Учебник за това как доставчиците на здравни услуги могат да използват елементи на хранене и мултидисциплинарен екипен подход за отслабване, за да помогне на пациентите да се справят с хроничната болка.

Майката природа е най-добрият фармацевт, а храната е най-мощното лекарство на планетата “, пише Марк Хайман, д-р, в статия за упадъка на съвременната американска диета. 1 Проблемът днес, отбеляза той, е, че по-голямата част от храната, която ядем, не е „естествена“, а по-скоро „индустриална:“ - тя е пресолена, захаросана, преработена и с високо съдържание на калории.

постигнат

Защо това има значение за болните? Има значение, защото това, което ядем, се равнява на начина, по който захранваме тялото си - и когато човек се храни неправилно, през целия си живот тялото му започва да се разпада. Това влошаване включва повишени нива на метаболитни нарушения (хипертония, диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, затлъстяване), мускулно-скелетни проблеми и автоимунни заболявания.

Следователно пътната карта към здравето е проста, отбеляза д-р Хайман, „яжте истинска храна, практикувайте любов към себе си, представяйте се добре, спете достатъчно и включете движението в живота си.“ 1 В случай на болни пациенти, храненето на здравословна диета може да намали прогресията на тяхното заболяване и тяхната болка.

Тази статия ще разгледа как диетата и теглото влияят на болката и ще опише какво представлява по-питателната (и по-малко възпалителна) диета. Той също така ще предложи мултидисциплинарен екипен подход, който да помогне на пациентите да отслабнат.

Как влияе теглото на болката?

В момента Америка се бори с епидемия от затлъстяване. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), почти една трета от американските деца и около две трети от възрастните в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване и са изложени на повишен риск от мускулно-скелетни заболявания. 2 CDC определя рисковете въз основа на индекса на телесна маса на човек (Таблица 1).

През последните няколко десетилетия американците са свидетели на преминаване към по-висока норма по отношение на теглото. Например, първият командир на отбор по американски футбол, който тежи над 300 паунда, е Уилям „Хладилникът“ Пери (355 паунда), който играе в Националната футболна лига (НФЛ) през 1980-90-те. Днес средното тегло на всеки човек в NFL е 355 паунда, а играчите са склонни да имат продължителност на живота около 57 години в сравнение с 78,8 години за широката публика. Разпознавайки тази тенденция, Американската медицинска асоциация (AMA) официално обяви затлъстяването за болест през 2013 г. 3

Твърденията в здравеопазването показват, че преобладаването на болката и затлъстяването достига до 30%. 4 Тези високи нива на съвместна поява често са свързани със заседнал начин на живот, който води до понижено качество на живот, емоционален стрес, повишена инвалидност и съкратена продължителност на живота.

Медицинската литература предполага, че съществува линейна зависимост между теглото и честотата на мускулно-скелетната болка. Установено е, че честотата на болки във врата, гърба, тазобедрената става, коляното и глезена е значително по-висока при затлъстели индивиди. 5 Причинно-следствената връзка обаче остава неясна.

Подобно на спора за пилетата или яйцата, все още не е известно дали затлъстяването причинява болка или обратно. 6 Предполага се, че затлъстяването води до болки в коляното и кръста поради прекомерни механични натоварвания. 7,8 Messier et al показват, че за всеки килограм загубено телесно тегло има 4-килограмово намаляване на стреса върху колянните стави. 9

Освен че създават механичен стрес, мазнините функционират много като орган, който отделя химикали, което влияе на кръвното налягане и холестерола. Всъщност мастната тъкан е основен източник на възпалителни медиатори като цитокини и хемокини. 10 Възпалителни маркери като интерлевкин (IL) -6 и С-реактивен протеин (CRP) са значително свързани с процента на телесните мазнини и инсулиновата чувствителност. 11 Където се отлага мазнината също има значение. Висцералната коремна мастна тъкан е по-метаболитно активна и освобождава по-големи количества противовъзпалителни и инсулиноустойчиви вещества в сравнение с друга мастна тъкан. 12

Затлъстяването също е свързано с гръдна болка в гръбначния стълб, врата и горните крайници. Когато присъства при състояния като фибромиалгия, мигрена и главоболие, затлъстяването също изостря болката поради провъзпалителното си състояние. 13 Хроничната болка може да доведе и до затлъстяване, тъй като води до физическо бездействие, особено при възрастните хора. 14,15 По този начин реципрочното трябва да е вярно - загубата на тегло може да помогне за намаляване на хроничната болка. Например, едно проучване установява, че повече от 10% загуба на телесно тегло води до 50% намаляване на остеоартроза на коляното при пациенти с диагноза затлъстяване (индекс на телесна маса> 35). 16.

Как влияе храненето на болката?

Хранителният подход за управление на болката включва извършване на промени в диетата на пациента, за да се предотврати болката или да се насърчи облекчаването на възпалението като част от цялостна стратегия за управление на болката.

Болката в гърба и ставите, ревматоиден артрит, фибромиалгия и остеоартрит са засегнати от диетата. Болката в ставите може да бъде причинена от подагра, която е резултат от отлагането на уратни кристали в ставата. Ревматоидният артрит възниква, когато имунната система на тялото атакува ставите, което причинява възпалителен отговор и последваща болка.

Пациентите, които страдат от хронична болка, може да са попаднали на произволен брой „болкоуспокояващи“ диети, докато сърфират в Интернет. Те включват противовъзпалителната диета, 17,18 диета с високо съдържание на протеини, 19 и разнообразни вегетариански диети. 20,21 Въпреки това все още няма стандартни насоки за хранителен здравен план за справяне с болката - и една диета не отговаря на всички състояния на болка.

Изследователите подчертаха предимствата на някои храни, когато се добавят към ежедневната диета, и предложиха да се избягват храни, за които се смята, че допринасят за хронична болка. По-долу е даден кратък преглед на някои от най-често срещаните състояния на болка и „препоръчителните“ диети.

Основни хранителни принципи

Основен принцип на хранителното здраве е всеки ден да се яде храна от всяка от основните групи храни. Хранителната пирамида (Фигура 1), въведена от Министерството на земеделието на САЩ през 1992 г., беше разделена на 6 групи храни. Тъй като експертите по хранително здраве вярват, че оригиналната пирамида е подвеждаща и трудна за разбиране, хранителната пирамида е актуализирана през 2005 г. на Mypyramid.gov. 22 Движението Mypyramid.gov в крайна сметка беше заменено от MyPlate през 2011 г., което беше разработено от екипа на първата дама Мишел Обама и федералните здравни служители. 22 Плочата е разделена на 4 леко различни по размер квадранти, като половината пространство заемат плодовете и зеленчуците, а другата половина - зърната и протеините. На пациентите се препоръчва да запълнят поне половината зърнено пространство с пълнозърнести храни. По-малък кръг седи до чинията за млечни продукти.

Както беше отбелязано, пациентите с диагноза подагра трябва да намалят нивата на пикочна киселина в кръвта си. Ограничаването на приема на храни с високо съдържание на пурини може да помогне за намаляване на болките в ставите (вж. Диета при подагра). Според AMA, пуриносъдържащите храни включват бира, аншоа, мая, месо от органи, бобови растения, месни сосове, гъби, спанак, аспержи и карфиол. Храните, които могат да намалят възпалението и да бъдат полезни за хората с подагра, включват тъмни плодове, тофу, сьомга, зехтин и ядки. 23.

Ревматоиден артрит и фибромиалгия

Има няколко други теории за причините за фибромиалгия, от хормонални нарушения до стрес до генетика. Смята се, че мастните киселини намаляват болката, причинена от възпаление при ревматоиден артрит и фибромиалгия. 24 Есенциалните мастни киселини, като омега-3, намаляват възпалителните реакции. Общите източници на омега-3 мастни киселини включват ленени семена, орехи, студеноводна риба (т.е. сьомга) и соя. Храните, които могат да помогнат за контролиране на хроничната болка при състояния като ревматоиден артрит и фибромиалгия, включват череши, соя, портокали, праскови, аспержи, боровинки, карфиол и киви. Млечните продукти, шоколадът, яйцата, месото (говеждо и свинско), пилешко, пшеница, царевица и ядки теоретично влошават възпалението и консумацията трябва да бъде намалена.

Артроза

Артрозата се появява, когато възглавницата, която разделя костите в ставите, се загуби и костите се трият заедно. Пациентите с остеоартрит трябва да се погрижат да съдържат много витамин D и калций в диетата си. 25 Хранителни източници на витамин D включват сьомга, риба тон, скумрия и мляко, портокалов сок и кисело мляко с добавен витамин D. Има допълнителни стъпки, които пациентите могат да следват, за да получат повече витамин D, като например получаване на повече обедно излагане на слънце и прием на добавки. Хранителните източници на калций включват млечни продукти, боб, тофу, ядки, месо, риба, птици, овес/зърнени храни, портокалов сок, соя, броколи, ряпа, бамя и къдраво зеле.

Запек, предизвикан от опиоиди

Хранителното здраве също може да осигури облекчение при запек, причинен от опиоидни лекарства за болка и мускулни релаксанти. Първо, препоръчително е да се храните с високо съдържание на фибри, което включва храни като плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, семена и боб. Второ, човек трябва да пие около 8 чаши вода дневно и да избягва да пие пълномаслено мляко, кафе и газирани напитки, тъй като те допринасят за запек. Въпреки че кофеинът е стимулант на червата, той също може да причини дехидратация, което може да има обратен ефект и да доведе до запек. Трябва също така да се намали консумацията на храни, които причиняват запек, включително сирене, сладолед, пълномаслено мляко, мазни меса, храни, преработени от захар, и сладкиши. И накрая, човек може да подобри храносмилането, като яде храни като папая и някои продукти от кисело мляко. Има четири допълнителни стъпки, които пациентите могат да следват за облекчаване на запека, включително:

  • Упражнявайте редовно
  • Намаляване на стреса
  • Заемане на клекнала позиция
  • Отнема време за здравословно елиминиране.

В допълнение към диетичните препоръки, също така се препоръчва на пациентите да имат профилактичен режим на червата, състоящ се от стимулиращ лаксатив със или без омекотител на изпражненията, докато им се предписва опиоидна терапия.

Отслабване Предимства Управление на болката

Установено е, че загуба на тегло от 5% до 10% намалява риска от висок холестерол, хипертония, диабет, инсулинова резистентност, обструктивна сънна апнея и възпаление. Отслабването също подобрява качеството на живот на пациентите и улеснява способността им да извършват ежедневни дейности. 26

По-конкретно, загуба на тегло от 5% до 10% може да доведе до:

  • Увеличение на „добрия“ холестерол или HDL с 5 точки
  • Намаляване на нивата на триглицеридите
  • Намалете средно с 5 mmHg кръвното налягане, както систолично, така и диастолично
  • Намаляване на хемоглобина А1с (нормално ниво е под 6,5%) средно с половин точка
  • Значително намаляване на нивата на инсулин
  • Подобрена сънна апнея; намалена нужда от непрекъснато положително въздушно налягане (CPAP)

И накрая, когато загубата на тегло достигне 10%, нивата на възпалителни вещества, циркулиращи в кръвта, падат значително.

Но проблемът с намаляването на теглото при пациенти с хронична болка е многостранен. Шансовете са пациентите да не могат да се движат или да се упражняват достатъчно, за да отслабнат. Лекарства, като опиоиди, успокоителни, мускулни релаксанти или антидепресанти, могат да потиснат метаболизма на тялото и да причинят наддаване на тегло. Въпреки това, тези едновременно възникващи проблеми се поддават на поведенчески интервенции за самоуправление.

Възможности за лечение: Упражнение, диета и психотерапия

Интегративен подход, който съчетава физическа активност, хранително образование и поведенчески стратегии, изглежда осигурява максимална полза. 27

Физическата интервенция може да включва програма от комбинирани тренировки (аеробни упражнения/съпротива), която включва сесии от 60 минути (30 минути аеробни и 30 минути съпротива) с честота 3 пъти седмично (180 минути/седмица), под наблюдението на физиолог с физически упражнения или физиотерапевт. Тези насоки за тестване на упражнения и предписване са препоръчани от Американския колеж по спортна медицина в 9-то издание на тяхната книга. 28 Водните упражнения също могат да бъдат ефективно средство за пациенти със затлъстяване, които имат затруднения при активно упражнение поради остеоартрит на коляното. 29

Хранителната намеса може да включва класове по теми, свързани с подобряване на консумацията на храна (диета с високо съдържание на фибри), четене на хранителни факти на етикетите, контрол на порциите за обучение, попълване на хранителен дневник и индивидуални консултации с доставчик на хранителни продукти.

Когато четат хранителни факти върху етикетите, пациентите трябва да бъдат научени да разбират и оценяват изброената информация. Основният или най-горният раздел съдържа специфична за продукта информация като размер на порцията, калории и информация за хранителните вещества. Вторият раздел съдържа информация за важни хранителни вещества, включително мазнини, натрий, захари и фибри. В долната част има бележка под линия, в която се посочва, че препоръчителният процент от дневните стойности се основава на 2000 и 2500 калории

Ключов фактор за разширяването на талиите на американците е свръхразмерът на порциите, особено в приготвените и заведения за бързо хранене (Таблица 2). За да помогнете на пациентите да контролират порциите си, споделете тези 7 съвета:

  • Избягвайте да пропускате хранене и яжте на редовни интервали (3 хранения на ден и 2 междинни закуски)
  • Използвайте мерителни чаши и везни с тегло на храната
  • Разработете някои техники за изобразяване, за да разпознаете препоръчителните размери на сервиране (напр. 3 унции постно месо = 1 тесте карти)
  • Разберете разликата между размера на порцията (препоръчаното измерване на храната, посочено на етикетите с хранителни факти), спрямо размера на порцията (избраното количество храна, което може да бъде повече или по-малко от порцията)
  • Използвайте чинии за контрол на порциите или по-малки чинии за вечеря
  • Развийте добри навици за „хранене навън“ (проверете предварително менюто, знайте най-здравословните опции)
  • Планирайте храненията

Когато използвате подход за диетичен запис (ежедневен дневник за храна), накарайте пациента да запише количеството храна и напитки в момента, в който се консумира, за да се избегне разчитането на паметта. Ако е възможно, диетолог може да прегледа хранителния дневник с пациента, за да следи напредъка. Ако някой не работи, насочете пациента към онлайн проследяващ хранителен продукт. 30 [Забележка на редактора: Повечето застрахователни планове по Obamacare и някои частни застрахователни компании предлагат програми за отслабване и уелнес в бизнеса, училищата и в общностите, но методът, който използват, зависи от индивидуалните планове.]

Психологическите интервенции често се фокусират върху когнитивните и поведенчески стратегии за управление на теглото, като изследванията показват, че поведенческите интервенции са по-ефективни от когнитивните. 31,32 Стратегии могат да включват самонаблюдение на пациента, контрол на стимулите, поставяне на цели, решаване на проблеми и идентифициране на предшественици, поведения и последствия. Освен лекарства и хирургия, когнитивно-поведенческата терапия (CBT) се оказа най-ефективното поведенческо лечение за отслабване.

Психологическата интервенция може да включва оценка и диагностика на психологически проблеми, най-често свързани със затлъстяване като депресия, проблеми с образа на тялото и тревожност, заедно с осигуряване на групи за подкрепа и краткосрочна индивидуална психологическа терапия, както се препоръчва. Данни за дългосрочните ефекти на тези стратегии липсват. Това обаче не означава, че затлъстяването е устойчиво на психологически интервенции или че те са неефективни. 31,32

Мултидисциплинарни програми за управление на теглото

Не всеки има достатъчно късмет, за да може да присъства на мултидисциплинарна програма за управление на теглото. Доставчиците на първична медицинска помощ са практикуващи от първа линия на епидемията от затлъстяване, но може да са твърде заети, за да съветват пациентите относно възможностите за отслабване, като вместо това се фокусират върху други лечими състояния като хипертония и диабет. 33,34

Според авторите доставчиците на първична помощ могат да разработят стратегия за предлагане на програми за контрол на теглото, които се фокусират върху мотивационно интервюиране и работа с членове на интердисциплинарен екип - включително психолози, диетолози и специалисти по болка, когато се грижат за пациенти с „дисбаланс в начина на живот“.

Интегративният подход представя своите предизвикателства, включително спорния характер на споделянето на професионални роли и опит, като същевременно планира, взема решения и предоставя качествена грижа за пациентите в сложен контекст. За да работи ефективно в интердисциплинарен екип, лидерът на екипа, обикновено доставчик на първична помощ, трябва да установи ясна посока и визия, като същевременно изслушва и предоставя подкрепа и надзор на членовете на екипа. 35

Мотивационното интервюиране се отнася до подход на консултиране, който улеснява и ангажира вътрешната мотивация на пациента да промени поведението. 36 Това е ориентиран към целта, ориентиран към клиента стил на консултиране за предизвикване на промяна в поведението, като помага на клиентите да изследват и разрешат двусмислието чрез съзнателно или несъзнателно претегляне на плюсовете и минусите на промяната спрямо непромяната. 37 Процесът на претегляне не винаги е непременно осъзнат, тъй като някои хора не знаят за състоянията си на самоконтрол.

За да може доставчикът да бъде успешен в мотивационното интервю, той трябва да овладее четири основни умения за взаимодействие:

  • Способността да задавате отворени въпроси
  • Способността да се предоставят утвърждения
  • Капацитетът за отразяващо слушане
  • Възможността периодично да предоставя обобщени изявления на пациента.

Мотивационното интервю не е осъдително и не е конфронтационно. Той се фокусира върху настоящето и използва личните ценности на пациента. Основните цели на мотивационното интервю са да ангажират пациентите, да предизвикат разговор за промяна и да предизвикат мотивация за положителни промени. В крайна сметка практикуващите трябва да осъзнаят, че мотивационното интервюиране включва сътрудничество, а не конфронтация, предизвикване не образование, автономия, а не авторитет, и изследване вместо обяснение.