1 Медицински колеж на университета в Кентъки, 138 Leader Avenue, Лексингтън, KY 40506-9983, САЩ

нетипични

2 Детска болница в Университета в Кентъки, 800 Rose Street, Лексингтън, KY 40536-0298, САЩ

3 Катедра по педиатрия, клиника в Кентъки, J445 740 S. Limestone, Lexington, KY 40536-0284, САЩ

4 Катедра по вътрешни болести, клиника в Кентъки, стая J525, 740 South Limestone, Lexington, KY 40536-0284, САЩ

5 Катедра по патология, сграда на медицинските науки, MS117, 800 Rose St., Лексингтън, KY 40536-0298, САЩ

6 Отдел по детска гастроентерология и хранене, Катедра по педиатрия, Медицински колеж на Университета в Кентъки, 800 Rose Street, 109, Лексингтън, KY 40536-0298, САЩ

Резюме

Болестта на Ménétrier е една от най-редките гастропатии, губещи протеини в детството. Характеризира се клинично с неспецифични стомашно-чревни симптоми и отоци, биохимично с хипоалбуминемия и патологично с увеличени стомашни гънки. При възрастни това заболяване може да бъде опустошително със значителна заболеваемост и смъртност. В детството това е самоограничаващо се, преходно и доброкачествено заболяване. Лечението му е до голяма степен подкрепящо с цялостно парентерално хранене (TPN), докато оралният прием се насърчава. Острото начало на повръщане при здрави деца в училищна възраст може първоначално да се обясни с остър вирусен гастроентерит. Въпреки това, постоянното повръщане, свързано с хематемеза и силна коремна болка, трябва да изисква по-нататъшна работа. Този доклад на случая илюстрира самоограничаваща се и рядка причина за загуба на протеин ентеропатия, наречена болест на Ménétrier, която се представя с няколко варианта клинични характеристики, които обикновено не са описани във връзка с това лице.

1. Въведение

Болестта на Ménétrier е необичайна причина за гастропатия, губеща протеини при деца, характеризираща се с хипертрофия на стомашни гънки, засягащи стомашното тяло [1]. Симптомите в началото включват гадене и повръщане, като дълбоката хипоалбуминемия се развива в рамките на няколко дни. Клиничният ход при деца се различава от заболяването, възникнало при възрастни. Относителната рядкост на диагнозата в комбинация със симптоми, които имитират неспецифичен гастроентерит в началото може да забави ранното разпознаване. Тази статия описва няколко варианта клинични характеристики, които обикновено не се описват във връзка с този обект.

2. Представяне на пациента

7-годишна афро-американска жена беше приета отново в нашата институция 4 дни след изписването от болницата с повтарящо се некърваво, неблъскано повръщане. Тя не е имала диария, треска или кожен обрив. Семейството не съобщава за болни контакти.

Тя беше прекарала десет дни в болницата по време на първия прием с епизод на хематемеза, коремна болка, постоянно гадене и повръщане, заедно с лош прием, изискващ парентерално хранене (PN) в продължение на 3 дни. По време на изписването тя толерира частично нормална диета без повръщане. Болничният курс беше усложнен от развитието на глутеален абсцес поради MRSA инфекция, която беше дренирана заедно с два дни интравенозно приложение на клиндамицин.

Езофагогастродуоденоскопията (EGD) по време на първото приемане разкрива тежка гастропатия с удебелени и ронливи лигавични гънки в стомашното тяло и множество стомашни ерозии с данни за скорошно кървене. Вирусните култури на тъкани и изпражнения не дават никакъв вирусен растеж. Биопсията показа ерозии и лека еозинофилия с липсваща H. pylori. Въпреки ендоскопския вид на тежка гастропатия, биопсията не разкрива фовеоларна хиперплазия, както е типично за Ménétrier’s (Фигура 1).

Първо EGD: ерозия и лека еозинофилия без изразена фовеоларна хиперплазия (а); Ендоскопски вид на тежка гастропатия (b).

Лабораторната оценка по време на първото постъпване в болница включва нормална пълна кръвна картина и цялостен метаболитен панел, но два положителни теста за окултна кръв в изпражненията. Анализът на урината показва лека кетонурия. Хипоалбуминемия (1,8 mg/dL) е налице на третия ден от болничния престой.

Детето е имало дългогодишна история на често повръщане и реакции на свръхчувствителност към определени храни и е получило няколко курса на имунотерапия. Майка съобщава, че детето съзнателно е ограничило приема си до диета, състояща се от нежни храни като обикновени тестени изделия и хляб и показва избягване на млечни продукти. Въпреки скорошната загуба на тегло, нейният ИТМ е 50-ия процентил.

Физикалният преглед разкрива добре развито, но зле изглеждащо дете. Тя беше афебрилна със стабилни жизнени показатели. Общият физически преглед се отличава с лек периорбитален оток и бледност на конюнктивата. Системният преглед беше незабележим, включително липса на коремни находки. Липсва периферен оток.

Лабораторната оценка при второ приемане разкри нормална пълна кръвна картина, лека кетонурия и специфично тегло на урината> 1030. Налице е леко повишаване на липазата (62) и серумният албумин от 1,7 допълнително е намалял до 1,4 до третия ден заедно с нормален преалбумин. Серумният гастрин не е измерен. Други проучвания по време на болничния престой включват ниски нива на имуноглобулин G и M (IgG 1,33, в съответствие с ентеропатия, губеща протеини. Допълнителни тестове включват нормално ниво на серумен кортизол и анализ на отрицателна тъканна трансглутаминаза.

По време на второто приемане беше извършена повторна ендоскопия заедно с колоноскопия. Ендоскопията показва оточни и удебелени гънки в стомашното тяло с нормално изглеждащ стомашен фундус и антрал заедно с частично разрешаване на чупливостта на лигавицата и ерозиите, наблюдавани по-рано. Стомашната биопсия разкрива ерозии, лека еозинофилия, заедно с характерна видна фовеоларна хиперплазия (Фигура 2). Лека еозинофилия е открита в дванадесетопръстника, дебелото черво и крайния илеум. Тъканната култура отново не успя да даде никакъв вирусен растеж. Ултразвуковото управление на парацентезата на умерена тазова течност показва транссудат и не дава микробен растеж.

Второ EGD: изразена фовеоларна хиперплазия при стомашна биопсия (а). Подобрен ендоскопски външен вид; бележка пестене на antrum (b).

Тя продължи да се подобрява по време на приема, с намалена коремна болка и повръщане „обратно към изходното ниво“. Нивото на плазмения албумин остава ниско с най-ниското ниво от 1,4 g/dL, заедно с лош апетит и прием. PN е започнат на ден 3 от постъпването в болница, с последващо клинично подобрение. По време на изписването, 12 дни след приемането, тя толерира 50% от необходимия си калориен прием и регистрира наддаване на тегло от 1 кг. Серумният албумин при изписване е бил ниско нормален при 2,7 и се е увеличил до 3,7 при проследяване 4 седмици по-късно. Проследяваща ендоскопия един месец по-късно показа значително разрешаване на стомашната хипертрофия с отсъстващи ерозии и само фокална фовеоларна хиперплазия (Фигура 3).

Третият EGD показва персистираща фовеоларна хиперплазия (а), ерозии, но подобрена реактивна гастропатия (б).

3. Дискусия

Към 2008 г. в литературата се отчитат приблизително 50 до 60 случая на детска болест на Ménétrier [2]. Детето, описано тук, показва значителна ентеропатия, губеща протеини, с дълбока хипопротеинемия. Други причини за загуба на протеин ентеропатия, свързани с този случай, включват еозинофилен гастроентерит, стомашен лимфом, целиакия, хипертрофична гастропатия, заедно с H. pylori инфекция и болестта на Crohn [2–5]. Публикуваната серия от случаи благоприятства мъжкото и кавказкото преобладаване на болестта на Ménétrier [4, 6-8].

Хистопатологията на болестта на Ménétrier е подобна при възрастни и деца с хипертрофия на стомашните жлези, кистозна дилатация на жлезите дълбоко в лигавицата, увеличаване на секретиращите муцин клетки, възпалителна клетъчна инфилтрация и удебелена хиперпластична лигавица [7, 13]. Първата ендоскопска биопсия в нашия случай показва липса на дилатация на жлезата или хипертрофия, характерна за болестта на Ménétrier, потвърдена при ретроспективен сравнителен преглед на серийни ендоскопски биопсии от един патолог. Биопсията от втората ендоскопия разкри характерни хистологични промени, включително фовеоларна хиперплазия. Това несъответствие може да се отнася до грешка при вземане на проби или време на ендоскопия, извършено по-рано в хода на заболяването. Освен това ендоскопията не винаги е била използвана за поставяне на диагнозата в предишни публикувани доклади. Клиникопатологичната корелация е необходима за поставяне на диагноза на болестта на Ménétrier, като само ендоскопската биопсия е недостатъчна.

Болестта на Ménétrier може да бъде объркана с еозинофилен гастроентерит, тъй като периферната еозинофилия може да бъде открита в около 66,7% от съобщените случаи [13]. Въпреки това, периферната еозинофилия при еозинофилен гастроентерит варира от 13–55%, по-висока от тази, която обикновено се наблюдава при болестта на Ménétrier [15]. Бърнс и Гей постулират алергична причина като основа на периферната еозинофилия и еозинофилен лигавичен инфилтрат [16]. Еозинофилният гастроентерит може също да се прояви с преобладаващо или изключително серозно участие; анализът на перитонеална течност в този случай не показва еозинофили. Биопсията на стомаха и дванадесетопръстника от това дете разкрива лека до умерена еозинофилна инфилтрация. Не е ясно дали това е част от хистопатологията на болестта на Ménétrier или предполага основен еозинофилен ентерит, като се има предвид дългогодишно повръщане с определени хранителни причини и избягване на храна. Последваща оценка на хранителната алергия не разкрива наличие на хранителни алергени.

Окончателната причина за болестта на Ménétrier все още е неизвестна и широко обсъждана [9]. Спекулираната етиология включва химически дразнители, токсини, хранителни фактори, невроемоционални, ендокринологични или имунологични аномалии, алергични процеси и автоимунни нарушения. Най-добре описаната връзка е с CMV инфекция. Едно проучване съобщава, че CMV инфекцията е свързана при 19 от 27 деца с болест на Ménétrier [17]. Друг преглед на деца с болест на Ménétrier установява връзка с CMV инфекция в 26 от 56 случая. Стомашната биопсия показа характерни тела за включване на CMV при 16 от тях [9]. CMV инфекциите са сравнително необичайни при възрастни с болест на Ménétrier, с изключение на имунокомпрометирани гостоприемници. За разлика, H. pylori инфекцията е по-разпространена при Ménétrier при възрастни, докато нечеста при деца [12, 18, 19]. H. pylori липсваше и при трите ендоскопски биопсии при описаното дете.

Съобщава се за фамилна форма на ентеропатия, губеща протеини с автозомно доминиращо наследство [20]. TGF-α, лиганд към EGFR, може да играе роля в патогенезата на болестта на Ménétrier поради локалния му стимулиращ растеж ефект чрез свързване на EGFR, водещ до фовеоларна хиперплазия и хипертрофична гастропатия при мишки [21, 22]. Установено е, че този специфичен медиатор е свръхекспресиран при възрастни и деца с Ménétrier’s [23–25]. Предложеният патогенен механизъм на увреждане на лигавицата, причинено от CMV инфекция, може да включва производството на анормален локален TGF-α, който стимулира клетъчната пролиферация на стомашната лигавица, инхибира стомашната секреция и усилва секрецията на слуз [26].

Това афро-американско женско дете с болест на Ménétrier проявява няколко нетипични черти. Липсата на оток, първоначално представяне с ерозивна гастропатия, както и наличие на лека до умерена еозинофилия на лигавицата в лицето на дългогодишно повръщане с определени хранителни причини затруднява диагнозата. Характеристиките на Ménétrier бяха открити само при последващи ендоскопски биопсии. Инфекциозни агенти, включително CMV и H. pylori отсъстваха при многократно тестване. Това илюстрира значението на поддържането на индекс на подозрение за тази диагноза и подчертава горната ендоскопия с адекватни биопсии като полезен диагностичен тест за болестта на Ménétrier.

Разкриване

Авторите посочват, че нямат финансови взаимоотношения, свързани с този документ, които да бъдат разкрити.

Съкращения

EGD:Езофагогастродуоденоскопия
PN:Парентерално хранене
CMV:Цитомегаловирус
EGFR:Рецептор за епидермален растежен фактор
GI:Стомашно-чревни.

Препратки