Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Tyesha Zuvarox; Крис Белетиери .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 8 април 2020 г. .
Въведение
Стомашно-чревният тракт участва в усвояването на хранителни вещества като мазнини, въглехидрати, протеини, витамини, минерали и микроелементи. Малабсорбцията се отнася до нарушена абсорбция на хранителни вещества във всяка точка, където хранителните вещества се абсорбират, а малдигестирането се отнася до нарушено храносмилане на храносмилането в лумена на червата или на границата на четката. Въпреки че малабсорбцията и неправилното храносмилане се различават, храносмилането и абсорбцията са взаимозависими. Следователно в много литература терминът „малабсорбция“ се използва за обозначаване на който и да е процес от тази взаимозависимост. За тази дискусия адресираните синдроми на малабсорбция ще се отнасят главно до тези, възникващи от дисфункция на нивото на тънките черва, панкреаса или жлъчния мехур.
Малабсорбцията може да възникне от всеки дефект в процеса на храносмилане/абсорбция. Тези дефекти могат да бъдат резултат от присъщо заболяване на лигавицата, състояния, които водят до придобито увреждане на лигавицата, вродени дефекти в чревната мембранна транспортна система, нарушена абсорбция на специфични хранителни вещества, нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт (намалена перисталтика и застой), нарушена бактериална флора, инфекция или нарушен кръвен поток или компрометирана лимфатична система. Резултатът е или глобално нарушение на абсорбцията на всички хранителни вещества, или специфични хранителни вещества. [1] [2]
Нарушената абсорбция на хранителни вещества често се намира някъде по протежение на тънките черва, тъй като осигурява значителна повърхностна площ, максимизирана от ворсинки и микровилини и пространство в лумена. Допълнителни фактори за храносмилането и усвояването са жлъчният мехур, панкреасът, кръвоносните съдове и лимфната система, които имат пряка връзка с тънките черва. Храносмилането и усвояването се осъществяват чрез комбинация от механично смесване, ензимен синтез, ензимна секреция, ензимна активност, целостност на лигавицата, кръвоснабдяване, чревна подвижност и балансирана микробна флора. Представените симптоми на синдроми на малабсорбция се припокриват и някаква комбинация от диария, стеаторея, неволна загуба на тегло, забавяне на развитието или скелетни деформации (при деца) и, в много случаи, наблюдаема анемия. Поради различните причини за синдроми на малабсорбция, курсът на лечение и лечението на симптомите зависят от етиологията. Тази статия ще разгледа синдромите на храносмилането, абсорбцията и множествената малабсорбция, но няма да включва всичко. [2] [3]
Етиология
Има три етапа на усвояване на хранителните вещества: луминален, лигавичен, постабсорбционен. Синдромите на малабсорбция се категоризират според това кой от тези три етапа е засегнат или е засегнат.
Тъй като синдромите на малабсорбция възникват от дисфункция на всяко ниво на храносмилане или абсорбция, тази дискусия разглежда накратко общите компоненти на храносмилането и абсорбцията и дава примери за диагнози на малабсорбция, според които хранителните вещества са засегнати. [3]
МАСЛОВА СОРБЦИЯ НА МАСЛИТЕ
Причини за малабсорбция на мазнини: значително нарушаване на разграждането на мазнините обикновено води до стеаторея.
МАЛАБСОРБЦИЯ НА ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ
Храносмилането и усвояването на въглехидратите често се отнасят за нишестето, лактозата и захарозата от човешката диета. Целулозата не се смила в тънките черва на човека. За адекватно усвояване е необходимо подходящо усвояване в монозахариди. Храносмилането на въглехидрати започва със слюнчена и панкреатична амилаза. Получените продукти се обработват допълнително в мембраната на микровила. Четковите гранични ензими след това хидролизират тази въглехидратна смес в монозахариди. Монозахаридите могат да се абсорбират пасивно или активно. Всички останали въглехидрати, които не се абсорбират (включително не абсорбиращата се целулоза), ферментират в дебелото черво (т.е. разграждат се от бактерии). Когато мастните киселини се освободят в резултат на бактериална ферментация, епителните клетки на дебелото черво могат да ги абсорбират за енергия. Симптомите на прекомерна бактериална ферментация при въглехидратна малабсорбция включват кисели изпражнения, метеоризъм и подуване на корема. [4]
Причини за малабсорбция на въглехидрати
МАЛАБСОРБЦИЯ НА ПРОТЕИНИ
Разграждането и усвояването на протеините започват като протеолиза в стомаха с проензими, които се активират автоматично при ниски нива на рН (т.е. кисела среда). Степента на протеолиза зависи от нивата на рН, стомашната подвижност за смесване и други хранителни съставки, присъстващи по време на процеса. Например, отделянето на холецистокинин от дванадесетопръстника и йеюналите (CCK) зависи от отделянето на аминокиселини в стомаха. Аминокиселините стимулират освобождаването на CCK, а CCK стимулира освобождаването на панкреатични ензими. Допълнително освобождаване на аминокиселини се случва в дванадесетопръстника чрез действието на други протеази. След различни нива на смилане на протеини чрез панкреатични ензими, аминокиселините, дипептидите и трипептидите са готови за абсорбция чрез гранични четки натрий-зависими аминокиселинни ко-транспортери. Тези натриево зависими аминокиселинни ко-транспортери транспортират продуктите на протеолиза както пасивно, така и вторично чрез непрякото им използване на енергия от натриево-калиева ATPase помпа. Съществуват различни класове аминокиселинни транспортери, които подбират аминокиселини въз основа на това, че са неутрални, основни или киселинни. Съществува допълнителна селективност за специфичен транспорт на дипептиди и трипептиди. [4]
Причини за малабсорбция на протеини
ВИТАМИНОВО, МИНЕРАЛНО И СЛЕДОВО МАЛАБСОПРИАЦИЯ
Различни чревни транспортни механизми постигат усвояването на витамини, минерали и микроелементи. Дисфункцията на някое от тези нива води до малабсорбция на този специфичен витамин, минерал, микроелемент или каквото и да е хранително вещество, зависимо от тях, за да бъде успешно усвоено. Недостатъците включват, но не се ограничават до недостатъци на витамин В12, калциево желязо, фолиева киселина, витамин D, магнезий, каротеноиди, тиамин, мед, селен и др. Ефектите от малабсорбцията на тези витамини, минерали или микроелементи зависят от това кой е дефицитен и степента, до която те са дефицитни. Проучването на различните механизми и обхващането на многобройните етиологии са извън обхвата на тази дискусия.
Причини за малабсорбция на витамини, минерали и микроелементи
ИМУНОДЕФЕКТИВНОСТ И ЕНТЕРОПАТИЯ, СВЪРЗАНА С ХИВ/СПИН
В някои случаи малабсорбцията не може лесно да се категоризира в мастна, въглехидратна или микроелементарна малабсорбция, когато малабсорбцията е по-глобална. Представянето може да е диария, тегло, загуба и генерализирано недохранване. Тази ситуация може да се прояви при имунен дефицит. Имунокомпрометирани състояния, придружени от диария, често се дължат на вторични или опортюнистични инфекции. Тези инфекции пречат на правилните процеси на храносмилане и усвояване. Инфекциозните организми включват Giardia и Cryptosporidium. По-широко обсъждане на връзките между ХИВ/СПИН и други имунодефицитни състояния е извън обхвата на тази статия, но се споменава за пълнота. [2]
ВРОДЕНИ ПРИЧИНИ ЗА ХРОНИЧНА ДИАРЕЯ (не са обсъждани по-рано)[10]
БАКТЕРИАЛНА МАЛАБСОРБЦИЯ
Независимо дали преминават преходни, лечими или постоянни последствия, бактериалната малабсорбция най-често се дължи на Giardia lamblia (лямблиоза), Tropheryma whipplei, Cryptosporidium parvum (криптоспоридиоза) и Phylum Microspora (микроспоридиоза). [2]
Епидемиология
Малабсорбцията засяга милиони хора по целия свят. Фактът, че синдромите на малабсорбция имат множество етиологии, закрива разпространението и честотата. Някои синдроми на малабсорбция обаче могат да бъдат оценени чрез обсъждане на епидемиологията на подгрупите.
Глутено-чувствителната ентеропатия (GSE) е с най-висок процент при 120-300 европейци и северноамериканци. GSE може да бъде намерен в някои части на Индия и е най-рядък в тези от Asain, Карибите и африканския произход. Тропическата ела е известна с това, че засяга жителите и посетителите на Пуерто Рико, Карибите, Западна Африка, Северна Южна Америка, Югоизточна Азия и Индия. [2]
Точното разпространение на екзокринната недостатъчност на панкреаса е неизвестно сред общата популация, но може да бъде оценено чрез разпространението му в специфични подгрупи с предразполагащи състояния. При тези с хроничен панкреатит честотата е 85% при тези с тежко заболяване и 30% при тези с леко заболяване и отново 85% при новородени с муковисцидоза. Разпространението варира при диабет с по-високо разпространение при диабет тип 1 (26% до 44%), при ХИВ/СПИН при 26% до 45%, при неоперабилен рак на панкреаса 50% до 100% и с различна висока честота (19% до 98%) за операции (дистална панкреатектомия, Whipple). Междувременно други популации показват по-ниско разпространение (IBS, диабет тип 2). [9]
История и физика
Историята и физическите данни са безценни при започване на оценката на синдромите на малабсорбция. Синдром на малабсорбция трябва да се подозира, когато историята на пациента включва, но не се ограничава до продължаваща или хронична диария, непреднамерена загуба на тегло въпреки нормалния прием на хранителни вещества, мазни, обемни, неприятно миришещи изпражнения, които според съобщенията се носят. Допълнителните компоненти на историята могат да включват метеоризъм, подуване на корема, борборигми. Коремна болка може да бъде докладвана, но е по-рядка при повечето синдроми на малабсорбция.
Ключови въпроси в историята и фокусиран физически преглед помагат да се създаде по-целенасочен подход към диагностиката на състоянието на пациента. Подробната история повишава ефективността на разходите и спестява време. За тези пациенти, чийто синдром на малабсорбция е повлиян от емоции, ранното лечение може да започне само чрез интервюта. Терапевтичната полза идва от поддържането на взаимоотношенията пациент-лекар чрез овластяване на пациента и повлияване положително на самочувствието на пациента при синдрома на малабсорбция. [14]
Анкетирането трябва да включва преглед на системите, продължителността на симптомите, времето на симптомите, наличието или отсъствието на болка/облъчване на болката, промени в местоположението/местоположението, промени в интензивността/интензивността, известни утаяващи фактори, свързани симптоми (напр. Промяна в навиците/честотата на червата), поява на изпражнения, независимо дали наличните симптоми са се случили преди това. Описанието на изпражненията може да бъде от плаващи, бледи, мазни изпражнения и пациентът може да съобщи, че вижда капчици масло в тоалетната, цвят на изпражненията, насипно състояние на изпражненията, консистенция на изпражненията, миризма на изпражненията. Важните допълнителни въпроси включват минала медицинска история (напр. Язвена болест), фамилна анамнеза (особено при системни и стомашно-чревни състояния), лекарства, операции, излагане на радиация/лечение, поглъщане на разяждащо вещество, алергии и социална история (напр. Тютюнопушене, пиене, употребата на наркотици за отдих в миналото или настоящето). [15]
Физикалният преглед трябва да включва пълен коремен преглед и проверка на съседните системи, за да се разгледат диференциални диагнози, които също могат да отчетат клиничното представяне на пациента. Физическият преглед може да даде резултати от хипер/хипоактивни чревни звуци, абдоминално раздуване, коремна чувствителност (по-рядко), бледност (предполага анемия), загуба на мускулна маса, необичайни дълбоки рефлекси на сухожилията, деформации на скелета, обриви, сърдечна аритмия, забавен растеж деца), лошо зарастване на рани, екхимоза, намалена зрителна острота, периферна невропатия, слухови смущения или когнитивно увреждане.
Констатациите чрез историята и физическия изпит насочват следващите стъпки за оценка.
Оценка
Оценката започва с подробна история и физически данни, както беше обсъдено по-рано. Тези констатации ще направляват следващите стъпки за оценка, които разглеждат варианти, използващи лабораторни тестове, изображения, визуализация и биопсии. Понякога причината за малабсорбцията е ясна и допълнителното обработване може да е ненужно или да бъде съобразено по-бързо с конкретната диагноза, най-висока за диференциала.
ОБЩА ОЦЕНКА ЗА СИНДРОМИ НА МАЛАБСОРБЦИЯ:
Когато историята и физическото състояние пораждат подозрение за синдроми на малабсорбция, без да подкрепят категорично диагноза, която изисква по-специфично изследване, може да се започне общо изследване. Такъв пример са неспецифичните симптоми на неволно отслабване, продължаваща диария или лошо зарастване на рани.
Лабораторното изследване се използва в подкрепа на диагнозата, но не е диагностично.
Кръвни тестове
Фекални тестове: най-чувствителен към синдроми на малабсорбция на мазнини
ПО-СПЕЦИФИЧНА ОЦЕНКА НА СИНДРОМИ НА МАЛАБСОРБЦИЯ:
Когато историята и физикалният анализ правят диагнозата доста ясна, не е необходима обща оценка. Клиницистите могат да изберат други начини за оценка въз основа на подозираната/най-вероятната диагноза на малабсорбция. Такива примери включват анамнеза за повтарящ се панкреатит на пациента и употреба на алкохол или дискомфорт в корема, разрешен с избягване на глутен.
Аспиратна култура на йеджунал:
Компютърна томография (КТ):
Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP):
Еластография с магнитен резонанс (MR) [16]:
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP):
Ендоскопия с биопсия (показана за диагнози, които изискват както визуализация, така и биопсия):
Колоноскопии и биопсии:
Пример за оценка за конкретни условия:
Опитите за елиминиране на определени видове храни или съставки могат да бъдат както диагностични, така и терапевтични. Това елиминиране е често полезно при въглехидратни синдроми на малабсорбция като непоносимост към лактоза или непоносимост към фруктоза.
Лечение/управление
Лечението в условията на синдроми на малабсорбция е насочено към коригиране на недостатъци, лечение на основната причина, избягване на тригери (обикновено диетични) и лечение на симптоми (напр. G често диария).
Погрешната диагноза или пропуснатата диагноза на синдрома на малабсорбция могат да причинят вреда или да нямат ефект. Следователно, лечението трябва да се фокусира върху лечението на основната причина, която зависи от диагнозата, тъй като синдромите на малабсорбция произтичат от техните дефекти.
Лечението може да бъде толкова консервативно, колкото и диетичните промени, като избягване на храна или добавки, но може да бъде толкова инвазивно, колкото и операцията (напр. Трансплантации, резекции).
Управлението, основано на диагнозата, също е необходимо за облекчаване на симптомите на пациента. Например, важно е да се определи причината за диарията на пациента, тъй като неправилното лечение може да изостри симптомите.
Секреторната диария, както може да се види след резекция и резултат от излишък на жлъчни киселини в дебелото черво, се третира по различен начин от диария на малабсорбция. Свързващите вещества с жлъчна сол са показани при секреторна диария, за да се намали осмотичното натоварване, но би влошило диарията, ако причината е малабсорбцията поради недостатъчна жлъчна сол или дисфункция на жлъчната сол. При по-преходни синдроми на малабсорбция антибиотиците могат да бъдат причина за диария на пациента или лечение, ако се дължат на бактериален инфекциозен процес.
Следователно, синдромите на малабсорбция трябва да бъдат оценени и диагностицирани за успешно управление на състоянието на пациента и симптомите, посочени за етиологията.
Диференциална диагноза
Поради припокриващите се симптоми между други синдроми на малабсорбция, те са диференциални диагнози един за друг. Диференциалните диагнози включват също състояния, които се маскират като коремна болка като перикардит, миокарден инфаркт, белодробен инфаркт. Тези гръдни възпалителни събития отнасят болката към корема чрез париеталната диафрагмална плевра или гръдната плевра. [9] [14] [18]
Някои различия са специфични за синдрома на малабсорбция или проявяващ се симптом [18]:
Прогноза
Синдромите на малабсорбция обикновено не са животозастрашаващи. Въпреки това, тежестта и продължителността на някои синдроми на малабсорбция могат да бъдат животозастрашаващи или дори фатални. Примерите включват тежко недохранване от продължителна екзокринна недостатъчност на панкреаса, животозастрашаващи електролитни нарушения от продължителна, неразрешима диария и перфорация на червата. [9]
Междувременно други синдроми на малабсорбция като непоносимост към лактоза е малко вероятно да влошат значително здравето на пациента. Това се дължи отчасти на прогресията на болестта и отчасти на ефикасността на управлението на заболяването (напр. Избягване, добавки, поддържащи грижи).
Усложнения
Усложненията, които могат да възникнат от малабсорбция и неправилно храносмилане, са толкова многобройни, колкото и точките, в които тези процеси могат да бъдат прекъснати, забавени или да отсъстват. Когато синдромът на малабсорбция е достатъчно тежък, лошо контролиран или достатъчно дълъг, усложненията могат да включват (не изчерпателен списък):
Възпиране и обучение на пациентите
Преподаването на пациентите за тяхното медицинско състояние подобрява спазването от пациента на плановете за лечение. Следователно медицинските специалисти трябва да обсъдят признаците, симптомите, възможностите за лечение и целите за качеството на живот на пациента. Този подход увеличава инвестициите на пациентите и насърчава повишеното овластяване на пациентите, тъй като се отнася до тяхната роля в здравето им, дори когато е предизвикан с неизбежни пречки като разходи или домашна среда. Обикновено качеството на живот на пациента, особено пред медицинската диагноза, може да бъде подобрено чрез обсъждане на управлението на стреса. Независимо дали пациентът има възможност да обсъжда стреса с лица като доставчика на първична помощ, диетолог или терапевт, намаляването на стреса е показало подобрени резултати и удовлетвореност на пациентите. [1]
Подобряване на резултатите на здравния екип
Най-общо казано, подобряването на резултатите от междупрофесионалния здравен екип зависи в голяма степен от цикъла, който започва и завършва с пациента. Този подход означава, че пациентът е част от екипа и управлението започва с достатъчно участие на пациента, за да се представи за медицинско посещение. Следван от подходящите клинични знания и умения на лекаря, медицинската сестра или асистента. След това историята и физиката водят подходяща оценка. По всяко време по време на управлението на пациента, всяка точка на контакт на пациента играе роля в резултата на пациента. Лицата включват, но не се ограничават до специалисти (напр. Консултации, препоръчани, рентгенолози, хирурзи, терапевти), лаборанти, флеботоми, медицински асистенти и транспортни услуги за пациенти. Ключът е да се оцени въздействието на динамиката на екипа върху резултатите от пациентите, независимо колко кратка е. Състраданието остава необходимо за положителни, мотивиращи, продуктивни взаимоотношения при взаимодействие с пациента, особено когато възникнат реалностите на пречките на пациента, като тези с транспорт, прозрение, умствена или физическа способност, обремененост на симптомите, психологическо състояние, спазване на лечението или финансово/икономически статус. [21]
Пациентските срещи трябва да включват поставяне на реалистични цели, обсъждане на реалистични възможности за лечение и вземане на споделено решение. Медицинският персонал трябва да се информира при всяко посещение относно прогресирането на симптомите на пациента, спазването на плановете за управление и да поиска въпроси от пациента. Тези поведения с поддържане на професионално поведение увеличават вероятността пациентът да остане ангажиран със здравословното си състояние, което се отразява в активността на пациента, проследяването, спазването на плана за лечение вкъщи и поддържането на информация. Когато те се проведат в рамките на възможностите на пациента, междупрофесионалният екип максимизира резултата на пациента. [Ниво 5]