни и ограничения на всеки метод трябва да бъдат взети под внимание (вж. таблица 1) [21].

2.1. Натрий в урината

Тъй като почти целият погълнат натрий се екскретира с урината, повторните 24-часови измервания на урината се считат от Световната здравна организация за златен стандарт [21]. Тъй като обаче приемът на натрий може да варира значително от ден на ден, точността на 24-часовата екскреция с урината, за да отрази приема на натрий за дадено време, е пряко свързана с броя на събраните колекции [22]. Когато изследват потенциалния ефект на ежедневните вариации в приема на натрий върху резултатите от изследователските проучвания, Lui et al. изчислява, че корелацията между натрий и променлива на резултата (напр. кръвно налягане) може да бъде отслабена наполовина, ако се използва единично измерване на 24-часовата екскреция на натрий в урината [23]. Това проучване изчислява, че дори при четири измервания на 24-часова екскреция на натрий в урината, потенциалните корелации могат да бъдат намалени с 25% (в сравнение с 10 дни) [23]. Увеличеният брой проби обаче включва по-голяма тежест за участниците, увеличавайки вероятността от грешка, свързана с неправилно събиране [21]. Поради тази причина се препоръчва да се допълнят 24-часовите измервания на натрий в урината с други методи, за да се увеличи максимално точността на изчисления прием на натрий в храната [21].

Натрупаният натрий в урината или съотношението натрий към креатинин (Na: Cr) е обективна мярка за прием на натрий в храната с относително по-малка тежест за участниците от 24-часовото събиране. Валидността на тази мярка за представяне на приема на натрий е спорна, особено при ХБН, където екскрецията на тези разтворени вещества може да бъде нарушена [12]. В тази област има малко изследвания; две скорошни проучвания обаче осигуряват благоприятни резултати като сурогатен маркер на приема на натрий [24, 25]. Ogura et al. (2012) [26] оцениха точкова стойност на натрия в урината, екстраполирана на оценки на 24-часова екскреция на натрий в урината, използвайки формулата на Tanaka [26] и съгласието с действителната 24-часова екскреция на натрий при 96 пациенти с ХБН [25]. Използвайки анализа на Bland-Altman, средната разлика между изчислената (от точкова урина) и измерената 24-часова екскреция на натрий в урината е -10,9 mmol, като 94% от стойностите са в рамките на 1,96 стандартни отклонения на средната разлика, което предполага добро съгласие [25]. Kang et al. също така сравнява точкова екскреция на натрий в урината с 24-часова екскреция на натрий в урината при 305 пациенти с ХБН и установява, че корелацията между средната стойност на три точкови проби, взети по различно време на деня, и 24-часовата екскреция на натрий в урината е 0,477 (95% CI: 0,384 –0,562;

) за натриев петна в урината и 0,313 (0,207–0,415,

, ) [51]. FFQ обаче има чувствителност от само 12,4% (27/218), за да класифицира пациентите като приемащи под

и mmol (DASH и контролни групи) за най-строгата диетична натриева цел от 50 mmol на ден и допълнителни методи (дневни дневници, проучване след изследване), потвърждаващи отлично придържане. Големите стандартни отклонения за екскрециите на натрий в урината в групите с ниско съдържание на натрий показват значителна вариабилност в придържането между участниците [58].

Pimenta et al. използва цялостно осигуряване на храна като средство за постигане на интервенция с ниско съдържание на натрий и постигна средна екскреция на натрий в урината на

mmol на ден (целеви 50 mmol/ден) [4], което показва по-близко придържане от постигнатото в DASH с по-малки вариации между участниците, въпреки че продължителността на интервенцията е значително по-малка. Докато тези проучвания дават индикация за ефикасността на ограничението на натрия за намаляване на АТ в съответните им популации, интензивните методи като тези изискват значителни парични и други ресурси (съоръжения за готвене, кафене за хранене), които не винаги са на разположение на изследователите или е осъществимо за участниците . Освен това те не предоставят никакви индикации за ефективността (т.е. дали тези резултати са постижими в практическа обстановка).

Troyer et al. изследва дали предоставянето само на едно хранене на ден за възрастни участници в продължение на една година подобрява спазването на ограничението на натрия [59]. Данните за хранителния прием показват незначителна промяна в приема на натрий на 6 или 12 месеца от изходното ниво и в двете групи; това обаче може да е отражение на метода за събиране на данни за хранителния прием, като се има предвид, че тъй като 24-часовото изземване не оценява дневните отклонения в приема и може да бъде обект на изтичане на паметта.

Примери за опити, при които е постигнато отлично спазване на диетата без осигуряване на храна, са предоставени от Luik et al., Gates et al. И Todd et al., Където диетичното образование е използвано като основно средство за извършване на интервенциите (вж. Таблица 2) [14, 60, 61]. Основна характеристика, обща за тези проучвания, е, че диетичното образование е индивидуализирано, като често се използва използването на регистрирани диетолози, които имат задълбочени познания за хранителното съдържание на храните, както и задълбочено обучение за събиране на хранителни данни и опит в прилагането на диетични интервенции. Тъй като това отразява по-тясно това, което се случва в обичайната практика, когато на пациента се предписва диета с ниско съдържание на натрий, може да се каже, че тези проучвания измерват ефективността, както и ефикасността на ограничението на натрия в техните популации.

Литературата предоставя многобройни примери за опити за рестрикция на натрий, които разчитат на единично 24-часово събиране на натрий в урината, за да посочи приема на диета по време на цялата интервенция [62, 63]. Правенето на това обаче предполага, че това единично 24-часово събиране е представително за приема на натрий през цялата интервенция и, както е описано по-горе, използването на едно измерване може значително да затъмни връзката между диетата и заболяването [23].

4. Прием на натрий в клиничните условия

Повечето насоки, специфични за хранителното управление на пациенти с ХБН, препоръчват горна граница от 100 mmol натрий на ден (2300 mg, 6 g NaCl) [66–69]. Диетичните насоки на Съединените щати препоръчват по-строга цел за (i) възприеман вкус/вкус на храни с ниско съдържание на натрий, (ii) удобство/трудност (напр. Време, наличност на храни с ниско съдържание на натрий, намеса в социализацията и разходи) или (iii ) липса на знания или разбиране (напр. липса на усещане за полза и невъзможност за идентифициране на храни с ниско съдържание на натрий) (Таблица 3 [20, 65, 77–79]).