Родителите на деца с ЮИА често се обръщат към допълващи и алтернативни подходи за справяне с болестта на детето си. Семейните ценности и ресурси играят критична роля при определянето на това кои интегративни терапии да се препоръчат първо. Следователно, формирането на партньорство за сътрудничество с пациенти и техните семейства е от съществено значение за избягване на „умората от лечението“ и подобряване на общия успех.
Ювенилният идиопатичен артрит (ЮИА), известен също като ювенилен ревматоиден артрит, е неспецифичен вид артрит, който се появява преди 16-годишна възраст и продължава най-малко 6 седмици. 1,2 JIA е най-честият хроничен артрит при деца. 2 Два пика на началото са описани на възраст от 2 до 4 и от 6 до 12 години, 4 най-често при пациенти от бяла раса и жени. 5 През 2011 г. Американският колеж по ревматология (ACR) актуализира своите препоръки за фармацевтично управление на пациенти с ЮИА, за да включва следните лечения самостоятелно или в комбинация: нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), вътреставно инжектиране на глюкокортикоиди, метотрексат (MTX), сулфасалазин, инхибитори на фактор на туморна некроза алфа (TNF-α) (т.е. етанерцепт [Enbrel] и адалимумаб [Humira]), лефлуномид, абатацепт (Orencia), анакинра (Kineret) и системни глюкокортикоиди. 2
Поради опасения от нежелани събития, ACR препоръчва наблюдението на безопасността на НСПВС и MTX да се състои от изходни нива на серумен креатинин, анализ на урината, пълна кръвна картина и тестове на чернодробната функция с повторни лабораторни измервания с течение на времето. Инхибиторите на TNF-α също изискват ежегоден скрининг за туберкулоза. Препоръчва се скрининг на хепатит В и С преди приложението на MTX и TNF-α, ако пациентът има рискови фактори за инфекция. 2 Данните за комбинирането на тези фармацевтични продукти и природни здравни продукти (NHP) са оскъдни, така че ако клиницистът реши да използва някои природни продукти с горепосочените лекарства, лабораторните изследвания могат да помогнат за наблюдението на безопасността на новите комбинации.
Ползи/рискове от фармацевтичната терапия
Тъй като повечето пациенти с JIA ще получават лекарства с рецепта за облекчаване на болезнените симптоми, важно е да се разберат ползите и рисковете от лечението. В двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване на ранна агресивна терапия, 85 пациенти с ЮИА са разпределени на случаен принцип в две групи: 42 пациенти са получили комбинация от MTX 0,5 mg/kg/седмица (максимум 40 mg) подкожно, етанерцепт 0,8 mg/kg/седмично (максимум 50 mg) и преднизолон 0,5 mg/kg/ден (максимум 60 mg), намалени до 0 за 17 седмици; и 43 пациенти са получавали MTX 0,5 mg/kg/седмично, етанерцепт-плацебо и преднизолон-плацебо.
Резултатите от проучването установяват, че кохорта от 85 пациенти с ЮИА е постигнала клинично неактивно състояние на заболяването при 32% от пациентите до 6 месеца и при 66% до 12 месеца. Пациентите, които са били лекувани по-рано по време на заболяването и в двете ръце, са имали по-висока честота на ремисия на JIA при тези лечения. Въпреки успеха на тези лечения, двете рамена на проучването съобщават за тежки до по-малко тежки нежелани събития, включително значително повишаване на трансаминазите, перитонзиларен абсцес, влошена съществуваща херпесна инфекция, пневмония, психотични епизоди по време на стеснение на стероидите и септични тазобедрени стави. 6 Опасенията относно злокачествеността и инфекцията също са важни за пациентите, приемащи биологичен агент. 7-10
Прогноза
Петдесет процента или повече от пациентите с ЮИА имат риск от продължаващ артрит като възрастни, което налага дългосрочна подкрепа за тези пациенти. 11,12 Въпреки употребата на MTX при 66% и употребата на НСПВС при 88% от изследваните деца с полиартикуларен артрит, мнозина все още изпитват болка и намалена функция, което води до пропуснати училищни и социални дейности. По-високите нива на тревожност корелират с по-високи оплаквания от болка и функции, така че адекватният контрол на болката трябва да включва подходи на ума и тялото при насърчаване на чувството за спокойствие. 13
Интегративна ревматология в JIA
Използването на NHPs и допълващата и алтернативна медицина (CAM) е често срещано в JIA. Родителският страх от странични ефекти от лекарства, облекчаване на болката, желание за подобряване на благосъстоянието на детето им, по-голяма продължителност на заболяването и множество заболявания при детето, използване на CAM от родителите и възприятие от страна на родителите дали лекарствата помагат или не помагат на всички деца Използване на CAM в JIA. 14-17 Следва дискусия за алтернативни терапии за JIA.
Клиницистите имат малко насоки за разумно, безопасно и ефективно използване на NHPs и CAM начини за подобряване на симптомите на JIA, със или без стандартни лекарства и предписания за упражнения. Клиничните резултати при пациенти с JIA, които са използвали CAM и NHP терапии, показват, че резултатите не са по-добри в сравнение с не-потребителите. Потребителите на CAM обаче са по-привързани към конвенционалната терапия в сравнение с не-потребителите. 18-20
Най-често използваните CAM терапии включват диетична модификация, NHP, хиропрактика, техники за релаксация, хомеопатия, молитва, масаж, медитация, акупунктура и натуропатия. 15-17,21-23 Тази статия ще обсъди практическите аспекти на препоръчването на избрана група от тези CAM терапии за клинициста, управляващ младия пациент с JIA. Следващата дискусия предоставя добра извадка от препоръки, основани на доказателства, но не включва всички възможни терапии поради ограничени пространства.
Противовъзпалителна диета, чревна пропускливост и автоимунна болест
Повишената чревна пропускливост (IP) е замесена в няколко автоимунни и възпалителни състояния като ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, множествена склероза, цьолиакия, диабет тип 1, астма и възпалителни заболявания на червата. 24,25 Mielants и сътр. Са изследвали илеумни биопсии на пациенти с ЮИА и са открили мнозинство с хистологично чревно възпаление. 26,27 Бактериите, антигенните фрагменти и грундираните имунни клетки могат да мигрират към ставите от отдалечени места, които произхождат от „течащите черва“, впоследствие насърчаващи синовит. 28 Необходими са повече изследвания, за да се установи стабилно тази връзка. Въз основа на текущите изследвания върху ИП и неговата роля в автоимунните заболявания, има потенциал за смекчаване на заболявания като JIA с терапии, които могат да намалят пропускливостта на червата.
Тестване за чревна хиперпропускливост
Тестът за лактулоза/манитол може да помогне за диагностициране на IP. 29 Друг възможен неинвазивен тест за възпаление на червата е фекалният калпротектинов тест, въпреки че са необходими повече проучвания, за да се потвърди употребата му. 30-32 Тестовете за лактулоза/манитол и фекални калпротектини се предлагат в търговската мрежа и често се съчетават с други тестове, насочени към идентифициране на паразити, кандида и патогенни бактерии като причини за дисфункция на червата. Тестването за IP може да бъде пропуснато, освен ако пациентът не поиска тестове или клиницистът се нуждае от данни от теста за по-добро съответствие с препоръките.
Елиминационната диета
Установено е, че някои хранителни вещества влияят отрицателно върху здравето на тънкочревната лигавица, чиито функции включват усвояване на хранителни вещества, бариерна функция, метаболизъм, детоксикация, имунна модулация и производство на много биологично активни съединения. 33 Някои хранителни вещества са замесени в производството на крайни продукти за напреднало гликиране (AGEs) и гликирани липиди (ALE). Производството на AGEs и ALEs образува свободни радикали, които могат да изострят IP чрез възпаление. Някои храни с по-високо ниво на AGE и ALE включват фруктоза, казеин (млечни продукти), глутен (пшеница, ечемик, ръж), чай, кафе, сода за диети, печени фъстъци и соеви продукти. 34
Диета за елиминиране е проучена за автоимунни заболявания като болестта на Crohn, ревматоиден артрит и медиирани от имуноглобулин Е заболявания като еозинофилен езофагит. Веган диета е проучена при възрастни пациенти с ревматоиден артрит, показвайки, че респондентите, които се придържат към диетата в продължение на 1 година, имат подобрение в симптомите си в сравнение с контролната група. Но нито една група не е постигнала подобрение на рентгеновите лъчи на ръцете и краката след интервенцията. 35 Малко проучване на възрастни с ревматоиден артрит показва подобрение на симптомите с 2-седмична изключителна елементарна диета, съставена от търговски приготвени аминокиселини, витамини, минерали и средно/дълговерижни триглицериди. 36
Препоръките за много ограничителната елементарна или веганска диета вероятно са нереалистични и стресиращи тежести за повечето семейства, освен ако детето и родителят не са мотивирани да останат в съответствие с тези диети. Вместо това може да има значение за емпирично проучване на диета за елиминиране на 6 храни (а именно краве мляко, соя, пшеница, яйца, фъстъци/ядки и морски дарове) 37,38 за 4 до 6 седмици. По време на елиминирането се добавят важни хранителни вещества като калций и омега-3 мастни киселини (разрешено е рибено масло).
Елиминирането на рафинирана захар и зеленчуци от пасхар може също да бъде полезно в диетичното проучване за пациенти с ЮИА. Зелените зеленчуци включват картофи, домати, чушки и патладжан. След това повторното въвеждане на най-често ядената храна на детето се добавя обратно едно по едно, за период от 3 до 4 дни след елиминиращата диета. Тази предизвикателна фаза може да изясни специфични хранителни причини, ако ЮИА или други симптоми се влошат. Родителите и детето трябва да документират симптомите в дневник, за да отбележат напредъка си и да идентифицират задействащите храни по време на повторното им въвеждане. За да се постигнат най-добри резултати, дългосрочните храни трябва да се избягват.
Елиминационните диети рискуват да предизвикат стрес у родителя и детето, особено ако любимите храни на детето се състоят от храни, които предизвикват. За родители и деца, които не са склонни да променят диетата, авторът препоръчва да се запази пробата за елиминираща диета за известно време, след като пациентът последователно приема препоръчани NHP, терапии за ума и тялото, масаж, упражнения или акупунктура в продължение на няколко месеца, за да се предотврати лечебната умора.
Отличен образователен преглед е написан от Дейвид Р. Сийман относно противовъзпалителната диета за пациенти с болка и може да служи като насока за предписване на диети. 39
NHP за подпомагане на IP и JIA
Куркума
Куркуминът е жълтият пигмент, намиращ се в подправката куркума. Куркуминът има антиоксидантно, противовъзпалително, антибактериално, противогъбично, антивирусно, проапоптотично и антипролиферативно действие. Активността на инхибиране на TNF-α е забелязана при куркумин, който може да има ценна роля за намаляване на възпалението и чревната пропускливост, открити при автоимунни заболявания, включително JIA. 40 Куркуминът, комбиниран с пиперин (екстракт от черен пипер), може да има подобрена бионаличност спрямо куркумина сам, който е слабо бионаличен. Проучванията за безопасност показват, че дози до 15 g на ден в продължение на 3 месеца са безопасни, без да се съобщава за токсичност при възрастни субекти. 40 Проведени са малко педиатрични проучвания за дозиране и в малко проучване 2-g доза куркумин два пъти дневно се понася добре от 11 до 18-годишни деца с възпалителни заболявания на червата. 4 Средният дневен прием на куркума за възрастни в Индия е от 2 до 2,5 g, което се равнява на 60 до 100 mg куркумин. 42
Глутамин
Най-разпространената аминокиселина в организма, глутаминът, има няколко благоприятни ефекта върху чревния епител чрез антиоксидантни, противовъзпалителни и защитни механизми на чревните клетки. Доказано е, че това общо поносимо съединение намалява IP при исхемия/реперфузионно нараняване, 43 пациенти с критично заболяване, 44 деца с недохранване, 45 деца и деца с ниско тегло с алергии. 46 Дозата на глутамин варира при проучвания при деца с няколко хронични заболявания, травми, изгаряния и рак от 0,25 g/kg/ден до 0,7 g/kg/ден за кърмачета и деца. 47 Средна доза от 0,5 g/kg/ден може да бъде разумна за деца. Необходими са повече изследвания, за да се определят по-ясни насоки за безопасност и ефикасност на употребата на глутамин при деца.
Пробиотици
Пробиотиците са бактериални щамове, за които е известно, че имат благоприятен ефект върху чревната лигавица и имунитета на червата. Те също могат да имат роля за намаляване на ИС по отношение на автоимунни заболявания. 48,49 Доказателствата за използване на пробиотици при ревматологично заболяване понастоящем са оскъдни, с малко насоки за оптимални щамове или дозиране при възрастни или детска ревматология. Общо правило, базирано на данни от анализа на Джонбин Кохрейн на пробиотиците от 2011 г. за педиатрична диария, свързана с антибиотици, е да се предписват 5 милиарда единици, образуващи колонии (CFU) или повече на ден. 50 Най-добрата комбинация от щамове е неясна, но Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii са най-често изследваните щамове в мета-анализа и диапазонът на дозите достига до 40 милиарда CFU на ден с малко неблагоприятни ефекти при здрави индивиди. 50 Някои проучвания разглеждат видовете Lactobacillus и Bifidobacterium за подобряване на симптомите, като при детския артрит се наблюдават смесени резултати. 51,52 Въпреки че обикновено се понасят добре и са безопасни при здрави индивиди, пробиотиците трябва да се избягват при пациенти с тежък панкреатит, имуносупресия или критично болни поради опасения относно вредата. 53,54
Добавки с калций и витамин D
Приемът на калций от 1000 mg на ден за деца от 4 до 8 години и 1300 mg на ден за деца от 9 до 18 години чрез храна и добавки е важен за децата с ЮИА за насърчаване на растежа и плътността на костите. Пациентите с JIA са изложени на риск от остеопороза, предвид излагането им на системни стероиди и намаляването на физическата активност по време на пристъпи на болка. 55-57
Витамин D
Понастоящем не съществуват ясни доказателства в подкрепа на връзката между нивата на витамин D и JIA. 58 25-хидрокси витамин D тестове могат да идентифицират деца с дефицит на витамин D и, ако бъдат идентифицирани, трябва да бъдат лекувани с добавен витамин D2 или D3, богата на витамин D храна като риба и яйца (освен ако пациентът не е алергичен към тези храни) и разумна излагане на слънчева светлина. Ролята на витамин D в минерализацията на костите и имуномодулиращите ефекти са особено важни за растящото дете. Ежедневната доза витамин D2 или D3 от 2000 международни единици вероятно е безопасна, 59 въпреки че указанията за конкретното дозиране и продължителността на лечението са неясни. "Оптималното" ниво на 25-хидрокси витамин D също е въпрос на противоречие, но нормалните нива се определят като по-големи от 50 nmol/L (или 20 ng/mL). Нивата на 25-хидрокси витамин D под 25 nmol/L (или 10 ng/mL) се считат за сериозен дефицит. 60 клиницисти определено трябва да се стремят към нива на витамин D 25-хидрокси по-високи от 20 ng/ml и да се стремят към нива в диапазона от 40 до 50 ng/ml.
Традиционна Китайска Медицина
Акупунктура
ИП или „течаща черва“ се счита за сложна и трудна за лечение субстанция в традиционната китайска медицина (TCM). Този субект ще бъде наричан „възлова болест“, която включва състояния като алергии, автоимунни заболявания и чревна дисбиоза. В парадигмата на TCM „възли на болести“ идват от сложни дисбаланси на qi или „жизнена сила“, които могат да включват празнина Qi на далака, влажна топлина, стагнация на qi на черния дроб и други условия извън обхвата на тази статия. 61
Акупунктурата, билките, движението и храненето съставляват основните лечения, използвани в TCM. Акупунктурата е проучена най-много, с много ниски странични ефекти, документирани при деца и възрастни. Най-честият страничен ефект на детската акупунктура е зачервяването на мястото на пункцията. Въпреки че могат да се появят значителни странични ефекти, като пункция на орган, това е изключително рядко. 62 Прегледът от 2005 г. на Casimiro Cochrane показа неубедителни доказателства за ефектите на акупунктурата върху ревматоидния артрит, 63 но други мета-анализи отбелязват статистически значимо подобрение в болката във врата, 64 в гърба, 65 и в рамото 66 с акупунктура срещу фалшиви контроли. 67 Въз основа на отличния профил на безопасност на акупунктурата, терапевтичните взаимоотношения между практикуващ и пациент и текущите данни от свързани състояния, акупунктурата е полезно лечение, което съветва пациентите с ЮИА, ако семейството може да си позволи лечението. Лечението обикновено е веднъж седмично и авторът предлага изходно ниво от 10 лечения, преди да се оцени ефикасността и продължаването на терапията.
Масаж
Ежедневният масаж в продължение на 15 минути от родител в продължение на 30 дни показва намалени нива на тревожност, серумен кортизол, болка и сутрешна скованост при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит в сравнение с прогресивна мускулна релаксация. Масажът се състоеше от две фази в последователност, обикновено последвана от масажисти. За първата фаза детето беше поставено в легнало положение и беше приложено масло, за да се осигурят плавни, непрекъснати поглаждащи движения на лицето, стомаха, краката, стъпалата и ръцете. След това детето се поставя в легнало положение и родителят нежно масажира гърба, раменете, врата и стъпалата. 68
Упражнение
Упражнението 3 пъти седмично в продължение на 12 седмици със свободни тежести, основни упражнения и скачане на въже може да подобри силата на краката, здравето на костите и психичното здраве, без да увеличава резултатите от болката при пациенти с ЮИА. 69 Предписването на упражнения и дейности по забавен, положителен начин (т.е. разхождането на кучето два пъти дневно) може да бъде по-ефективно от предписването му като „физическа терапия“, което предполага болна роля. 70 Редовната физическа активност може също да помогне за регулиране на модела на сън, безпокойство и да насърчи цялостното чувство за благополучие, всички от които са важни за намаляване на хроничната болка от JIA.
Спете
Хроничната болка и проблемите със съня могат да се хранят един с друг. Необходимостта от възстановителен сън е от решаващо значение за справяне с болката, успокояване на безпокойството и подобряване на здравето. Добрата хигиена на съня е наложителна и включва избягване на кофеин в късния ден, големи ястия непосредствено преди лягане, телевизия, видео игри, интернет чатове и сърфиране и други психически стимулиращи дейности преди лягане, които пречат на падането и задържането на съня. 71,72
Подходи на ума и тялото
Когнитивно-поведенческата терапия помага на пациентите да разпознават отрицателни или неправилни мисли и учи човек да реагира по-ефективно на трудни ситуации като болка. Някои от инструментите, използвани за справяне с психични и физически предизвикателства, включват прогресивна мускулна релаксация, направлявани образи и медитативно дишане, което може да намали интензивността на болката и да подобри функцията на пациентите с ЮИА. 73,74
Сглобяване на всичко: Избягване на „умората от лечението с CAM“
Важно е да се балансират препоръките за интегративна терапия с индивидуалното ниво на интерес, мотивация, ресурси и подкрепа от училище/семейство, за да се постигне максимално успешно спазване и да се наблюдават промени или странични ефекти от лечението. Опитването на твърде много препоръки едновременно често преодолява и разочарова родителите и децата, така че поетапният подход с първоначални оценки за период от 2 до 3 месеца може да е подходящ при по-чести посещения или телефонни обаждания, ако е необходимо (Фигура 1) . Откритата комуникация с ревматолога на пациента и лекаря от първичната помощ по отношение на плана за грижа също е от съществено значение.
Индивидуални планове за лечение
Стойностите и ресурсите на пациентите играят решаваща роля при определянето на това кои интегративни терапии да бъдат препоръчани първо, тъй като много терапии не са джобни разходи. Например, някои пациенти са по-заинтересовани да изследват акупунктурата, преди да променят диетата си. Други пациенти могат да бъдат мотивирани да приемат витамини и билки, преди да използват терапии за ума и тялото. Други пациенти могат да си позволят да опитат дишането и медитацията само с някои промени в диетата. Предвид безбройните възможности за лечение, формирането на партньорство за сътрудничество с пациентите и техните семейства е полезна терапия сама по себе си.