Сюзан Албрехт, PharmD, MSLIS
Клиничен писател
Уудсток, Илинойс

РЕЗЮМЕ: Най-честата проява на миокардна исхемия е стабилната ангина пекторис. Симптомите включват усещане за болка или натиск в гърдите, което може да излъчва към лявата ръка, рамото или челюстта. Симптомите се проявяват при натоварване и емоционален стрес и се облекчават с сублингвален нитроглицерин. Целите на лечението са да намалят или премахнат симптомите и да предотвратят усложнения като инфаркт на миокарда, левокамерна недостатъчност и животозастрашаващи аритмии. Лечението се състои от модификации на начина на живот, медикаментозна терапия и в някои случаи реваскуларизация.

Стабилната ангина пекторис (SAP) е най-честата проява на миокардна исхемия. Миокардната исхемия възниква, когато нуждите на сърцето от кислород надвишават предлагането. Има три фактора, които определят нуждите на кислорода от миокарда - сърдечен ритъм, контрактилитет и вътрешномиокардно напрежение на стените, като последният се счита за най-важен. 1 Търсенето на кислород се увеличава в отговор на увеличаване на сърдечната честота или увеличаване на предварително натоварване или допълнително натоварване на лявата камера. По-високият краен диастоличен обем ще повиши предварителното натоварване на лявата камера, а повишеното систолично кръвно налягане и/или сковаността на артериите ще увеличи допълнителното натоварване на лявата камера и съответно потребността от кислород в миокарда. Кръвоснабдяването на сърцето може да бъде нарушено чрез натрупване на атеросклеротична плака и/или спазъм на коронарните артерии. Често пациентите ще имат и двете. 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кислородът се доставя до сърцето от по-големи повърхностни съдове (епикардни съдове) и интрамиокардни артерии и артериоли, които се разклоняват в капиляри. В здраво сърце има малко съпротивление на кръвния поток в епикардните съдове. Когато са налице атеросклеротични плаки, притокът на кръв е затруднен, но процесът на авторегулация може да компенсира до известна степен. Авторегулацията е разширяване на миокардните съдове в отговор на намаленото доставяне на кислород. Чрез авторегулация притокът на кръв към сърцето се променя бързо в резултат на по-голямо търсене. Най-важните медиатори, участващи в миокардната перфузия, са аденозин (мощен вазодилататор), други нуклеотиди, азотен оксид, простагландини, въглероден диоксид и водородни йони. 1 Препятствията в коронарния кръвен поток могат да бъдат фиксирани, както при атеросклероза, или динамични, както при коронарен спазъм. Някои пациенти могат да имат и двете характеристики и това се нарича смесена ангина. 2

Едноклетъчен ендотелен слой разделя съдовия гладък мускул от кръвта. Когато е непокътнат, този съдов ендотел позволява вазодилатация и предотвратява образуването на тромби и склеротична плака. Ендотелът на коронарните артерии синтезира фибронектин, интерлевкин-1, тъканния плазминогенен активатор, определени растежни фактори, простациклин, тромбоцитно-активиращ фактор, ендотелин-1 и азотен оксид (NO). NO се синтезира от L-аргинин чрез азотен оксид синтаза. Тогава NO предизвиква отпускане на артериалния гладък мускул. Загубата на ендотелен слой води до по-малко NO и може да възникне поради механични или химически нападения или от окислен липопротеин с ниска плътност (LDL). Ендотелната функция може да се подобри с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI), статини и упражнения. 1 Канадското сърдечно-съдово общество разработи система за степенуване на стенокардия, която обикновено е добре приета (МАСА 1). 3

стабилна

ПРОГНОЗА

Две характеристики, влияещи върху прогнозата, са броят на запушените съдове и степента на запушване на съдовете. Броят на съдовете, запушени от атеросклеротични плаки, е силен предиктор за смъртността. 12-годишната степен на преживяемост при пациенти с нулево, едно-, дву- и три-съдово заболяване е съответно 88%, 74%, 59% и 40%. 4 Когато съдовете станат запушени на 80% или повече, рискът от вазоспазъм и тромбоза се увеличава значително. Други фактори, които оказват влияние върху оцеляването, са възрастта, коморбидната застойна сърдечна недостатъчност и/или диабет, анамнеза за тютюнопушене, фракция на изтласкване и предишен инфаркт на миокарда (ИМ). 1,4

СИМПТОМИ

Симптомите включват болка или усещане за натиск в гърдите, които могат да излъчват към лявата ръка, рамото и челюстта. Болката може да продължи от 30 секунди до 30 минути и обикновено се облекчава с сублингвален нитроглицерин (SLNTG). Всяка промяна в качеството, честотата или продължителността на болката или утаяващите фактори предполагат нестабилна стенокардия, която изисква незабавна медицинска помощ. 1

ХРОНИЧНА СТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС

Въпреки че експертите не могат да се споразумеят за определение на SAP, консенсусът е, че симптомите трябва да присъстват поне 2 месеца и не трябва да се различават по тежест, характер или задействащи фактори. Най-честата причина за SAP е обструктивната коронарна артериална болест. 2

SAP се характеризира с болка в гърдите, която се появява при натоварване или емоционален стрес. Болката може да излъчва в челюстта, рамото и ръката от лявата страна. Болката може да отшуми с почивка или може да се наложи SLNTG за облекчаване на болката. Пациентите с SAP при натоварване често имат тежка анемия, хипертиреоидизъм или друго състояние, което засяга баланса на търсене и предлагане на кислород в миокарда. 2

Обикновено исхемичните епизоди са преходни и не водят до смърт на миокардната клетка. При хронична продължителна исхемия може да възникне дисфункция на лявата камера и аритмии могат да възникнат след исхемичен епизод. 1,2

Немодифицируемите рискови фактори включват пол, възраст, фамилна анамнеза, фактори на околната среда и коморбиден диабет. Модифицируемите рискови фактори включват тютюнопушене, хипертония, дислипидемия, затлъстяване, заседнал начин на живот, хиперурикемия (подагра), стрес и употреба на прогестини, кортикостероиди и инхибитори на калциневрин. 1

ЛЕЧЕНИЕ

Целите на лечението са да намалят или премахнат симптомите и да предотвратят дългосрочни усложнения като МИ, левокамерна недостатъчност и животозастрашаващи аритмии. Модификациите на начина на живот, лекарствата и реваскуларизацията на миокарда се използват при лечението на ангина. 2

Фондацията на Американския колеж по кардиология (ACCF) и Американската сърдечна асоциация (AHA) са разработили съвместни насоки. Насоките се отнасят до промени в начина на живот, контрол на кръвното налягане, управление на липиди и диабет и фармакотерапия. 5

Промени в начина на живот

Силно се препоръчва спиране на тютюнопушенето и избягване на пасивно пушене. Заместването на никотин може да се използва за подпомагане на отказването от тютюнопушенето. Пациентите с SAP също трябва да останат активни. Ако хората са достатъчно здрави, ACCF и AHA препоръчват 30 до 60 минути упражнения с умерена интензивност, като бързо ходене 7 дни в седмицата (минимум 5 дни). Добавянето на силови тренировки е разумно, ако здравето на пациента позволява. Може да се наложи предписанието за упражнение да бъде съобразено с резултатите от тест за упражнение. За пациенти с висок риск, като тези с наскоро претърпели ИМ, реваскуларизация или сърдечна недостатъчност, е показана медицинска сърдечна рехабилитация под наблюдение. 5

Силно се насърчава управлението на теглото. Целевият индекс на телесна маса (ИТМ) е между 18,5 и 24,9 kg/m 2. Ако е необходимо отслабване, първоначалната цел е постепенна загуба от 5% до 10% от изходното тегло. Ако пациентът успее с 10% загуба, може да се опита допълнителна загуба на тегло. Обиколка на талията 5

Контрол на кръвното налягане

В съответствие със Седмия доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC 7), кръвното налягане трябва да бъде 5

Управление на липидите

LDL холестеролът (LDL-C) трябва да бъде 5

Ако триглицеридите (TG) са между 200 и 499 mg/dL, целевият липопротеин с висока плътност (общ холестерол минус липопротеинов холестерол с висока плътност [HDL-C]) е 5

Управление на диабета

Пациентите с диабет трябва да бъдат лекувани с целеви хемоглобин А1с (А1С) от 7% или по-малко. В зависимост от възрастта на пациента, историята на хипогликемия, наличието на съдови усложнения и/или съпътстващи заболявания, А1С между 7% и 9% е разумно. Модифицирането на рисковите фактори (напр. Физическа активност, управление на теглото, контрол на кръвното налягане, управление на липидите) трябва да се започне агресивно и да се поддържа. Розиглитазон не трябва да се започва при пациенти с диабет със SAP. 5

Фармакологична терапия

Антикоагуланти/антитромбоцити: Освен ако не е противопоказано, трябва да се започне от 75 до 162 mg аспирин дневно и да се продължи неограничено. Ако аспиринът е противопоказан или не се понася, може да се използва клопидогрел. Дипиридамол не се препоръчва за употреба при пациенти с SAP. Понастоящем няма доказателства, показващи допълнителна полза от антикоагулантната терапия и не се препоръчва употребата на антикоагуланти. 5

Блокатори на ренин-ангиотензин-алдостерон: Пациенти с хипертония, диабет, хронично бъбречно заболяване или лява фракция на изтласкване ≤40% трябва да започнат лечение с ACEI, освен ако не е противопоказано. ACEI блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II (вазоконстриктор). Инхибирането на вазоконстрикцията намалява както предварително натоварване на лявата камера, така и допълнително натоварване. 2 ACEI също могат да се използват при пациенти с по-нисък риск. Ангиотензиновите рецепторни блокери (ARB) могат да се използват при пациенти, които не могат да понасят ACEI. Комбинираната терапия с ACEI и ARB е опция при пациенти със сърдечна недостатъчност поради систолна дисфункция на лявата камера (намаляване на контрактилитета на лявата камера). 5

Бета-блокери: Освен ако не е противопоказано, BB трябва да се започне при всички пациенти с ИМ или остър коронарен синдром. 5 BB намаляват нуждата от кислород чрез намаляване на сърдечната честота, кръвното налягане, контрактилитета на миокарда и допълнителното натоварване на лявата камера. 1,2 Тези средства също подобряват толерантността към упражненията при тези с ангина на натоварване. BB намаляват безшумните исхемични епизоди и ранната сутрешна исхемия и подобряват смъртността след ИМ по-ефективно от нитратите и блокерите на калциевите канали (CCB). 1 При пациенти с нормална функция на лявата камера, терапията с ВВ трябва да продължи 3 години. При пациенти с левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване ≤40%) трябва да се започне терапия с ВВ с карведилол, метопролол или бисопролол и може да се обмисли дългосрочно лечение с ВВ за всеки пациент с коронарна или друга съдова болест. 5

Трябва да се използват бета1-селективни BB, като се има предвид, че при високи дози те губят своята селективност. Те включват метопролол, атенолол, бисопролол и небиволол. 6 Третото поколение BB предлага допълнителна защита. Карведилол причинява периферна вазодилатация чрез блокада на алфа1-адренергичния рецептор и е добър вариант за пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Небиволол има по-голяма селективност към бета1 рецептора, отколкото бисопролол, метопролол и карведилол. Небиволол също индуцира периферна вазодилатация чрез стимулиране на освобождаването на NO. Механизмът, по който това се случва, вероятно е чрез бета3-рецепторна стимулация. Доказано е, че тази комбинация от бета1-рецепторна блокада и бета3 стимулация повишава инсулиновата чувствителност, докато други BB нарушават инсулиновата чувствителност. 6 Небиволол понастоящем е показан само за хипертония и не е проучван при пациенти със стенокардия или наскоро претърпели ИМ. 7

Блокери на калциевите канали: CCB намаляват нуждата от кислород чрез намаляване на кръвното налягане, контрактилитета и допълнителното натоварване. 2 Това се постига чрез вазодилатация на артериолите и коронарните артерии. 1 Добри кандидати за CCB са тези, които не могат да понасят BB, и тези с вариантна ангина или периферно съдово заболяване. 1,2 CCBs трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност. 2 Недихидропиридиновите CCBs дилтиазем и верапамил могат да се използват като терапия от първа линия, когато BB са противопоказани. CCB могат също да бъдат добавени към режим на BB, когато няма достатъчен отговор. 5

Нитрати: Нитратите могат да се използват както за остри пристъпи, така и за профилактика. 1 Намаляват нуждата от кислород чрез вазодилатация и намаляват предварителното натоварване на лявата камера. 2 SLNTG осигурява симптоматично облекчение на приблизително 75% от пациентите в рамките на 3 минути. Дозировката е 0,3 или 0,4 mg. Пациентът трябва да седи, когато приема SLNTG. Ако няма облекчение след 5 минути, дозата трябва да се повтори до максимум три таблетки. Ако след 15 минути пациентът продължава да изпитва болка, той или тя трябва незабавно да потърси медицинска помощ. SLNTG може да се използва и профилактично, когато пациентът очаква симптоми при натоварване. Пациентът трябва да го приеме 5 до 10 минути преди активност и ще продължи приблизително 30 до 40 минути. Неблагоприятните ефекти на SLNTG включват постурална хипотония, главоболие, зачервяване, рефлекторна тахикардия и понякога гадене. Пациентът трябва да бъде посъветван да държи сублингвални таблетки в оригиналния си контейнер, за да запази потентността и да ги замени след 6 до 12 месеца. 5

Тъй като нитроглицеринът има период на полуразпад от 1 до 5 минути, за профилактика са необходими формулировки с продължително освобождаване. 1 Тези по-продължително действащи форми също могат да повишат толерантността към упражненията. 2 Нитратите със забавено освобождаване са добри за пациенти, чиято ангина се характеризира с вазоспазъм. Обикновено се дават с BB, когато монотерапията е недостатъчна. Те също могат да бъдат опция, ако пациентът не може да понася BB. 1 Тъй като толерантността се развива при продължителна употреба на нитрати, пациентите трябва да имат период от 8 до 12 часа без нитрати на всеки 24 часа. 2

Ранолазин: Ранолазин е одобрен през януари 2006 г. за лечение на хронична ангина. Настоящите насоки препоръчват терапия с ранолазин вместо BB, когато BB са противопоказани или не се понасят. Ранолазин може също да се добави към BB, когато монотерапията с BB е недостатъчна. 5 Ранолазин не понижава кръвното налягане или сърдечната честота; той инхибира късния натриев ток, като по този начин намалява вътреклетъчното натрупване на натрий и калций. 8

Има две фази към притока на натрий по време на камерния потенциал за действие - по-силна фаза, която трае само няколко милисекунди и по-слаба фаза, която продължава стотици милисекунди. Тази последна слаба фаза се нарича късен натриев ток. Въпреки че натриевият поток в късния натриев ток е много слаб - само 1% до 2% от ранната фаза, тъй като продължава 50 до 100 пъти по-дълго - общият приток на натрий от двете фази е почти равен. Чрез намаляване на късния натриев ток се намалява приблизително половината от общото натриево натоварване. 9

По-големият приток на натрий води до вътрешноклетъчно претоварване с калций поради увеличения приток на калций чрез натриево-калциевия обмен. Ангината често се свързва с повишаване на вътреклетъчния натрий, което води до увеличаване на вътреклетъчния калций. Калциевото претоварване на миокардните клетки е свързано с увеличаване на нуждата от кислород и електрическа нестабилност. 10 В крайна сметка може да настъпи нараняване и смърт на миокардни клетки. 1 Чрез инхибиране на късния натриев ток, ранолазин увеличава доставката на кислород и намалява нуждата от кислород. 2 Ранолазин също се свързва с малки намаления на А1С, въпреки че не трябва да се счита за лечение на диабет. 8

Ранолазин трябва да се използва като втора линия за лечение на ангина, когато други лекарства са недостатъчни. 1 Тъй като ранолазин се метаболизира главно от CYP3A, той не трябва да се дава с мощни инхибитори на CYP3A (напр. Кетоконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир или нелфинавир) или индуктори (напр. Рифампин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или St. John's's ). Ранолазин също е противопоказан при пациенти с чернодробна цироза. По време на прием на ранолазин може да настъпи удължаване на QT-интервала. Честите нежелани реакции включват замаяност, главоболие, гадене и запек. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SAP е резултат от дисбаланс на предлагането и търсенето на кислород в миокарда. SLNTG се използва за остри пристъпи или за профилактика на очаквани симптоми на натоварване. Важните точки за консултиране включват подходящата употреба на SLNTG (напр. Да останете в седнало положение, докато и веднага след приема му), необходимостта да се съхранява в оригиналния контейнер и необходимостта да се потърси медицинска помощ, ако след три таблетки в 15 минути.

Фармацевтът трябва да съветва пациентите относно употребата на профилактични лекарства. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че тези лекарства не спират остра атака и трябва да имат SLNTG върху тях през цялото време. Замяната на SLNTG на всеки 6 до 12 месеца е от решаващо значение и придържането на пациента трябва да се наблюдава. Пациентите трябва да бъдат обучени за модифицируеми рискови фактори, включително спиране на тютюнопушенето, по-голяма физическа активност и значението на лечението на хипертония, дислипидемия и диабет. Фармацевтът също така трябва да препоръча годишна ваксинация срещу грип на всички пациенти с SAP в съответствие с настоящите насоки ACCF/AHA. 5

ПРЕПРАТКИ