Оригинален

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Известно е, че пациентите, страдащи от фрактура на бедрената кост, са изложени на риск от катаболизъм и протеиново-енергийно недохранване. В този преглед ние обсъждаме патогенезата на катаболизма, свързан с фрактури на тазобедрената става - и след операцията. Също така описваме последиците от недохранване след фрактура на тазобедрената става и обобщаваме проучвания, които са оценили ефекта от хранителното или анаболното лечение на тези пациенти.

метаболизъм

Публикувано е сравнително малко за ефектите от хранителните и анаболните фармакологични интервенции за подобряване на хранителния статус и за ролята на хранителния статус за клиничните резултати. Въпреки това има 19 рандомизирани проучвания в тази област. 12 проучвания оценяват хранителни добавки или протеинови добавки. 6 установиха подобрен клиничен резултат с по-малко усложнения, по-бързо възстановяване и по-кратка продължителност на болничния престой, докато останалите съобщиха, че няма разлика в клиничния резултат. За фармакологичните интервенции резултатите са още по-малко ясни. Изследванията на добавките като цяло изглеждат недостатъчни или страдат от логистични проблеми. Необходими са изследвания с по-високо научно качество, а ентералното хранене, анаболното лечение и мултимодалните подходи трябва да бъдат оценени по-задълбочено.

В този преглед ние обсъждаме механизмите, стоящи зад катаболизма, свързан с фрактурата и оперативната травма, и обобщаваме резултатите от проучвания, предназначени за предотвратяване на катаболизъм и увеличаване на анаболизма при пациенти с фрактура на тазобедрената става.

Методи

При търсене в Medline (PubMed) бяха идентифицирани 37 статии за „фрактура на тазобедрената става и хранителна подкрепа“, от които 34 бяха публикувани след 1990 г. Съответно търсене на „фрактура на тазобедрената става и анаболно лечение“ разкри 12 други статии. Беше извършено по-широко търсене чрез избиране на опцията „свързани статии“ в базата данни. Търсихме също така Cochrane Central Register of Controlled Trials, Embase, както и референтни списъци. От тези източници и собствените ни референтни файлове са открити 19 рандомизирани контролирани проучвания (RCT), свързани с пациенти с фрактура на тазобедрената става. 2 проучвания описват лечението на установено протеиново-енергийно недохранване (PEM) при пациенти с фрактура на тазобедрената става, докато останалите не използват PEM като критерий за включване. В 12 от проучванията за лечение, лечението се състои от обогатяване на храна или от перорални добавки под формата на хранителни напитки. 4 проучвания включват ентерално хранене чрез назо-стомашна сонда или чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG). Открихме 8 рандомизирани проучвания, в които са използвани фармакологични интервенции, напр. растежни фактори или анаболни стероиди, самостоятелно или в комбинация с хранителни добавки (Таблица).

Публикувано онлайн:

Интервенционни проучвания при пациенти с фрактура на тазобедрената става следоперативно

Индикатори за PEM и хранителен статус на пациента с фрактура на тазобедрената става при постъпване

Определението на PEM и методите, използвани за идентифициране на PEM, варираха в различните проучвания. Антропометрични измервания като индекс на телесна маса (ИТМ) и резултати от биохимични тестове като инсулиноподобен растежен фактор-I (IGF-I) и нива на албумин в серума често се използват при оценката на хранителния статус. Много изследвания съобщават за нисък ИТМ при пациенти с фрактура на тазобедрената става; например в едно проучване 25% от пациентите с фрактура на тазобедрената става имат ИТМ от 2001 г.). Установено е, че средните стойности на ИТМ в извадка от напречно сечение на шведски 78-годишни жени и 80-годишни мъже са съответно 26 и 25 (Björkelund et al. 1997). Постоянно се показва, че ниският ИТМ е предиктор за повишена смъртност при пациенти в напреднала възраст като цяло (Flodin et al. 2000).

Някои автори предполагат, че ниските серумни нива на IGF-I, пептиден хормон, произвеждан главно в черния дроб, могат да бъдат по-добър индикатор за PEM от други маркери (Campillo et al. 2000). IGF-I медиира много от анаболните ефекти на GH и хормонът упражнява множество метаболитни ефекти, подобни на инсулин; например, намалява кръвната глюкоза, инхибира липолизата и забавя разграждането на протеините (Thissen et al. 1999). Пациентите с фрактура на тазобедрената става имат ниски нива на IGF-I при постъпване и тези нива остават ниски до 6 месеца след фрактура на тазобедрената става (Hedström et al. 1999, Tidermark et al. 2004).

Пероперативен катаболен стрес

Възпалителната реакция в отговор на нараняване и/или хирургичен стрес води до катаболизъм. Индуцираното от нараняване освобождаване на хормони на стреса и провъзпалителни цитокини като фактор на туморна некроза-α, IL-1β и IL-6 може да поддържа продължително катаболно състояние, характеризиращо се с загуба на азот (Weissman 1990, Cederholm et al. 1997) и инсулинова резистентност, последният често се представя като хипергликемия, въпреки повишените нива на инсулин, обостряйки изчерпването на мускулните протеини и чистата телесна маса. Въпреки че инсулиновата резистентност може да бъде физиологична в някои ситуации, тя обикновено не е полезна за възстановяване (Thorell et al. 1999, van den Berghe et al. 2001). Не е необичайно да има закъснения с повече от 36 часа преди операция на фрактура на тазобедрената става (Jonsson et al. 1999, Dorotka et al. 2003). По време на предоперативния период пациентите обикновено гладуват, докато чакат операция. Johnsson et al. (1999) съобщават за среден прием от само 300 kcal дневно преди операция на фрактура на тазобедрената става. Самото гладуване ще предизвика състояние на инсулинова резистентност и катаболизъм (Ljungqvist et al. 2001), а травмата, предизвикана от фрактурата, допълнително ще влоши катаболизма.

Тъй като пациентите с фрактура на тазобедрената става са в катаболно състояние в рамките на минути след нараняването им, тези пациенти имат различна метаболитна ситуация от тази при елективни хирургични пациенти с основно нормален метаболизъм преди операцията. Поради това е малко вероятно каквато и да е хранителна намеса при тези пациенти да има същите ефекти, както при обикновения избираем пациент. Важно е да се проучат различни начини за намаляване на предоперативния стрес при тези пациенти.

Следоперативен катаболизъм

Много проучвания съобщават за загуба на общо телесно тегло и чиста телесна маса през първите 6 месеца след фактура на тазобедрената става (Karlsson et al. 1996, Hedström et al. 1999, Fox et al. 2000). Такава загуба на тегло е свързана с по-ниска способност за рехабилитация, по-дълъг престой в болница и невъзможност да се върне към нормалния живот (Sullivan et al. 1990, Lumbers et al. 1996). Предполага се, че пациентите с фрактура на тазобедрената става остават в хиперкатаболно състояние, насърчавано от остатъчен възпалителен синдром до 3 месеца след операцията. Изпълнението на хранителните нужди е крайно необичайно при тази група пациенти, тъй като повечето проучвания за хранителния прием при пациенти, възстановяващи се от фрактури на тазобедрената става, съобщават за твърде нисък енергиен прием и прием на протеин (Patterson et al. 1992) Ето защо е важно да се определи дали активното хранително лечение следоперативно може да подобри дългосрочния резултат.

Интервенционни опити с хранителни добавки следоперативно

12 контролирани и рандомизирани проучвания са оценили ефекта от хранителната подкрепа след фрактура на тазобедрената става (Таблица). Няма ясна полза по отношение на смъртността след добавяне на протеини и енергия, но проучванията обикновено не са предназначени за справяне с възможните ефекти върху смъртността. Въпреки това, подобрения в клиничния резултат - напр. по-кратко време за възстановяване, по-малко усложнения и по-кратък престой в болница - бяха открити в 6 от проучванията (Bastow et al. 1983, Delmi et al. 1990, Tkatch et al. 1992, Schurch et al. 1998, Sullivan et al. 1998). Функциите на ADL се запазват при пациенти, получаващи богата на протеини течна добавка (Tidermark et al. 2004).

Хранителното лечение може да има положителни ефекти върху състава на тялото. Обогатената с протеини хранителна подкрепа намалява загубата на костна минерална плътност (КМП) във бедрената кост (Tkatch et al. 1992, Shurch et al. 1998) и няколко от интервенционните проучвания показват положителен ефект върху биохимичните или антропометричните показатели на хранителните стойности статус (Bastow et al. 1983, Hartgrink et al. 1998, Schurch et al. 1998, Neumann et al. 2004). В последната актуализация на метаанализата от Cochrane Collaboration относно хранителните добавки за последваща грижа за фрактура на тазобедрената става (Avenell and Handoll 2005) бяха включени 18 от 50 проучвания, обхващащи 1306 пациенти. Избрани са рандомизирани и квази-рандомизирани проучвания на орални протеинови и енергийни добавки за предимно възрастни хора (на възраст над 65 години) с фрактура на тазобедрената става. Общото заключение остава, че пероралното хранене с много хранителни вещества може да намали неблагоприятния резултат, т.е. смърт и усложнения, взети заедно, с относителен риск от 0,52 (95% CI 0,32–0,84). Данните са недостатъчни, за да предполагат препоръка за назогастрално хранене, докато богатите на протеини добавки могат да намалят дългосрочните усложнения и броя на дните, прекарани в болница.

Фармакологични интервенционни опити

Анаболни стероиди

3 рандомизирани проучвания разглеждат ефектите от лечението с анаболни стероиди върху възстановяването на функционалния и телесен състав след фрактура на тазобедрената става (Таблица). В едно 4-седмично пилотно проучване не са открити положителни ефекти върху ADL (Sloan et al. 1992, Таблица). Едногодишно проучване с нандролон деканоат заедно с витамин D и калций доведе до запазване на мускулния обем и по-добра функция в постоперативния период (Hedström et al. 2002) (Таблица). Това е установено и от Tidermark et al. (2004), които съобщават за положителен ефект върху чистата телесна маса, ADL и качеството на живот след лечение с нандролон деканоат в комбинация с хранителни добавки в продължение на 6 месеца след фрактура на тазобедрената става (Таблица). Такава терапия е лесна за прилагане, но е ограничена до жени поради риска от рак на простатата, ако се дава на мъже.

Рекомбинантен човешки растежен хормон и IGF-I

По същия начин няколко проучвания разглеждат ефекта от лечението с растежен хормон (GH) върху телесния състав и клиничната функция след фрактура на тазобедрената става (Таблица). Малко двойно-сляпо проучване съобщава за слаб ефект на запазване на тялото при краткосрочно лечение с GH (Hedström et al. 2004) (Таблица), а друго двойно-сляпо краткосрочно проучване на GH терапия показва по-бързо връщане към префрактурния живот (van der Lely et al. 2000) (Таблица). Това е в контраст с неотдавнашно 6-месечно проучване с орален GH секретагог, проведено на пациенти с фрактура на тазобедрената става, които не съобщават за функционално подобрение от това лечение (Bach et al. 2004) (Таблица). Освен това има съобщения за сериозни странични ефекти от лечението на GH при остри критично болни пациенти (Takala et al. 1999), но не и при пациенти с фрактура на тазобедрената става, когато терапията е започнала 3-4 дни след операцията (Yeo et al. 2003, Hedström et 2004). Ежедневните вливания на рекомбинантен IGFI/IGFBP-3 комплекс в продължение на 2 месеца при пациенти с фрактура на тазобедрената става наскоро са полезни за мускулната сила и функция (Boonen et al 2002) (Таблица).

Дискусия

Наличните данни показват някои полезни ефекти от хранителното лечение или хормоналната подкрепа след фрактура на тазобедрената става. Проблемът обаче не е разрешен. Както е показано в таблицата (обобщавайки 19 RCT), проучванията показват голяма доза хетерогенност. Някои съобщават само за малък брой пациенти, някои изпитвания са имали кратки периоди на лечение и променливите на резултата варират в различните проучвания. Способността на пациентите в напреднала възраст да се съобразяват с предписания хранителен прием варира (Lawson et al. 2000, Bruce et al. 2003). Неотдавнашен анализ на Cochrane заключава, че общият прием на хранителни вещества при гериатрични пациенти се увеличава чрез хранителни добавки (Milne et al. 2002).

Въпреки че лечението може да предизвика увеличаване на антропометричните и биохимичните променливи, степента, до която те са свързани с функцията и капацитета, е неясна. Съобщава се, че ниският ИТМ или ниските нива на серумен албумин корелират със смъртността при болни хора като цяло, но причината често е неясна. Не винаги е сигурно, че индуцираното от храненето увеличение на антропометричните и биохимичните променливи подобрява прогнозата или че функционалният капацитет или качеството на живот се подобряват. Има обаче някои изследвания, които показват такива взаимоотношения. В изследването на Tidermark et al. (2004), комбинацията от богати на протеини добавки и нандролон има консервантни ефекти върху чистата телесна маса, което също е свързано с подобрена функция на ADL и по-добро качество на живот.

По отношение на лечението с нандролон или GH, са проведени твърде малко проучвания, за да формират стабилна основа за препоръки за лечение след фрактура на тазобедрената става. Нандролон деканоат може да се окаже опция при избрани жени, поради възможните му положителни ефекти върху чистата телесна маса, относителната лекота на приложение и ниските разходи. Въпреки това има повече въпросителна върху GH. Изглежда по-малко вероятно да се появи като възможна алтернатива на лечението.

Няколко реплики показват, че системното възпаление след нараняване/операция/заболяване е един от очертаващите фактори за неповлияване от лечението с хранене (Cederholm and Hellström 1995, Creutzberg et al. 2000, Paillaud et al. 2000). Това не е изненадващо предвид факта, че възпалението причинява инсулинова резистентност; по същество пациентът развива метаболитна ситуация, подобна на хроничния нелекуван диабет тип 2 (Thorell et al. 1999). Фармакологичната модулация на възпалителния отговор чрез използване на вещества като талидомид, пентоксифилин и дронабинол може да бъде един от начините за насърчаване на анаболизма и стимулиране на апетита с цел постигане на подобрена чиста телесна маса. Това остава да се покаже.

Физическите упражнения (Fiatarone et al. 1994) заедно с хранителни добавки могат да бъдат друг, но практически непроверен начин за насърчаване на възстановяването след фрактура на тазобедрената става. Този метод е оценен до известна степен в случайни серии, използвайки така наречените програми за „бърза хирургическа операция” - мултимодален метод за минимизиране на ефекта от хирургичния стрес (Wilmore and Kehlet 2001). Оптимизираният пероперативен подход е оценен в недоминирано проучване, включващо 100 последователни пациенти с фрактури на тазобедрената става; тези пациенти са сравнени със 100 пациенти, лекувани конвенционално в същата болница (Rasmussen et al. 2002) и има по-малко усложнения и по-кратък престой в болница. Програмата за лечение се състоеше от непрекъсната епидурална аналгезия, добавяне на кислород, ранно перорално хранене с добавки на протеини и ранна енергична мобилизация.

Два важни въпроса, които трябва да се разгледат, са защо хранителните интервенционни проучвания имат затруднения при изпълнението на приетите критерии за качество, т.е. изявлението на Consort, и как може да се подобри научното качество на протоколите. Изглежда, че проблемите се сближават по отношение на логистиката около плацебо лечението, процеса на заслепяване, спазването и по-специално анализите за намерение за лечение.

Въпреки че има много несигурни фактори в интерпретацията на разгледаните проучвания, наличните данни предполагат, че хранителните добавки, самостоятелно като балансирани или богати на протеини течни хранителни напитки или в комбинация с хормонално приложение, могат да имат положителни ефекти върху възстановяване, когато се дава на възрастни пациенти с фрактура на тазобедрената става. Доказателствата все още са слаби (Avenell and Handoll 2005) и са необходими по-нататъшни добре проектирани, добре извършени рандомизирани интервенционни проучвания, за да се потвърдят възможните положителни ефекти, докладвани до момента.

Интервенционни проучвания при пациенти с фрактура на тазобедрената става следоперативно

RCT - рандомизирано контролирано проучване, P - плацебо, DBP - двойно сляпо плацебо

b Брой анализирани пациенти по протокол; брой теми, разпределени на случаен принцип в скоби. PEM - протеиново-енергийно недохранване.

c означава планирана добавка, без + цифрата дава прогнозния общ прием.

d високорискови пациенти за рани под налягане.

e висока степен на непоносимост на тръбата IGF-1– инсулиноподобен растежен фактор-1, AMC - обиколка на мускулите на ръката.