Seth L. Sherman 1, Dimitri M. Thomas 1, Jack Farr II 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: Няма; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Лечението на хондрални и остеохондрални лезии на пателофеморалната (PF) става е сложно, тъй като обикновено трябва да се обърне внимание на мултифакторната етиология. Изчерпателната анамнеза, физическият преглед и образите са от съществено значение за правилното присвояване на симптомите на патологията на PF става и хрущяла. Този подход позволява да се планира подходящ курс на лечение. Неоперативното лечение е основният начин на действие за повечето пациенти; обаче, при изчерпване на всички консервативни възможности, постоянно симптоматичните пациенти могат да бъдат кандидати за хирургично възстановяване. Характеристиките на поражението, специфичните за пациента, крайниците и ставите фактори трябва да се вземат предвид, за да се постигнат оптимални резултати. С внимателно предхирургично планиране, щателна техника и спазване на следоперативната рехабилитационна програма могат да се постигнат добри до отлични резултати.

Ключови думи: Patellofemoral (PF); патела; трохлея; хрущял; възстановяване

Получено: 11 април 2018 г .; Приет: 18 април 2018 г .; Публикувано: 21 юни 2018 г.

Въведение

Успешното лечение на хондрално и остеохондрално увреждане в пателофеморалната (PF) става остава клинично предизвикателство. Етиологията на симптоматичната хондрална/остеохондрална патология е сложна и често многофакторна. Разнообразните причини включват, но не се ограничават до, травматично въздействие, събития на нестабилност на PF, повтарящи се микротравми и/или хронично претоварване в условията на неравновесие и/или затлъстяване и лезии на осеохондрит (OCD). За да избере подходяща неоперативна или оперативна стратегия за лечение, хирургът трябва да има цялостно разбиране на всички специфични за пациента, специфични за лезията и специфични променливи на ставите/крайниците. Ако е показано възстановяване на хрущяла, оптимизирането на ставната биомеханика чрез съпътстващи процедури на костите и/или меките тъкани ще увеличи максимално възможността за добър резултат. Тази статия ще се фокусира върху оценката и лечението на симптоматични хондрални/остеохондрални лезии в PF ставата. Нашата цел е да помогнем на хирурга при вземането на решения относно това кога и как да управлява тези лезии.

Епидемиология

Клинична оценка

Пациентите първоначално не се оплакват от хондрална лезия. Основните им оплаквания са болка с PF натоварване, подуване и подгрупа имат пателарна нестабилност. Лекарят трябва да е подозрителен, че симптомите могат да се дължат отчасти на хондрални лезии на PF. Както при всички проблеми с пациентите, първата стъпка е изчерпателна история. Трябва да се внимава да се изясни дали оплакванията са предимно болка или нестабилност и ако болката, локализацията е критична. Глобалната болка е червен флаг за изтощение, прекомерна употреба и варианти на сложен регионален синдром на болка или вторична печалба. Възстановяването на хрущяла не е част от лечението на тези пациенти. Дейностите и тяхната връзка с болката също трябва да бъдат проучени. Пациентите трябва да бъдат разпитвани за наличие на изливи, свързани с активността и/или механични симптоми на улов или заключване. Трябва да се оцени и цялостното психическо състояние на пациента. Доказано е, че пациентите с положителна перспектива и мислене за живота, измерени чрез Кратка форма 36 (SF-36), имат по-добри резултати (5). Документирането на предишни лечения и отговорът на тях е от съществено значение за разбирането на основната патология. Документирането на фамилната анамнеза за отпусната връзка или някакви мускулно-скелетни нарушения е важно.

Стандартните първоначални рентгенографии включват двустранно сравнително тегло, носещо предно-задно, PA флексия (45 ° PA), 30 ° флексия истински странични и аксиални изгледи с нисък ъгъл на огъване, като Merchants (Фигура 1) (8). Изгледът от бедро до глезен позволява измерване на изравняването на механичната ос на короналната равнина (т.е. варус, валгусна деформация), което може да играе роля при проследяването на PF. AP и PA флексийните изгледи оценяват тибио-феморалното ставно пространство. Аксиалните и страничните изгледи помагат да се оцени височината на пателата и морфологичните особености като трохлеарната дисплазия (т.е. знак за пресичане, надколерна шпора, двоен контур) и наклон на пателата. Съотношенията на Caton-Deschamps или Blackburne-Peel са настоящите избрани измервания на височината на патела, тъй като те се променят с хирургично движение на тубероза за разлика от Insall-Salvati (Фигура 2).

остеохондрални

Въпреки че познаването на средните и препоръчителните прагови стойности за всяко измерване на изображения е полезно „начално място“, не трябва да се разчита на нито една стойност при вземането на клинични решения. Например, няколко проучвания показват, че измерването на TT-TG има значителни вариации и няколко ограничения, особено при настройката на трохлеарната дисплазия (10,11). Също така, MRI обикновено подценява TT-TG в сравнение с компютърната томография (CT) (9). Прилагането на специфичните параметри на пациента към публикувани нормативни и патологични стойности ще помогне на хирурга да разбере патологията и да формулира рационален план. Тоест, планът за лечение се прави за отделен пациент, а не за конкретни цифри.

Консервативно лечение

Рехабилитацията е ключовият компонент на всеки план за PF ставата. Трябва да се предприеме изчерпателен рехабилитационен план „от основата до пода“, за да се коригира всяка основна мускулна слабост и/или невромускулен дисбаланс (20). Физикалната терапия, фокусираща се не само върху укрепването на квадрицепсите, но също така обръщайки внимание на мускулатурата на сърцевината и задната верига (т.е. глутеус, външни ротатори на тазобедрената става, подколенна сухожилие), трябва да бъде лечението на първа линия. Коленно сухожилие: съотношението на квадрицепсите трябва да бъде оптимизирано, за да се намалят натоварванията върху колянната става по време на съвместна дейност. Обучението за проприоцепция и гъвкавост също може да помогне за подобряване на симптомите. Има ограничени доказателства за или против скоби за стабилизация на патела или компресионни втулки. Брекетите могат да бъдат полезни след остра дислокация на патела и/или операция, а ръкавите могат да помогнат при проприоцепция и подуване по време на рехабилитационния процес (21).

Хирургични показания

Като цяло нехирургичното лечение е правило за повечето състояния на ПФ, включително хондрални/остеохондрални лезии. Операцията трябва да се обмисля само ако пациентите имат постоянни или влошаващи се симптоми въпреки подобренията в динамичната сила, гъвкавост и нервно-мускулен статус (8). Препоръчва се ранна хирургична интервенция при остро хондрално/остеохондрално увреждане с изместен фрагмент, което често се случва след изкълчване на патела или травматично увреждане на удара (21,22). Ранната операция е оправдана по подобен начин за пациенти със симптоматични, нестабилни OCD лезии. Добри резултати са показани дори при фиксиране на чисто хондрални фрагменти (23). Хирургичните индикации за нестабилност на пателата следват настоящите препоръчани насоки (т.е. стратификация на рисковия фактор за първи път дислокатори, операция за повтарящи се дислокатори или пациенти със сублуксация или обичайна/фиксирана дислокация, които не са успели при консервативно лечение). Необходимостта от лечение на съпътстващи хрущялни лезии по време на операция на нестабилност на пателата ще бъде разгледана в следващ раздел.

В противен случай за повечето случаи на PF хондрална/остеохондрална (и) лезия (и) или/или съпътстващо неравновесие е оправдан неуспех до 6 месеца консервативно лечение. При тези пациенти с постоянен болезнен излив и локализиращи механични симптоми, влияещи на ежедневието и качеството на живот, може да се обмисли хирургическа намеса. Трябва да се проведе задълбочен предоперативен разговор с пациента за реалистични очаквания за възможностите за краен резултат, тъй като винаги има диапазон от отличен до откровен провал. За разлика от състоянията на PF, които вероятно могат да доведат до „нормален“ резултат с връщане към неограничена активност (т.е. изолирана реконструкция на MPFL), пациентите с възстановяване на хрущяла често имат сложно и многофакторно представяне. Успехът при пациентите за възстановяване на хрущяла често включва намаляване на болката, подобряване на ADL, способност да се върнат към професията и спортни дейности с ниско въздействие. Вторичните цели с течение на времето могат да включват връщане към пълноценни спортове, но това често не се очаква при повечето пациенти и никога не е обещано. Въпреки това, по-голямата част от добре подбраните хирургични пациенти се подобряват с лечението, но вероятно имат някакво постоянно ограничение на активността (24).

Модификацията на рисковия фактор е критична преди операцията. Специфични за пациента фактори като индекс на телесна маса (ИТМ), употреба на тютюн, управление на хронична болка и диабет могат да повлияят на общия резултат и трябва да бъдат разгледани преди да се препоръча операция. Пушенето със сигурност е вредно за всяка хирургична процедура; до момента проучвания не са ясни за точния резултат от никотина при хондрални възстановителни процедури. Въпреки това много хирурзи разглеждат употребата на тютюн като противопоказание за възстановяване на хрущяла (25). ИТМ над 35 могат също да доведат до ранни неуспехи (26).

Съпътстващи процедури

Когато се разглежда хондралната патология, всички основни ненормални биомеханични фактори трябва да бъдат оценени за корекция или поетапно, или едновременно. Тоест, TT-PCL от 26 и височина на патела от 1,3 са извън нормалния плик, но оценката на риска/възнаграждението за конкретен пациент може или не може да предполага, че те трябва да бъдат лекувани хирургично по време на възстановяване на хрущяла. Независимо от едно- или двуетапния подход, трябва да се извърши диагностична артроскопия за оценка на хондралните повърхности и проследяването на пателата. Изследването под анестезия трябва да се извърши, за да се оцени стабилността на тибио-феморалната връзка, както и тази на обвивката на меката тъкан на пателата. Засегнатата страна трябва да се сравнява с контралатералния крайник. По време на артроскопия местоположението, размерът и степента на хондроза се документират заедно с тибиофеморалните отделения. Вътреставното проследяване на PF ставата също трябва да бъде оценено при условия на нисък приток или само въздух.

Хондрални процедури

Обобщение на резултатите от процедурите за възстановяване на хрущяла за PF става може да се намери в таблица S1.

Разграничение

Вътрешна фиксация

Травматичните епизоди на нестабилност на пателата могат да доведат до наранявания на хондрално или остеохондрално срязване на медиалната патела, страничната трохлея и/или страничната бедрена кост. Алтернативно, нестабилните OCD лезии могат да се проявят по подобен начин с болка, подуване и механични симптоми. Потенциално фиксирано хлабаво остеохондрално тяло в условията на първа дислокация на PF или идиопатичен OCD е индикация за ранна операция (Фигура 4). При скелетно незрели пациенти може да се опита вътрешна фиксация само на хондрални фрагменти с конци или конци за конец с разумни нива на успех (29,30). Остеохондралните или хондралните разхлабени тела, които са резултат от повтаряща се нестабилност на пателата или от дългогодишен ОКР при скелетно зрели пациенти, може да не бъдат възстановими. При тези пациенти ексцизията е предпочитаният вариант с внимателно определяне на размера, дълбочината и местоположението на хондралната травма за потенциална бъдеща процедура за възстановяване на хрущяла.

Техники за стимулиране на мозъка (MST)

Клетъчен ремонт

Възстановяването на хрущял на базата на клетка е ценено във времето лечение на симптоматични, големи, съдържащи се лезии на пателата и/или трохлеята без загуба на кост. Няколко дългосрочни проучвания демонстрират ефикасност на клетъчно възстановяване в PF ставата, което го прави работен кон от първа линия за единични, биполярни или мултифокални лезии от двете страни на ставата. Предимствата включват запазване на костния запас, относителна техническа лекота, способност да съответства на сложна PF топология; недостатъците включват типична необходимост от двуетапна хирургия, продължителна и сложна рехабилитация, нужда от ремоделиране и съзряване in vivo (18–24 месеца) и разходи. Леченията, обсъдени по-долу, включват матрична имплантация на автоложни хондроцити (MACI ®, Vericel, Cambridge, MA) и частичен ювенилен алографтен хрущял (PJAC) (DeNovo NT ®, Zimmer Biomet, Warsaw, IN).

ACI/MACI

Понастоящем DeNovo NT няма нито рандомизирано контролирано проучване, нито дългосрочни данни. Предварителните резултати обаче са обещаващи. Първият доклад за DeNovo NT при пателарни хондрални лезии показва значителни подобрения в резултатите от ЯМР, функционалните резултати и резултатите от болката при проследяване от над 2 години (51). Неотдавнашно изследване с ЯМР, проведено до две години, показа, че запълването на лезиите на 6, 12 и 24 месеца е съответно 82%, 85% и 75% (52). В това проучване не са докладвани мерки за клиничен резултат. Други проучвания показват, че резултатите от изображенията не корелират непременно с клиничните резултати (53). Buckwalter et al. представи клинични резултати от DeNovo NT при пателарни лезии средно 8,2 месеца; бяха забелязани значителни подобрения в резултатите на KOOS с тенденция към подобряване на резултатите от KOOS подмножество (54). Двугодишно проспективно проучване показа подобрения в клиничните резултати, рентгенографския външен вид и дори хистологията на тъканите в дефекта (55). Предимствата на DeNovo NT включват способността за извършване на имплантация в единична хирургична обстановка, както и използването на незрели хондроцити, за които е доказано, че имат повишена метаболитна и пролиферативна активност в сравнение с хондроцитите при възрастни (Фигура 7) (56).

Остеохондрални лечения

Двете основни лечения в тази категория са трансплантация на остеохондрална автотрансплантация (OAT) и трансплантация на остеохондрален алографт (OCA). И двамата споделят ползата от способността да заместват болната субхондрална кост, което ги прави полезни в случаи на компрометирано костно легло (т.е. OCD, предшестваща микрофрактура, неограничени лезии, субхондрални кистозни промени, AVN) и при ревизия. Предимствата включват трансплантация на зрял, хиалинов хрущял в нулево време; недостатъците включват ограничения на донорската площадка и заболеваемост за ОАТ и присаждане на присадки, наличност/жизнеспособност, техническа трудност и разходи за ОКА.

Има многобройни типове алографти, вариращи от прясно жизнеспособни OCA, криоконсервирани и готови нежизнеспособни опции. Свежо съхраняваната OCA е предпочитаната техника. OCA може да се използва за големи и неограничени лезии, тъй като заболеваемостта на мястото на донора не е проблем при тези случаи. Недостатъците обаче включват съвпадение на размера и наличност на донори и много нисък риск от предаване на болести. Също така, по-новите техники за съхранение на присадки имат способността да разширяват продължителността на живота и жизнеспособността на клетките на присадките, като ефективно увеличават донорния фонд (62,63). Друг значителен риск е неуспехът на включването на присадката. Остеохондралната единица е по същество имунна привилегирована единица, така че отхвърлянето в смисъл на твърди органи не е проблем, премахвайки необходимостта от лекарства против отхвърляне; обаче, костната тъкан на донора може да не се интегрира напълно в остеологията на реципиента. Това може да бъде смекчено чрез щателно напояване на костта на OCA за отстраняване на донорните стромални елементи. Освен това, начини за увеличаване на костната субституция и интеграция, като например с аспиратен концентрат на костен мозък, показват ранни обещания (64).

Артропластика

PF артропластиката е запазена за по-възрастни хора с по-ниско търсене или за онези, които са се провалили от всички други процедури за възстановяване. Резултатите са доста предвидими и обикновено са добри, ако се коригира механичното подравняване (71). Пациенти с анамнеза за посттравматичен PF артрит обикновено се справят по-добре от пациентите с коварно начало на трикомпонентния остеоартрит, представен за първи път в PF ставата. Възстановяването обикновено е по-бързо от хондралната процедура, обикновено с поносимост на тежестта, допустим обхват на движение и без използване на скоба.

Заключения

Лечението на PF хондрални лезии е сложно и многофакторно. По-голямата част от лезиите са асимптоматични и не изискват специфично лечение. Неоперативното лечение е правило за повечето симптоматични хондрални лезии. Когато е показана операция, изборът на лечение се диктува от характеристиката на лезията (т.е. размер, местоположение, дълбочина) и от специфичните параметри на пациента, ставата и крайниците. Оптимизирането на ставната среда чрез съпътстващи процедури за кости и/или меки тъкани е от решаващо значение за успеха. С внимателно предихирургично планиране, щателна техника и спазване на следоперативна рехабилитационна програма могат да се постигнат добри до отлични резултати. Консултирането на пациентите е важно за осигуряване на реалистични цели и очаквания.

Допълнителни

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Д-р Шърман също е платен консултант на Ceterix Orthopedics, CONMED Linvatec и Moximed. Д-р Фар е и платен консултант за Cartiheal, Exactech, Genzyme, Moximed, NuTech, Osiris Therapeutics, Inc., Regentis, Samumed и Zipline. Всички разкрития на AAOS бяха актуализирани през май. SL Sherman докладва платен консултант за Arthrex и Vericel; изследователска подкрепа за Arthrex и Zimmer Biomet извън представената работа. J Farr докладва платен консултант за Allosource, Arthrex, RTI Biologics, Vericel и Zimmer Biomet; нефинансова подкрепа за RTI Biologics, Vericel и Zimmer Biomet извън представената работа. DM Thomas няма конфликт на интереси за деклариране.