Д-р Мери Хардинг, Прегледано от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 1 април 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

пикочните пътища

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Бъбречна инфекция (пиелонефрит) статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Пиелонефрит

В тази статия

Въведение

Острият пиелонефрит е инфекция в бъбречното легенче, обикновено придружена от инфекция в бъбречния паренхим. Източникът на инфекцията често е възходяща инфекция от пикочния мехур, но може да възникне и хематогенно разпространение. Обичайните организми са същите като при инфекция на долните пикочни пътища (UTI) - напр. Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. Понякога се наблюдават необичайни организми - напр. Микобактерии, дрожди и гъбички и опортюнистични патогени като Corynebacterium urealyticum. Повтарящите се пристъпи на остър пиелонефрит могат да доведат до хроничен пиелонефрит, който включва разрушаване и образуване на белези на бъбречната тъкан поради повтарящо се възпаление.

Набиращи популярност статии

Остър пиелонефрит

Случайност

Остър пиелонефрит може да се появи на всяка възраст. Около 1% от момчетата и 3% от момичетата ще са имали остър пиелонефрит до 7-годишна възраст. [1] Честотата е най-висока при жени на възраст 15-29 години, следвани от бебета и възрастни хора. [2] Това е сравнително необичайно при мъжете. При новородените е по-често при момчетата и има тенденция да се свързва с аномалии на бъбречния тракт. На възраст над 65 години заболеваемостта при мъжете нараства, за да съответства на тази при жените.

Рискови фактори

  • Структурни бъбречни аномалии, включително везикоуретеричен рефлукс (VUR).
  • Калкулация и катетеризация на пикочните пътища.
  • Стентове или дренажни процедури.
  • Бременност.
  • Диабет.
  • Първична билиарна цироза.
  • Имунокомпрометирани пациенти.
  • Невропатичен пикочен мехур.
  • Увеличаване на простатата.

Презентация

Началото обикновено е бързо, като симптомите се появяват за ден или два. Има едностранна или двустранна болка в кръста, надпубисна болка или болка в гърба. Треската е променлива, но може да бъде достатъчно висока, за да предизвика строгост. Появяват се неразположение, гадене, повръщане, анорексия и от време на време диария. Може да има или не да има придружаващи симптоми на долните пикочни пътища с честота, дизурия, груба хематурия или колебливост. Пациентът изглежда зле и обикновено има болка при твърда палпация на единия или двата бъбрека и умерена надпубисна нежност, без да се пази.

Представянето при деца, особено когато е младо, може да бъде много по-малко специфично и културата на урината трябва да бъде рутинно изследване при пирексиални и неразположени бебета.

Диференциална диагноза

  • Абдоминален абсцес.
  • Коремен аортен аневризъм.
  • Апендицит.
  • Причини за остър корем.
  • Причини за поява на болки в кръста.
  • Дивертикулит.
  • Извънматочна бременност.
  • Ендометрит.
  • Интерстициален цистит.
  • Нефрокалциноза.
  • Нефролитиаза.
  • Оофорит.
  • Папиларна некроза.
  • Тазова възпалителна болест.
  • Простатит.
  • Бъбречен кортикомедуларен абсцес.
  • Тромбоза на бъбречните вени.
  • Салпингит.
  • Полово предавани инфекции.
  • Уретрит.
  • VUR.
  • Везиковагинална и уретеровагинална фистула.

Разследвания

  • Анализ на урината: урината често е мътна с обидна миризма. Може да бъде положителен при изследване на урината с пръчка за кръв, протеини, левкоцитна естераза и нитрит. Средна проба урина (MSU) винаги трябва да бъде изпращана за микроскопия и култивиране, въпреки че често има лоша връзка между симптомите и бактериурията. Проба от катетър ще бъде приемлива, ако катетър е in situ и може да са необходими специални мерки за събиране на проба от дете. (Чист улов, катетър или надпубисна аспирация са използвани методи, които намаляват риска от замърсяване. Понякога може да се използва торбичка или тампон за събиране, когато пробата не може да бъде получена по превъзходен начин.) Микроскопията на урината показва пиурия.
  • Възпалителни маркери: CRP, ESR и плазмен вискозитет могат да бъдат повишени.
  • Последните проучвания идентифицират прокалцитонин като биологичен маркер при диагностициране на остър пиелонефрит при деца, потенциално по-полезен от броя на белите кръвни клетки или CRP. [3] Националният институт за здравни грижи и съвършенство (NICE) съветва, че CRP сам по себе си не е полезен при разграничаването на по-ниски UTI от пиелонефрит при деца. [4] Преглед на Cochrane през 2015 г. стигна до заключението, че въпреки че прокалцитонинът изглежда най-полезен, понастоящем няма достатъчно доказателства, които да препоръчват рутинно използване на някой от тези кръвни тестове в клиничната практика. [5]
  • FBC: това показва повишен брой на белите клетки с неутрофилия.
  • Кръвни култури: те са положителни в приблизително 15-30% от случаите. [2]
  • Образност: [6]
    • Образното изследване е полезно, ако клиничната картина или биохимичните маркери са амбивалентни, тъй като структурните проблеми не са необичайни. Ултрасонографията обикновено е изследване от първа линия. Дали се препоръчва за всички варира в зависимост от насоките. Образното изследване обикновено се препоръчва при мъже и деца; той е задължителен при пациенти с рецидивиращ пиелонефрит и може да помогне за идентифициране на запушване или камъни. [7]
    • Контрастното спирално/спирално CT (CECT) сканиране е най-доброто изследване при възрастни, когато диагнозата е под въпрос, подобрение не настъпва след 72 часа лечение или настъпва влошаване. Неконтрастните спирални/спирални CT сканирания ще покажат умерено до тежко заболяване, но при по-леки случаи може да са нормални. При бременни жени се предпочита ултразвук или ЯМР.
    • При деца, където се изисква образно изследване, ултразвукът е първостепенно изследване, както е продиктувано от насоките на NICE. [4] Вижте отделната статия за инфекция на пикочните пътища при деца за подробности.
    • Сканирането с димеркаптосукцинова киселина (DMSA) се използва главно за подробни бъбречни снимки на кората в повтарящи се случаи, за откриване на белези.
    • ЯМР също е полезен при откриване на белези, но може да изисква седация при деца. При възрастни се използва все по-често при съмнения за бъбречна инфекция, маси и запушване на урината, но употребата му е ограничена от разходите и наличността.
  • Понякога се използва бъбречна биопсия за изключване на папиларна некроза.

Управление

  • поддържа: почивка, достатъчен прием на течности и аналгезия са важни.
  • Прием в болница: много пациенти могат да бъдат управлявани в общността, при условие че иначе са здрави. Насоките обикновено препоръчват прием за бременни жени, поради риск от усложнения. [8] Други показания за прием включват: [9]
    • Силно повръщане.
    • Коморбидност като диабет.
    • Признаци на сепсис (напр. Тахипнея, тахикардия, хипотония).
    • Дехидратация или невъзможност за прием на течности/лекарства.
    • Силна болка или дебилност.
    • Липса на отговор на лечението в първичната помощ в рамките на 24 часа. [8]
    • Обструкция на пикочните пътища.
    • Олигурия или анурия.
    • Предполагаеми усложнения (вижте „Усложнения“ по-долу).
    • Несигурна диагноза.
    • Социални въпроси.
    • Несъответствие с лечението.
    • Неадекватен достъп до последващи действия.
    • Рецидив на симптомите веднага след спиране на антибиотиците.
    Всички бебета на възраст под 3 месеца трябва да бъдат приети. За по-големите деца решението къде да се лекува ще зависи от тежестта на заболяването и дали има някакви състояния, инхибиращи абсорбцията на антибиотици (напр. Диария или повръщане).
  • Антибиотици: [10] започнете емпирично антибиотично лечение, докато чакате култура и чувствителност. За възрастни настоящите британски протоколи препоръчват антибиотикът от първа линия да бъде или ципрофлоксацин, или ко-амоксиклав в продължение на седем дни (500 mg дневно или 500/125 mg tds съответно). Триметоприм може да се използва, ако културата потвърди чувствителността (200 mg дневно за 14 дни). За деца ко-амоксиклав се препоръчва като лечение от първа линия, с цефиксим от втора линия. Съществува теоретична загриженост, че децата, които не се лекуват с ранни интравенозни антибиотици, могат да развият бъбречни белези. Проучванията обаче все повече предполагат, че повечето случаи при деца на възраст над един месец могат да бъдат овладени с орална терапия. [11]
  • Хирургия: това рядко може да се наложи за дрениране на бъбречни или перинефрични абсцеси или за облекчаване на препятствията, причиняващи инфекцията (напр. камъни).

Усложнения [8]

Потенциалните усложнения включват:

  • Сепсис.
  • Перинефричен абсцес (по-често, ако има аномалия на пикочните пътища).
  • Бъбречен абсцес, включително емфизематозен пиелонефрит (рядка, животозастрашаваща форма с тъканна некроза и натрупване на газове в бъбречния паренхим, перинефричното пространство и събирателните системи - особено се среща при затлъстели, възрастни жени, които имат диабет и развиват обструкция на пикочните пътища).
  • Остра папиларна некроза, която е по-вероятна при възрастните хора и тези с диабет (предполага се от свързаните симптоми на бъбречна колика).
  • Бременност - има тенденция да произвежда по-сложен ход със значителен риск от преждевременно раждане.
  • Нарушена бъбречна функция или бъбречно увреждане, потенциално водещо до остро бъбречно увреждане или хронично бъбречно заболяване (ХБН).

Рисковите фактори за усложнения включват:

  • Тежка болест.
  • Възраст над 65 години.
  • Структурна аномалия на бъбречния тракт или чужди тела в бъбречния тракт (включително камъни и стентове).
  • Захарен диабет.
  • Бременност.
  • Бъбречна трансплантация (особено първите три месеца).
  • СПИН и други имунокомпрометирани състояния.

Прогноза

При бременни жени може да настъпи преждевременно раждане. В други случаи обикновено има неусложнено възстановяване, при условие че няма значителни съпътстващи заболявания.

Предотвратяване

Помислете за профилактично лечение при жени с поне три симптоматични инфекции годишно. Trimethoprim е широко използван. При децата настоящият подход е да се запази антибиотичната профилактика за тези, които са изложени на най-висок риск от усложнения (напр. Видима VUR, повтарящи се инфекции или бъбречни белези при образна диагностика). [4, 12]

Хроничен пиелонефрит

Хроничният пиелонефрит е характерно белези на бъбреците, които се появяват след повтарящи се или персистиращи инфекции.

Епидемиология

Налични са малко данни. VUR, който е често срещан рисков фактор, се открива при до една трета от децата, изследвани за ИМП. [13] Изчислено е, че VUR присъства при около 1% от децата. [14] Децата, които имат повтарящи се епизоди на инфекция или VUR, най-често развиват бъбречни белези.

Рискови фактори

  • Всички структурни аномалии на бъбречния тракт, обструкция или камъни.
  • VUR.
  • Интраренален рефлукс при новородени.
  • Диабет.
  • Всички фактори, предразполагащи към повтаряща се пикочна инфекция - напр. Неврогенен пикочен мехур.

Презентация

Хроничният пиелонефрит често протича безсимптомно. Възможно е да има характеристики на остра или рецидивираща инфекция или на усложнения от значително бъбречно увреждане:

  • Треска
  • Неразположение
  • Болки в кръста
  • Гадене
  • Повръщане
  • Дизурия
  • Хипертония
  • Неуспех за процъфтяване
  • Характеристики на ХБН

Разследвания

  • Микроскопия на урина, култура и чувствителност: това може да е полезно за идентифициране на организма, участващ в рецидивираща инфекция, но отрицателната култура на урина не изключва диагнозата.
  • Образност:
    • Бъбречната ехография може да покаже малки бъбреци с тънка кора.
    • Интравенозната пиелограма (IVP) може да покаже малки бъбреци, уретерална и калицеална дилатация/притъпяване с кортикални белези.
    • Митуриращата цистоуретрограма (MCUG) може да помогне за идентифициране на рефлукса.
    • Ултразвукът и рентгеновата снимка KUB могат да покажат камъни, но не са чувствителни към рефлуксна нефропатия.
    • Сканирането с Technetium- 99m Tc-DMSA е най-чувствителното за демонстрация на бъбречни белези.
    • Може да се наложи бъбречна биопсия, за да се изключат други причини за увреждане.

Управление

Целите на управлението са да контролира активна или повтаряща се инфекция и да лекува/коригира всички основни причини.

  • Кръвното налягане трябва да се контролира, за да се забави прогресията на хроничното бъбречно заболяване. В идеалния случай трябва да се използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ).
  • Supervening UTI може да изисква по-дълги курсове антибиотици, отколкото обикновено се дават.
  • Тежкото VUR, диагностицирано при деца, може да изисква профилактично антибиотици до пубертета или докато рефлуксът отшуми (вж. „Превенция“ по-долу).
  • Калкулите може да се нуждаят от премахване.
  • При тежки случаи може да е необходима хирургична реимплантация на уретерите, но в повечето случаи хирургичното лечение не превъзхожда медицинското.
  • При тежки случаи евентуално може да има нужда от диализа или бъбречна трансплантация.

Както при всички други форми на ХБН, пациентът трябва да бъде наблюдаван за развитие на хиперлипидемия, хипертония, диабет и влошена бъбречна функция. [15]

Усложнения

  • Прогресивно бъбречно белези с рефлуксна нефропатия и ХБН.
  • Вторична хипертония.
  • Пионефроза.
  • Фокална гломерулосклероза.
  • Разделящите урея организми могат да доведат до камъни на стагхорн - обичайният виновник е Proteus spp.

Прогноза

Възрастните с хроничен пиелонефрит обикновено имат добра прогноза със запазена бъбречна функция, ако се лекуват своевременно.

Много деца с VUR не развиват бъбречни белези, въпреки че липсват данни. [14] По-високите степени на VUR корелират с по-високите нива на бъбречни белези.