Затлъстяването е известен рисков фактор за женското безплодие и може да повлияе на здравето на майката и новороденото.

репродуктивното

Експертните насоки препоръчват на жените с наднормено тегло и безплодие да възприемат здравословен начин на живот, насочен към отслабване, преди естествено или медицинско подпомогнато зачеване.

Интервенциите за начина на живот, насърчаващи загубата на тегло, в повечето проучвания показват подобряване на плодовитостта при жени със затлъстяване, главно увеличавайки шанса за спонтанна бременност.

Модификацията на начина на живот е предпочитаният подход за предзачатие на загуба на тегло, в сравнение с бариатрична хирургия или фармакологични агенти.

Безплодието, определено като невъзможност за постигане на бременност след поне 12 месеца редовен и незащитен полов акт, засяга 15% от всички двойки в Канада.1 Разходите, свързани с асистираните репродуктивни технологии, нарастват, така че да се осигури равен достъп до висококачествени репродуктивни грижите са предизвикателство за здравните системи. Затлъстяването е известен модифицируем рисков фактор за женското безплодие и може да повлияе на здравето на майката; също така излага здравето на потомството на риск както като новородено, така и по-късно в живота (кардиометаболитно здраве) .2 Като такова, справянето със затлъстяването при жени, които искат да забременеят, би било разумно, особено като се има предвид, че 25% от канадските жени в репродуктивна възраст са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] 25–30) и 19% са със затлъстяване (ИТМ> 30). 3 Преглеждаме доказателства за ефектите от затлъстяването върху плодовитостта на жените, препоръки относно управлението на затлъстяването при жени с безплодие и доказателства за ползите от загуба на тегло и промени в начина на живот за плодовитост и резултати от бременността (Каре 1 очертава нашата стратегия за търсене).

Доказателства, използвани в този преглед

Търсихме PubMed, за да намерим подходящи отзиви по темата, публикувани през последните 10 години. Използвахме малък брой ключови думи, за да разширим нашите изследвания, главно за да достигнем до всички видове проучвания и интервенции при затлъстяване и плодовитост: [„загуба на тегло“ ИЛИ „управление на теглото“] И [„начин на живот“ ИЛИ „мултидисциплинарна намеса/програма“] И [„фертил *“ ИЛИ „инфертил *“ ИЛИ „pregnan *“]. Търсенето на тези ключови думи беше ограничено до заглавия и резюмета. В съответствие с нашите критерии бяха предложени общо 78 отзива, от които включихме 6-те най-нови и свързани с темата. Добавихме 14 оригинални изследователски статии, тъй като те бяха считани за крайъгълни изследвания в своята област. Десет статии, представляващи насоки на здравни организации, свързани с темата, също бяха включени в този преглед.

Каква е връзката между затлъстяването и плодовитостта на жените?

При жените, търсещи лечение на плодовитост, затлъстяването е свързано с намаляване на бременността12, 13 и раждаемостта на живо 13. Освен това, за да се постигне бременност, жените със затлъстяване, подложени на лечение на плодовитост (вътрематочна инсеминация или ин витро оплождане), са по-склонни да се нуждаят от по-висока дози гонадотропин и имат повече отменени цикли12, 14 и по-ниско качество на ембрионите.15 Мета-анализ не установява връзки между наднорменото тегло и рисковете от синдром на хиперстимулация на яйчниците и многоплодна бременност в сравнение с жени с нормално тегло, но съобщава за лек спад в живото състояние -раждаемост след асистирани репродуктивни технологии при затлъстели жени (съотношение на шансовете [ИЛИ] 0,90, 95% доверителен интервал [CI] 0,82–1,00) .11

Какъв е ефектът от затлъстяването при майката при зачеването върху потомството?

Въпреки че лечението на плодовитостта става все по-ефективно за преодоляване на ефектите от затлъстяването върху плодовитостта на жените, забременяването и гестационното затлъстяване са сериозни рискови фактори за бременност и неонатални усложнения. Според обширен систематичен преглед на публикуваните рецензии, бременните жени със затлъстяване имат значително по-високи шансове за гестационен диабет (OR 3.01 до 5.55), прееклампсия (OR 2.93 до 4.14), антенатална (OR 1.43) и следродилна депресия (OR 1.30) и цезарово сечение (ИЛИ 2,01 до 2,26), в сравнение с жени с нормално тегло.2 Новородените, родени от майки със затлъстяване, са изложени на по-висок риск от преждевременно раждане (4500 g; ИЛИ 3,23, 95% ДИ 2,39–4,37), перинатална смърт (относителна риск 1,34, 95% CI 1,22–1,47) и вродени аномалии - включително дефекти на нервната тръба (OR 2,24, 95% CI 1,86–2,29) и сърдечно-съдови аномалии (OR 1,30, 95% CI 1,12–1,51) - в сравнение с новородени, родени от майки с нормално тегло на бременността.2, 16 В допълнение, BMI на бременността при майката и прекомерното наддаване на тегло при бременност са последователно свързани с ранно развитие на затлъстяване и диабет при потомството.17 Този риск може да бъде пренесен чрез епигенетични механизми и поддържа трансгенерационния порочен цикъл затлъстяване и кардиометаболитни заболявания

Как лекарите трябва да съветват жени с наднормено тегло и затлъстяване, които търсят лечение на безплодие?

Модификациите на начина на живот и отслабването подобряват резултатите от плодовитостта при жени със затлъстяване и безплодие?

Препоръките за загуба на тегло през периода преди зачеването при жени със затлъстяване и безплодие се основават предимно на проучвания, проведени при жени с СПКЯ, сред които проучвания показват, че модификацията на начина на живот може да подобри метаболитните и репродуктивните резултати.24 Жените с СПКЯ могат да се възползват повече от загуба на тегло, отколкото жени без СПКЯ, тъй като при една и съща степен на затлъстяване те са склонни да имат по-високо централно затлъстяване и инсулинова резистентност, 25 които са свързани с неблагоприятни метаболитни и репродуктивни резултати.5. Затлъстяването и инсулиновата резистентност са важни фактори за нарушаването на репродуктивната функция ос и при жени без СПКЯ

Систематичен преглед на 11 наблюдателни проучвания и рандомизирани контролирани проучвания (RCT), повечето от които включват жени, подложени на ин витро оплождане, установи, че честотата на спонтанна бременност и живо раждане е увеличена при жените, разпределени за интервенция в начина на живот, в сравнение с контролите.27 Две RCT с три рамена, включващи жени със затлъстяване и СПКЯ, които преди това са били резистентни28 или не29 към кломифен цитрат, съобщават, че комбинацията от кломифен цитрат с намеса в начина на живот увеличава процента на овулация на жените в сравнение с кломифен цитрат самостоятелно.

Малко са проучванията, които оценяват ползите от интервенциите в начина на живот като терапия от първа линия при общата популация на жени със затлъстяване и безплодие. Австралийска изследователска група съобщава през 1998 г. за ефектите върху плодовитостта на програма, която се състои от седмични групови сесии с контролирани практики за физическа активност и семинари, обхващащи различни хранителни теми.30 След 12 месеца проследяване, 90% от жените, завършили интервенцията, подновяват спонтанно овулация, 78% заченати, от които 33% заченали спонтанно и 67% родили живо новородено, в сравнение с никоя от жените в контролната група.

Неотдавнашен многоцентров RCT, в който бяха включени повече от 600 жени, оцени шестмесечна интервенция в начина на живот, предназначена да предизвика 5% до 10% загуба на тегло, преди започването на асистирани репродуктивни технологии.10 В сравнение с жените, които имат достъп до лечение на плодовитост от самото начало и използвайки анализи за намерение за лечение, жените в експерименталната група показват по-високи нива на спонтанна бременност (26,1% v. 16,2%; съотношение на честотата 1,61, 95% CI 1,16–2,24) и се нуждаят от по-малко цикли на лечение на плодовитостта (679 v 1067), макар и със значително по-нисък процент на вагинално раждане на жив сингълтон след 24 месеца (27,1% срещу 35,2%; съотношение на скоростта 0,77, 95% CI 0,60–0,99). Трябва да се отбележи, че високият процент на отпадане от 22%, наблюдаван главно в интервенционната група, и продължителната продължителност на проследяването може да са разредили истинските ползи от интервенцията с течение на времето.

Доказателствата сочат, че съществува зависимост доза-отговор между затлъстяването и неблагоприятните репродуктивни ефекти при жени, 9, 13, но оптималната загуба на тегло преди зачеването и видовете интервенции в начина на живот все още не са известни, а по-нататъшни добре проектирани и достатъчно задвижвани RCT могат да предложат по-ясна база данни.7 Въпросите за бъдещи изследвания са обобщени в каре 2.

Въпроси без отговор

По какви механизми модификацията на начина на живот или отслабването подобряват репродуктивната функция при жени със затлъстяване?

Трябва ли загубата на тегло, а не модификацията на начина на живот, да бъде основният фокус при жени със затлъстяване и безплодие?

Ако се изисква загуба на тегло в допълнение към модификацията на начина на живот за подобряване на плодовитостта и резултатите от бременността при жени със затлъстяване и безплодие, какъв е оптималният праг за отслабване, който трябва да се препоръча?

Дали специфичните промени в начина на живот имат пряк ефект върху плодовитостта в допълнение към насърчаването на загуба на тегло?

Рентабилни ли са интервенциите в начина на живот в сравнение с лечението на безплодие при жени със затлъстяване и безплодие?

При жените със затлъстяване до каква степен модификацията на начина на зачеване или загубата на тегло предотвратяват рисковете от неблагоприятни резултати при майката и новороденото, както и бъдещото развитие на кардиометаболитни заболявания при потомството?

Кои интервенции за отслабване трябва да се имат предвид при жени със затлъстяване, които се опитват да забременеят?

Три основни типа интервенции за отслабване могат да бъдат предложени на пациенти със затлъстяване: модификация на начина на живот, фармакологични агенти и бариатрична хирургия.

Бариатрична хирургия

Фармакологични агенти

Безопасността на фармакологичните средства за отслабване, одобрени за лечение на затлъстяване по време на бременност, не е достатъчно добре проучена, за да препоръча използването им при жени със затлъстяване с безплодие.37 Проучванията при тази конкретна популация пациенти могат да бъдат оправдани, за да се разберат потенциалните им последици за здравето на майките и техните потомци.

Метформин се използва широко при жени с СПКЯ за подобряване на плодовитостта им, въпреки че не се препоръчва като терапия от първа линия.38 Употребата му е свързана с клинично значима и продължителна загуба на тегло при затлъстели жени с СПКЯ, 39 но тъй като този ефект е противоречив и относително лек, метформин не се счита за терапия за отслабване. Що се отнася до употребата му по време на бременност, двойно-сляп RCT съобщава, че недиабетните жени, приемащи метформин, са показали по-ниско гестационно наддаване на тегло, но са имали повишен риск от прееклампсия в сравнение с плацебо.40 Не са наблюдавани ефекти върху новороденото тегло при раждане и риск от големи -гестационна възраст новородени.40

Интервенции в начина на живот

Заключение

Има убедителни доказателства, че затлъстяването засяга здравето на майката, плода и новороденото, както и плодовитостта на жените. Доказателствата подкрепят модификацията на начина на живот и загубата на тегло за подобряване на плодовитостта сред жените със затлъстяване. Поради тези доказателства и безопасността на модификацията на начина на живот, жените със затлъстяване, които търсят лечение на плодовитост, трябва да бъдат добре информирани за тези рискове и да бъдат насърчавани да възприемат здравословен начин на живот. Насочването към жени със затлъстяване, които се консултират с клиники за плодовитост и подпомагането им да се занимават с промени в начина на живот преди зачеването, може да намали тежестта на разходите за лечение на плодовитост, преди и перинатални усложнения и трансгенерационно предаване на кардиометаболитни заболявания.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Тази статия е поискана и е рецензирана.

Сътрудници: Jean-Patrice Baillargeon беше отговорен за концепцията и очертанията на ръкописа. Matea Belan и Jean-Patrice Baillargeon извършиха търсене на литература и интерпретираха данните. Матея Белан изготви ръкописа, който всички автори преработиха за важно интелектуално съдържание. Всички автори дадоха окончателно одобрение на версията, която трябва да бъде публикувана, и се съгласиха да отговарят за всички аспекти на работата.

Финансиране: Jean-Patrice Baillargeon се подкрепя от Катедрата по медицина на Université de Sherbrooke. Матея Белан е подкрепена с безвъзмездна финансова помощ от Fonds de recherche du Québec - Santé. Soren Harnois-Leblanc беше подкрепена с безвъзмездна финансова помощ от Факултета по медицина и здравни науки към Université de Sherbrooke.