остра

Пат Макариела-Хафи
RHIA, CDIP, CCS, CCS-P, CIRCC
Изпълнителен директор на образованието
Одобрен от AHIMA ICD ‑ 10-CM/PCS Обучител и посланик

Пациенти, приети за остра бъбречна недостатъчност поради дехидратация, се случват от много, много години. Обикновено това, което се случва, е, че пациентът се дехидратира по една или друга причина. След като дехидратацията настъпи, тя може бързо да започне да засяга много органи на тялото. Един от тях са бъбреците. Това може да доведе до остра бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване.

Дехидратация

Дехидратацията е резултат от прекомерна загуба на вода от телесните тъкани. Етиологиите включват, но не се ограничават до екстензивно повръщане, диария, гастроентерит, бъбречно или надбъбречно заболяване, захарен диабет, диуретична терапия или илеостомия или колостомия. Симптомите включват намален тургор на кожата или „опъване“ на кожата, суха устна лигавица и кожа, свит език, тахикардия, ниско централно венозно налягане, постурална хипотония и в тежки случаи дезориентация и шок. Лабораторните тестове, които помагат за диагностициране на дехидратация, са повишен BUN, повишен Hgb и хематокрит, повишен калий и намален натрий. Лечението е IV течности и натрий, обикновено при висока интравенозна скорост 125cc/hr до 250cc/hr. Размерът на пациента обаче ще диктува колко течност и каква скорост се влива. Така че няма твърдо правило. Понякога течните болуси се дават веднага за справяне със значителна дехидратация.
Дехидратацията се кодира до E86.0, Дехидратация и води до DRGs:
641, Различни нарушения на храненето, метаболизма, течностите/електролитите без MCC, Тегло 0.7519
640, Различни нарушения на храненето, метаболизма, течности/електролити w MCC, Тегло 1.1902

Остра бъбречна недостатъчност/нараняване

Острата бъбречна/бъбречна недостатъчност или нараняване е внезапно, тежко начало на неадекватна бъбречна функция. Има много причини за остра бъбречна/бъбречна недостатъчност/увреждане, но когато поради дехидратация, това е така, защото има намален бъбречен кръвен поток от по-ниско кръвно налягане поради дехидратацията. Това започва да причинява проблеми с функционирането на бъбреците. Симптомите включват олигурия, оток в резултат на претоварване със сол и вода, гадене и повръщане, летаргия от токсичните ефекти на натрупването на отпадъчни продукти, хидронефроза и понякога метаболитна ацидоза. BUN и креатининът ще бъдат значително повишени. Има няколко типа критерии за остра бъбречна недостатъчност/нараняване и някои болници съставят свои собствени.

Някои добре известни клинични критерии за валидиране на тази диагноза са:

  • ПУШКА (Риск от бъбречна дисфункция, Нараняване на бъбреците, Неизправност или загуба на бъбречна функция,
    и краен стадий на бъбречно заболяване)
  • AKIN (етап на остра бъбречна травма)
  • KDIGO (Бъбречна болест: група за подобряване на глобалните резултати)

Лечението включва лечение на основната причина и ако се дължи на дехидратация, това означава лечение на дехидратацията с течности. Бъбречната функция (BUN, креатинин) ще се проследява и проследява заедно с приема на течности. Острата бъбречна недостатъчност/нараняване може да бъде животозастрашаваща, ако е тежка, тъй като бъбреците могат да се изключат.

Острата бъбречна недостатъчност/нараняване е кодирана N17.9, остра бъбречна недостатъчност, неуточнена и ако PDX води до тези DRG:
684, Бъбречна недостатъчност без CC/MCC Тегло 0,6198
683, Бъбречна недостатъчност w CC Тегло 0.919.
682, Бъбречна недостатъчност w MCC Тегло 1.4532

Предишните съвети вече са заменени

Има една много стара клиника за кодиране, Трето тримесечие 2002, стр. 21-22 с два въпроса, включващи остра бъбречна/бъбречна недостатъчност поради дехидратация. И при двата въпроса AHA съветва да се докладва за кода на острата бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване като основна диагноза. Кодерите следват този съвет още от публикуването му. Досега.

В Coding Clinic First Quarter 2019 страница 12, AHA сега заявява, че няма правило острата бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване винаги да се подрежда първо в тези ситуации. Сега те посочват последователността на дехидратацията или острата бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване трябва да се основава на причината за прием. Ако не може да бъде определено или не е ясно документирано, трябва да бъде поискан лекарят.

Какво е да се направи кодер?

Това вече е дилема. Най-добрата практика е кодерът да разгледа клинично и внимателно и двете документирани състояния, като си спомни, че всеки пациент е различен. Прегледайте заповедта за прием, за да видите дали лекарят посочва точната причина за прием. Погледнете записа на ED и наблюдението, за да видите какво е било лекувано и разрешено преди истинския стационарен прием. Погледнете клиничните показатели, за да видите дали и двете диагнози са солидно подкрепени от документацията. Едното състояние документирано ли е по-остро от другото? Например, при разглеждането на серумния креатинин, увеличението е само с 25%, а креатининът при 1.9, което не е два пъти повече от изходното ниво на пациента? BUN само леко ли е бил повишен от изходното ниво на пациента? Веднага ли са дадени интравенозни болуси и интравенозно е зададено 175 cc/hr? Това може да означава, че дехидратацията е по-скоро остра причина за прием, отколкото остра бъбречна недостатъчност/нараняване. След това възниква въпросът за истинската клинична валидност на острата бъбречна/бъбречна недостатъчност/увреждане в случая.

Специалистите по CDI също ще трябва да са сигурни, че лекарите документират клинични показатели, които биха подкрепили остра бъбречна/бъбречна недостатъчност/увреждане, а не само бъбречна недостатъчност, която е кодирана по различен начин и засяга определянето на DRG. Също така, лекарствата понякога могат да повлияят на BUN и креатинина и може да не са истински показател за остра бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване. Кодерът не трябва да се притеснява да ескалира случай до CDI или лекарски съветник, ако някоя от диагнозите не изглежда клинично потвърдена, тъй като това е част от отговорността на кодера.

Както може да се види от DRGs по-горе, изборът на една от тези диагнози пред другата като PDX може да повлияе на възстановяването на разходите. Наличието на MCC код в записа също може да промени назначения DRG и възстановяване на сумата. И разбира се хирургичните процедури могат допълнително да променят DRG. Ще бъде критично важно програмистите да знаят клиничните показатели, които потвърждават тези диагнози, извършените лечения, и също така да помнят, че всеки пациент е различен. Няма еднозначен отговор за това каква диагноза е PDX за всеки пациент, който е приет с остра бъбречна/бъбречна недостатъчност/нараняване и дехидратация.

Информацията, съдържаща се в тази публикация, е валидна към момента на публикуване. Зрителите се насърчават да изследват последващи официални насоки в областите, свързани с темата, тъй като те могат да се променят бързо.