От Д-р Йелена Свирцев, Асистент във Вашингтонския университет в Катедрата по рехабилитационна медицина и персонал в Службата за увреждания на гръбначния мозък в Департамента по въпросите на ветераните в здравната система Puget Sound. Представено на 13 ноември 2012 г.

Ако имате увреждане на гръбначния мозък, може да сте наясно, че имате висок риск от развитие на остеопороза и евентуално счупване на кост. Тази презентация ще ви помогне да разберете защо това се случва, какво можете да направите по този въпрос и как да избегнете фрактури и техните смущаващи живота, болезнени и скъпи последици. Гледайте видеоклипа или прочетете доклада.

Време за презентация 60 минути. След като гледате видеоклипа, моля, попълнете нашето двуминутно проучване.

Можете също така да гледате това видео в YouTube със или без надписи.

За пълен списък на нашите видеоклипове кликнете тук.

Съдържание

  • За костите
  • Какво е остеопороза?
  • Как се диагностицира остеопорозата?
  • Остеопороза при ТСМ
  • Скрининг за остеопороза при ТСМ
  • Лечение на остеопороза
  • Профилактика на остеопороза
  • Когато се случат фрактури
  • Управление на фрактури
  • Цели и принципи на управление на фрактури на долните крайници
  • Препратки

За костите

Костите са живи, динамични органи, които непрекъснато се променят и заместват клетките, както всеки друг орган в тялото, макар и с много по-бавна скорост.

Различни части на дългите кости (Фигура 1)

  1. Вал или диафиза.
  2. Епифизи или краища на костта.
    1. Проксимална епифиза (горният край на костта)
    2. Дистална епифиза (долният край на костта).
  3. Метафиза, областта до епифизата.

нараняване
Фигура 1

Много от фрактурите, които хората с SCI поддържат, се случват в областта на метафизата и епифизата.

Различни видове кости (Фигура 2):

  • Кортикалната кост или компактната кост съставляват около 80% от костите в тялото.
  • Трабекуларната кост е вътрешният, гъбест материал и съставлява приблизително 20% от цялата кост. Трабекуларната кост има много висок костен обмен, което означава, че се формира и реабсорбира с по-висока скорост от друга кост.


Фигура 2

Какво е остеопороза?

Остеопорозата или порестата кост е заболяване, при което костите губят плътност, стават слаби и чупливи и е по-вероятно да се счупят. При остеопороза нормалният процес на създаване на нови клетки и реабсорбиране на стари в костите става дисбалансиран, което води до постепенно изтъняване на костната тъкан. Остеопенията е междинно състояние, при което костта е загубила плътност и здравина, но не е достигнала до по-крехкото състояние на остеопороза. Можете да видите тази постепенна промяна на Фигура 3.

Фигура 3

[Снимките са предоставени от Сюзън От, д-р, доцент, Катедра по медицина, Университет във Вашингтон.]

Остеопороза и фрактури на костите

Костните фрактури в общото население на САЩ, обикновено на тазобедрената става, са много инвалидизираща и понякога фатална последица от остеопорозата; всяка година над 300 000 души на възраст над 65 години поддържат фрактури на тазобедрената става. От тях 30% умират в рамките на една година след фрактурата. Онези, които оцелеят, изпитват загуби в независимостта и функционират година или две след фрактурата. След това само 40% възвръщат някогашната си мобилност и само 25% връщат нивото си на независимост преди счупване. По-голямата част (71%) никога не могат да се върнат към предишното си жизнено положение.

Как се диагностицира остеопорозата?

Костната минерална плътност се измерва с помощта на двуенергийна рентгенова абсорбциометрия, известна също като DXA сканиране. Скенерът е подплатена маса с рентгенова тръба. Сканирането дава резултат, който се сравнява с този на здрав човек на 20 години. Диагнозата остеопения или остеопороза се основава на това колко далеч под този идеал пада резултат. В общата популация остеопорозата най-често се проявява в гръбначния стълб, тазобедрената става и предмишницата, така че това са областите, които обикновено се изследват с DXA сканиране.

Остеопороза при ТСМ

Докато най-често срещаният модел на остеопороза сред общата популация е при жената след менопаузата, която класически фрактурира прешлените, бедрата и китката, остеопорозата при ТСМ е съвсем различна.

Причини

В популацията на SCI остеопорозата вероятно се дължи на много различни фактори.

  • Използване: липсата на механично натоварване върху костта инхибира стимулирането на костно-изграждащите клетки.
  • Нарушена вазорегулация: бавният приток на кръв към крайниците може да допринесе за намаляване на костната маса.
  • Лош хранителен статус: неадекватна консумация на здравословна, добре балансирана диета.
  • Хормонални промени (тестостерон, PTH, глюкокортикоиди, калцитонин), които се случват в резултат на SCI и играят роля в поддържането на образуването на кости и реабсорбцията.
  • Нарушения на метаболизма в метаболитите и киселинността на кръвта може да повлияе на баланса на образуването и реабсорбцията на костите.
  • Дисрегулация на автономната нервна система причинено от нараняването води до лоша циркулация и променен обмен на газове и хранителни вещества в костта.

Скрининг за остеопороза при ТСМ

Целта на скрининговите тестове е главно да се идентифицират „безшумни“ заболявания или рискови фактори и да се сортират хората със и без определено заболяване. Скрининговите тестове трябва да се правят само ако грижите ще се променят в резултат на скрининга. При трудоспособното население жените обикновено започват да правят сканиране на костите едва след менопаузата.

Използването на DXA сканиране за хора с SCI е противоречиво и много доставчици не го препоръчват по различни причини. Първо, често е трудно да се получи качествено DXA сканиране поради спастичност, контрактури, хетеротопна осификация (анормални костни израстъци), хардуер и предишни операции. Прехвърлянето върху скенера може да бъде трудно или невъзможно в някои случаи.

Вече знаем, че повечето хора с SCI имат костна загуба и излагането на радиация, която идва от периодични сканирания, може да представлява ненужен риск. Ако хората с SCI започват по график на сканиране всяка година или две, започвайки в сравнително млада възраст (20s или 30s в SCI срещу 50s или 60s и по-възрастни в неранената популация), кумулативната радиация десетилетия по-късно може да бъде опасно висока. Струва ли си? Важно е хората с SCI да говорят за плюсовете и минусите на DXA сканирането със своите лекари.

Тъй като процентът на остеопороза след ТСМ е толкова висок, може да е по-безопасно да се предположи, че всеки с ТСМ има заболяване, вместо да се направи скринингово проучване, само за да се потвърди нещо, за което вече подозираме.

Лечение на остеопороза


Фармакологично лечение

Калций

  • Нивата на калций се повишават внезапно веднага след нараняване, но след кратък период отново се понижават в нов баланс на изграждане и разрушаване на костите.
  • Допълването само с калций няма да предотврати остеопорозата.
  • Препоръката е да приемате 1000-1500 mg/ден.
  • Калциев карбонат или калциев цитрат
    • Карбонатът е по-евтин, но трябва да се приема по време на хранене и пречи на някои лекарства (GI рефлукс лекарства).
    • Странични ефекти на калция: бъбречни камъни, диспепсия, запек, абсорбция на някои лекарства (лекарства за щитовидната жлеза и желязо).
  • Обсъдете с вашия доставчик, за да определите подходящата доза за вас.

Витамин D

  • Изследователски проучвания са установили, че някъде от една трета до почти сто процента от хората с ТЗМ имат или дефицит на витамин D, или недостатъчност. Това най-вероятно се дължи на диета с твърде ниско съдържание на витамин D, както и ограничено излагане на слънце, тъй като хората с ВСМ често не излизат навън достатъчно.
  • Стандартната препоръка за хора с SCI е да се добавят с 400-800 IU витамин D на ден, за предпочитане като холекалциферол (вместо ергокалциферол).
  • За хора с дефицит на витамин D се препоръчва 2000 IU орален витамин D3 с калций 1.3g дневно в продължение на 3 месеца за безопасно повишаване на нивата на витамин D в нормални граници.
  • Съществуват потенциални токсични ефекти на витамин D, така че е важно всеки човек да обсъди дозирането със своя лекар.

Бисфосфонати

  • Това са лекарства, които инхибират костната реабсорбция и предпазват костта от разграждане. Примери са алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат (често срещани имена са Fosamax, Actonel, Boniva).
  • Някои проучвания показват поддържане на костната маса или дори увеличаване при хора с ТСМ, други показват загуба на кост или никакъв ефект. Всяко подобрение се връща, когато лекарството бъде спряно.
  • Отрицателни странични ефекти след продължителна употреба са докладвани наскоро в проучвания сред общата популация.
  • Не знаем колко безопасно е хората с ТСМ да използват тези лекарства в дългосрочен план.

Терипаратид (Forteo)

  • Това е синтетичен паратиреоиден хормон.
  • Не са провеждани проучвания на това лекарство при хора с ТСМ.
  • Повишава плътността на гръбначния стълб и тазобедрената кост при жените в постменопауза, но това не са рискови области при хора с ТСМ.

Нефармакологични възможности за лечение

Стоящ

  • Тъй като механичното натоварване на костите може да спомогне за поддържането на костната плътност, много хора питат за използването на стояща рамка за предотвратяване на остеопороза.
  • Резултатите от изследванията на SCI са противоречиви - някои показват, че поддържа плътност, други не показват полза.
  • Има и други предимства от изправяне, като намалена спастичност, подобрен обхват на движение, по-добро настроение.

Функционална електрическа стимулация (FES)

  • Електродите се прилагат за мускулите, за да предизвикат мускулна контракция. Това кара мускулите да се натоварват или да дърпат костите.
  • Резултатите от проучвания не показват последователно дали FES предотвратява или лекува остеопороза.
  • Някои проучвания показват, че костната маса се поддържа до известна степен след спиране на FES. Други установяват, че шест месеца по-късно костната маса се е върнала към това, което е била, преди да започне FES.
  • Не знаем колко FES е необходимо или за колко време.
  • Не знаем дали FES действително предотвратява фрактури или в кои групи.

Вибрация с ниска интензивност

  • Предаването на механични сигнали с ниска величина се доставя от трептяща платформа.
  • Поддържа минералната плътност на костите при животни и някои изследвания върху хора, но не знаем защо.
  • В някои центрове в момента се провеждат изследвания на SCI, но все още няма резултати.
  • Хората с SCI трябва да използват стояща рамка с това, за да стоят достатъчно изправени, за да поставят цялото си телесно тегло върху него.

Профилактика на остеопороза

Текущо състояние на профилактиката на остеопорозата

  • Понастоящем няма лечение, което да предотвратява остеопороза при неамбулаторни хора с ТСМ.
  • Когато открием лечения, които забавят загубата на костна маса, те рентабилни ли са?
    • Множество лекарства за цял живот - какви са рисковете?
    • Часове стояща рамка или електрическа стимулация всяка седмица за цял живот - как това се отразява на качеството на живот? Практично ли е и достъпно?

Предотвратяване на лечима причина за остеопороза и фрактури

  • Консумирайте здравословна диета
  • Откажете се от пушенето
  • Ограничете приема на алкохол и кофеин
  • Останете физически и психически активни
  • Избягвайте паданията
    • Пешеходна или инвалидна количка - уверете се, че инвалидната ви количка се побира и е правилно позиционирана.
    • Техники за трансфер - уверете се, че вашите трансфери са безопасни.
    • Оборудване - използвайте подходящо оборудване и го поддържайте добре поддържано.
    • Околна среда - уверете се, че околната среда (баня, спалня, кола, входове и т.н.) ви позволява да бъдете възможно най-безопасни, за да избегнете падания.

Когато се случат фрактури

  • Всяка година около 2-4% от популацията на SCI счупва кост.
  • След заздравяването на фрактурата има повишен риск от счупване на костта на същото място. Счупена кост, дори когато е излекувана, никога не е толкова здрава, колкото преди фрактурата.
  • Повечето фрактури в SCI са в долната част на бедрената кост или горната част на пищяла.
  • Необходима е само минимална сила за счупване на кост след SCI. Честите причини са:
    • Падане от инвалидна количка или душ стол.
    • Обръщане в леглото или извършване на обхват на движение.
    • Неизвестно; човекът не си спомня нищо да се е случило, но забелязва крак, който внезапно е подут. При рентгенова снимка се открива счупена кост.

Управление на фрактури

Дори човек да не ходи, все пак е важно да се уверите, че счупената кост лекува правилно.

  • Костта, която не зараства правилно, може да се окаже деформирана, което може да доведе до медицински усложнения. Например, язва под налягане може да се образува в таза или долния крайник поради промени в седалките.
  • Деформацията може също да доведе до функционални загуби, които засягат независимостта. Ако инвалидната количка на човек не се побира правилно, той или тя може да не успее да участва пълноценно в ежедневни или развлекателни дейности.

Цели на управлението на фрактури:

  • Краткосрочни цели:
    • Увеличете функционалната независимост по време на зарастването на фрактурите.
    • Минимизирайте усложненията.
    • Модифицирайте оборудването или предоставете ново оборудване.
    • Минимизирайте увеличените разходи за болногледачи.
  • Дългосрочни цели:
    • Минимизирайте деформацията.
    • Поддържайте функционални способности преди счупване.
    • Уверете се, че оборудването се побира правилно.

Хирургия срещу консервативно управление

Хирургия

  • Основният принцип на хирургията е да се постигне обединяване на костите във възможно най-анатомичната позиция, като същевременно се запази възможно най-много функция.
  • Хирургията е най-доброто управление в тези случаи:
    • Изместена фрактура
    • Нестабилна фрактура
    • Фрактура на шийката на бедрената кост (тазобедрена кост)
    • Несрастване на фрактури, когато предишните лечения са били неуспешни
  • Хирургията не се препоръчва в тези случаи:
    • Остеопоротичната кост е твърде крехка, за да позволи хирургично фиксиране.
    • Активна инфекция от всякакъв вид.
    • Остеомиелит (костна инфекция или възпаление).

Опции за скоби

Фрактурите могат да бъдат стабилизирани с ортопеди (шини, скоби или гипсови превръзки), но пациентите с ТСИ имат уникални проблеми, с които да се справят. Готовите шини може да не се поберат или да работят добре за пациенти с SCI, така че може да се наложи да се изработят устройства, които се монтират по поръчка.

Съображения при избора на ортези:

  • Спастичност
  • Правилно монтирана инвалидна количка.
  • Запазване на обхвата на движение и умения за подвижност.
  • Целостта на кожата, отокът и нуждата от ежедневна проверка на кожата.
  • Лесно сваляне и връщане на скобата.
  • Ефект върху способността за извършване на обичайни дейности, работа.
  • Необходимостта от допълнителна помощ за болногледачи по време на лечение.

Кое е най-доброто лечение за хора с ТСМ, които счупват кост?

Кой метод води до по-малко усложнения, като рани, инфекция, дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия (DVT/PE), повтарящи се интервенции, несъединяване или лошо съединение на костта и дори смъртност? Други съображения са продължителността на престоя в болницата и дали лицето ще може да се прибере у дома или може да се наложи да отиде в друго заведение за известно време.