Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Матю Дж. Уорнър; Виджай С. Тивакаран .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 8 август 2020 г. .
Въведение
Миокарден инфаркт на долната стена (МИ) възниква от запушване на коронарната артерия с произтичаща намалена перфузия към този регион на миокарда. Освен ако няма своевременно лечение, това води до миокардна исхемия, последвана от инфаркт. При повечето пациенти долният миокард се доставя от дясната коронарна артерия. При около 6-10% от населението, поради ляво доминиране, левият циркумфлекс ще доставя задната низходяща коронарна артерия. Приблизително 40% от всички MI включват долната стена. Традиционно по-ниските MI имат по-добра прогноза от тези в други региони, като предната стена на сърцето. Степента на смъртност при MI на долната стена е под 10%. Въпреки това, няколко усложняващи фактора, които увеличават смъртността, включително инфаркт на дясната камера, хипотония, сърдечен блок с брадикардия и кардиогенен шок. [1] [2] [3]
Етиология
Миокардните инфаркти на долната стена се дължат на исхемия и инфаркт в долната част на сърцето. При 80% от пациентите долната стена на сърцето се доставя от дясната коронарна артерия през задната низходяща артерия (PDA). При останалите 20% от пациентите PDA е клон на циркумфлексната артерия. [4]
Епидемиология
През 2013 г. имаше 8,6 инфаркта на миокарда в целия свят. ИН на долната стена се оценява на 40% до 50% от всички ИМ. Те имат по-добра прогноза от други инфаркти на миокарда, със смъртност от 2% до 9%. Въпреки това, до 40% от MI на долната стена са свързани с дясно вентрикуларно засягане, което предвещава по-лош резултат. [5]
Патофизиология
Патофизиологията на ИМ включва руптура на коронарна артериална плака, тромбоза и запушване на перфузията надолу по веригата, водеща до миокардна исхемия, след това некроза. Виновният съд при повечето пациенти е дясната коронарна артерия, която след това захранва задната низходяща артерия. Казва се, че тази анатомия е доминираща вдясно. Малцинството от пациентите са доминирали анатомия вляво със задната коронарна артерия, доставена от циркумфлексната артерия. Най-честата находка на ЕКГ при MI с долна стена е повишението на ST в ЕКГ отвеждания II, III и aVF с реципрочна депресия на ST в олово aVL. Дясната коронарна артерия перфузира AV възела, така че има асоциирани брадикардии, сърдечни блокове и аритмии, свързани с MI на долната стена. [6]
История и физика
Историята трябва да се фокусира върху обичайното изследване за остър коронарен синдром. Симптомите включват болка в гърдите, тежест или натиск и задух и диафореза с облъчване на челюстта или ръцете. Често има други симптоми като умора, замаяност или гадене. При физически преглед трябва да се обърне специално внимание на сърдечната честота, тъй като може да възникне брадикардия и сърдечен блок. По същия начин трябва да се оценят хипотонията и доказателствата за лоша перфузия, особено ако има съпътстващ инфаркт на дясната камера.
Оценка
Ранните и серийните ЕКГ са съществена част от оценката. ЕКГ отвежданията II, III и aVF корелират с долната стена на сърцето. Повишението на ST-сегмента в тези отвеждания показва по-нисък STEMI на стената. Взаимната депресия на ST често се наблюдава при олово aVL. Почти половината от долните инфаркти на стената са свързани с ИМ на дясната камера. Добавянето на десни ЕКГ отвеждания трябва да се използва за изследване на дясната камера. ЕКГ с дясна страна се извършват чрез обръщане на прекордиалните отвеждания към дясната страна на гръдния кош в огледално изображение на традиционните прекордиални отвеждания. Оловото V4R е особено полезно за откриване на десния инфаркт. Ако има данни за MI с повишение на ST, лабораторията за катетеризация трябва да бъде активирана. Ако няма повишение на ST, трябва да се следват нивата на тропонин. [7]
Лечение/управление
Ако има данни за повишаване на ST на ЕКГ, пациентът трябва да бъде изпратен за спешна сърдечна ангиография в катетеризационната лаборатория с отворено време от врата до съд под 90 минути. Трябва да се обмисли тромболиза, в зависимост от способността на съоръжението или очакваното дълго време за транспортиране до интервенционна лаборатория за катетеризация. Ако има данни за инфаркт на дясната камера, избягвайте нитратите и осигурете обем, за да осигурите адекватно предварително натоварване. Дясната камера съдържа по-малко миокард от лявата и зависи от адекватно предварително натоварване, за да осигури адекватна сърдечна функция. Ако има увреждане на дясната камера, намаляването на предварителното натоварване от нитрати може да доведе до значителна хипотония. Ако това се случи, са необходими реанимация с интравенозни кристалоиди и възможни вазопресори. Другото лечение включва натоварване с аспирин с 162 до 325 mg, нефракциониран хепарин, GP IIb/IIIa антагонист и допълнителни P2Y12 антитромбоцити като клопидогрел. [8] [9] [10]
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза може да бъде доста обширна. Факторите, които увеличават вероятността от сърдечно заболяване, включват болка при натоварване, диафореза, гадене и повръщане и облъчване на болка в дясната ръка. Други животозастрашаващи заболявания, които трябва да се разгледат, включват белодробна емболия, аортна дисекция, пневмоторакс, руптура на хранопровода и сърдечна тампонада. Възможно е да има нетипични симптоми, особено при жени и по-възрастни пациенти, така че се изисква висока степен на подозрение. Тъй като симптомите включват гадене, повръщане, епигастриална болка и умора, наложително е да се вземат предвид сърдечните причини за тези симптоми и да не се отхвърлят тези симптоми като стомашно-чревно заболяване.
Прогноза
Докато MI с по-ниска стена традиционно имат добра прогноза, има няколко фактора, които могат да увеличат смъртността. Приблизително 40% от инфарктите на долната стена също включват дясната камера. Инфарктите на дясната камера са много зависими от натоварването и нитратите могат да предизвикат спад в кръвното налягане. Добавянето на десни странични ЕКГ, особено олово V4r, ще помогне при тази диагноза. Ако навременното лечение не настъпи, съществува риск от кардиогенен шок, тъй като настъпва повече смърт на миокарда. Също така, тъй като дясната коронарна артерия перфузира синоатриалния възел, може да възникне сърдечен блок и брадикардия. Сърдечен блок с висока степен, дефиниран като блок от втора или трета степен, се наблюдава при 19% от пациентите с остър ИМ на долната стена. Количеството на обезпеченото кръвообращение към AV влияе върху скоростта на сърдечните блокове. Ако има съпътстващо заболяване на другите коронарни артерии, колатералната циркулация на AV възела ще бъде намалена и вероятността от сърдечен блок ще се увеличи.