Катедра по ендокринология, Университетски медицински център на VU, Амстердам, Холандия

Авторът заявява, че няма конфликт на интереси.

Адресайте заявки за повторно отпечатване до: Пол, Липс, доктор по медицина, Катедра по ендокринология, Университетски медицински център на VU, пощенска кутия 7057, 1007 MB Амстердам, Холандия Търсете още статии от този автор

Катедра по ендокринология, Университетски медицински център на VU, Амстердам, Холандия

Авторът заявява, че няма конфликт на интереси.

Адресайте заявки за повторно отпечатване до: Пол, Липс, доктор по медицина, Катедра по ендокринология, Университетски медицински център на VU, пощенска кутия 7057, 1007 MB Амстердам, Холандия Търсете още статии от този автор

ВЪВЕДЕНИЕ

стойност

КОГА ДА ОЦЕНИ 25 (ОН) D?

Концентрации на серум 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D при 125 пациенти с фрактура на тазобедрената става и 74 контроли на подобна възраст. Измерванията бяха извършени чрез високоефективна течна хроматография, последвана от конкурентни тестове за свързване на протеини за 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D, съответно. Плътната линия за 25 (OH) D показва прага за дефицит, а под прекъснатата линия серумните 25 (OH) D нива са недостатъчни. Плътната линия за 1,25 (OH) 2D е долната референтна граница (адаптирана от Lips et al. 4; прагове за дефицит и недостатъчност на серум 25 (OH) D и за дефицит на серум 1,25 (OH) 2D адаптирани от референции 1 и 33).

Серум 25 (OH) D е относително стабилен и не се влияе пряко от диетата (напр. Прием на калций) и начина на живот (напр. Мобилността). Серум 25 (OH) D трябва да се оценява при лица, изложени на риск от дефицит или недостатъчност на витамин D, включително хранителни причини, малабсорбция (напр. Цьолиакия или възпалително заболяване на червата) и пациенти с бъбречно заболяване (напр. Нефротичен синдром, когато е загубени с урината) (Таблица 2). Възрастни хора и пациенти с остеопороза 1, 5 са ​​изложени на риск, както и малки деца и бременни жени. Специална рискова група са имигрантите от южните страни в по-умерените региони. Много ниски серумни нива на 25 (OH) D са наблюдавани при бременни жени имигранти от Близкия изток и африканските страни в Хага, Холандия. 6 Повече от 80% от турските и мароканските жени са имали нива 6 Ниският серумен 25 (OH) D обикновено се придружава от повишаване на серумния PTH, но последният все още може да бъде в нормалните граници. От друга страна, неподвижността може да понижи серумния РТН, дори в случай на дефицит на витамин D.

Друга причина за измерване на серумен 25 (OH) D е при пациенти с хиперкалциемия, когато има съмнение за интоксикация с витамин D. Това може да се случи с лекарства без рецепта, грешки при обогатяване или твърде високи дози за продължителен период. 7-10 По време на интоксикация с витамин D, серумът 25 (OH) D е много висок, обикновено> 200 nM, а серумът 1,25 (OH) 2D обикновено е нормален.

Търговските имуноанализи за 25 (OH) D показват CV за взаимодействие от of10%, но CV за взаимодействие може да бъде значително по-висок (до 25%) в ниския диапазон (например 11, дори когато са създадени програми за стандартизация и контрол на качеството . Друг проблем е разликата между анализите по афинитет към метаболитите на витамин D3 и витамин D2. 12 Някои анализи могат да открият и двата метаболита в подобна степен, но други анализи могат да открият само метаболити на витамин D3. Това не е проблем в страни, където витамин D2 е много необичайно (например Холандия), но може да доведе до фалшива диагноза дефицит на витамин D, когато храната е обогатена с витамин D2 или добавките съдържат този вариант.

КАКВО Е АДЕКВАТНО СЪСТОЯНИЕ НА ВИТАМИН D?

КОГА ДА ИЗМЕРЕТЕ СЕРУМ 1,25 (OH) 2D?

Активният метаболит, серумен 1,25 (OH) 2D, трябва да бъде измерен в случай на нарушения на 1α-хидроксилирането в бъбреците. Това е най-често при хронична бъбречна недостатъчност и средното ниво на серумни 1,25 (OH) 2D спада постепенно с намаляването на скоростта на гломерулна филтрация. 20 Други убедителни причини за оценка на серумен 1,25 (OH) 2D са липсата на 1α-хидроксилаза в бъбреците при зависим от витамин D рахит тип 1 21 или намаляване (или понякога увеличаване) на този ензим при хипофосфатемичен рахит (Таблица 3). 22 Лечението с физиологични дози 1,25 (OH) 2D води до нормализиране на серумните нива на 1,25 (OH) 2D при тези пациенти.

Вродените грешки на VDR при зависим от витамин D рахит тип 2 причиняват пострецепторен дефект и са свързани с много високи серумни 1,25 (OH) 2D нива. 23.

Хиперкалциемията може да бъде причинена от неподходящо повишаване на серума 1,25 (OH) 2D при грануломатозни заболявания, като саркоидоза, 24, 25 туберкулоза и възпалителни заболявания на червата. При тези заболявания се извършва 1α-хидроксилиране в извънбъбречните тъкани, в макрофагите и в грануломите. Хиперкалциемия и повишен серумен 1,25 (OH) 2D също са описани при заразен с ХИВ пациент поради разпространение Mycobacterium avium инфекция. 26 От друга страна, ХИВ-протеазните инхибитори могат да нарушат 1α-хидроксилирането, което води до ниска КМП при пациенти с ХИВ. 27

Извънбъбречното образуване на 1,25 (OH) 2D се среща и при ревматоиден артрит и при лимфопролиферативни заболявания. 28 Докато бъбречното хидроксилиране на 25 (OH) D в 1,25 (OH) 2D е строго регулирано чрез контрол на обратната връзка, извънбъбречното хидроксилиране от активирани макрофаги не е така. При тези заболявания се наблюдава положителна корелация между серум 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D, 28 докато при нормални обстоятелства не е така. Лечението с операция, химиотерапия или глюкокортикоиди води до бързо падане на серума 1,25 (OH) 2D и разрешаване на хиперкалциемията. 29, 30

При пациенти с тежък дефицит на витамин D, образуването на 1,25 (OH) 2D може да бъде ограничено поради липса на субстрат. В такава популация може да се наблюдава и положителна корелация между серумен 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D. 4, 5, 31 Сезонното увеличение на серума 1,25 (OH) 2D може да съпътства увеличаването на серума 25 (OH) D през пролетта при възрастни хора с дефицит на витамин D. 31 Когато серумният 1,25 (OH) 2D е нисък, в случай на тежък дефицит на витамин D, обикновено се наблюдават хипокалциемия, хипофосфатемия и повишена алкална фосфатаза.

В случай на тежък дефицит на витамин D, терапията с витамин D може да доведе до повишаване на серумните 1,25 (OH) 2D. 19, 32 Прагът на серум 25 (OH) D, където терапията с витамин D все още може да увеличи 1,25 (OH) 2D, може да бъде идентифициран чрез многократни измервания на серум 1,25 (OH) 2D. Това може да играе роля при установяването на минимално необходимото серумно ниво от 25 (OH) D.

За диагностициране на хиперкалциемия може да се наложи измерване на двата метаболита, когато се обмисля интоксикация с витамин D или извънбъбречно превръщане на 25 (OH) D в 1,25 (OH) 2D.

Търговските имуноанализи за 1,25 (OH) 2D варират в зависимост от специфичността и могат да измерват 1α-хидроксилирани неактивни метаболити, освен 1,25 (OH) 2D. 12 Това може да е проблем при различни метаболитни заболявания, освен хронични бъбречни заболявания.

ПРОБЛЕМИ, КОИТО ТРЯБВА ДА БЪДАТ РЕШЕНИ

Резултатите от измерването на серум 25 (OH) D в една и съща проба могат да варират до 30% или повече в различните лаборатории. Необходима е стандартизация на търговските тестове за серум 25 (OH) D. Някои анализи могат да измерват 25 (OH) D3 по-добре от 25 (OH) D2. 12 Това не е проблем, когато единственият източник на витамин D е слънчевото греене или когато само витамин D3 се предлага като допълнение към храненето или като добавка на витамин D, както е в Холандия. Въпреки това, когато добавките с витамин D2 са важен източник на витамин D, анализът трябва да измерва и двата метаболита в подобна степен. Продължава дискусията за това кое ниво от 25 (OH) D трябва да се изисква за здравето на костите и за профилактика на други заболявания, свързани с витамин D. Необходим е златен стандарт за анализа 25 (OH) D, за да се постигне консенсус относно необходимото ниво за серум 25 (OH) D. Рутинните анализи за 1,25 (OH) 2D варират дори повече от тези за 25 (OH) D и тези анализи също трябва да бъдат стандартизирани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трябва да се измери серум 25 (OH) D, за да се оцени хранителният статус на витамин D и да се диагностицира дефицитът и недостатъчността на витамин D и да се провери ефектът от лечението. Рисковите групи включват малки деца, бременни жени, възрастни хора, имигранти и лица със специфични заболявания, причиняващи намалена абсорбция или увеличена загуба на витамин D. Серум 25 (OH) D също трябва да се измерва за диагностициране на интоксикация с витамин D.