Некротизиращ ентероколит

Въведение

Некротизиращият ентероколит (НЕК) е животозастрашаващо заболяване, което засяга изключително изключително новородените. NEC има смъртност до 50%. Патофизиолгията на NEC е възпаление на червата, водещо до бактериална инвазия, причиняваща клетъчно увреждане и смърт, което причинява некроза на дебелото черво и червата. С напредването на NEC това може да доведе до перфорация на червата, причинявайки перитонит, сепсис и смърт. Признаците и симптомите на NEC, лошо хранене, повръщане, летаргия, коремна чувствителност са неспецифични, така че клиницистите трябва да останат подозрителни, когато се представят с тези признаци и симптоми при новородената популация. [1] [2]

ентероколит

Етиология

Некротизиращият ентероколит се причинява от бактериална инвазия в чревната стена. Това води до възпаление и клетъчно разрушаване на стената на червата. Ако не се разпознае и не се лекува, може да възникне чревна перфорация, която да причини разтичане на чревното съдържание в перитонеума и да доведе до перитонит. Конкретният механизъм и причината за тази бактериална инвазия все още не са изяснени. Счита се, че при недоносените новородени незрелостта на стомашно-чревния тракт играе роля в патогенезата на некротизиращия ентероколит.

Епидемиология

Некротизиращият ентероколит е заболяване, засягащо новородените и е най-честата животозастрашаваща спешна ситуация, засягаща стомашно-чревния тракт на бебетата в отделението за интензивно лечение на новородени. Некротизиращият ентероколит обикновено се проявява през втората до третата седмица от живота. Идентифицирани са няколко рискови фактора, но недоносеността, ниското тегло при раждане и храненето с адаптирано мляко са определени като основни рискове [2]. По-специално, храненето с формула с висока осмотична сила е замесено като рисков фактор. Генетичните фактори също могат да играят роля [1]. Честотата в световен мащаб варира между 0,3 до 2,4 бебета на 1000 живородени деца. Почти 70% от тези случаи се наблюдават при недоносени бебета, родени преди 36 гестационна седмица. Некротизиращият ентероколит засяга 2% до 5% от всички недоносени бебета и е отговорен за близо 8% от всички приети в NICU. Като цяло смъртността варира от 10% до 50%. Въпреки това, в най-тежките случаи, включващи перфорация, перитонит и сепсис, смъртността се доближава до 100%.

Докато некротизиращият ентероколит се среща предимно при недоносени бебета, той е документиран при доносени бебета. При тази популация началото обикновено е през първите няколко дни от живота и обикновено е свързано с хипоксично събитие, като цианотичен вроден сърдечен дефект.

Хистопатология

Тъканта на чревната стена при пациенти с некротизиращ ентероколит показва възпаление и бактериална инвазия. С напредването на заболяването тъканите показват исхемия, последвана от некроза [3] и в крайна сметка перфорация, която може да бъде или микроперфорация, или откровена перфорация. Микроперфорацията води до пневматоза на червата или въздух в стената на червата. В случай на перфорация, перитонеалната кухина се замърсява с бактерии и съдържание на червата, което води до перитонит.

История и физика

Признаците и симптомите на некротизиращия ентероколит са силно променливи, неспецифични и фини [4]. Родителите често съобщават за намалена активност и умора. Те могат също да съобщават за стомашно-чревни симптоми като намален апетит, повръщане, диария и увеличаване на коремната обиколка. Пациентите могат също да получат кръв в изпражненията. С напредването на заболяването пациентът може да изпитва системни признаци, свързани с дихателна недостатъчност и циркулаторен колапс, като цианоза и неотзивчивост.

Констатациите от физикалния преглед могат да включват коремно раздуване, коремна чувствителност към палпация, видими чревни бримки, намалени чревни звуци, осезаема коремна маса и еритем на коремната стена. Системните находки могат да включват дихателна недостатъчност, циркулаторен колапс и намалена периферна перфузия.

Оценка

Единственият най-важен тест, необходим за поставяне на диагнозата, е серия от коремни обикновени филми, включваща предно-заден и ляв страничен декубитален изглед. Находките на разширени вериги на червата, пневматоза на червата и портален венозен въздух са диагностични за некротизиращ ентероколит. Pneumatosis intestinalis представлява визуализация на малки количества въздух в червата и е патогномонично за некротизиращ ентероколит. Порталният венозен въздух не присъства универсално, но е лош прогностичен признак, когато бъде открит. Свободен въздух в корема може да се види, когато е настъпила перфорация.

Рентгенографията на корема също е ценен инструмент за проследяване на прогресията на заболяването. В повечето случаи това трябва да се повтаря последователно на всеки 6 часа, докато настъпи окончателно лечение.

Лабораторните изследвания имат ограничена полезност и са неспецифични. Левкопенията с брой на белите кръвни клетки под 1500 на микролитър е силен показател за установен сепсис. Изчерпателен метаболитен панел може да покаже хипонатриемия и нисък серумен бикарбонат. Кръвните култури обикновено са отрицателни. Дихателният тест за водород може да е положителен, но рядко се провежда.

Лечение/управление

Лечението започва със стандартна реанимация въз основа на жизнените показатели на пациента. Дихателните пътища, дишането и циркулацията трябва да бъдат поддържани при пациент в екстремни краища. Течната реанимация е показана при хипотония. В случай на дихателна недостатъчност, пациентът може да се нуждае от ендотрахеална интубация и механична вентилация. За реанимация при циркулаторен колапс трябва да се следват педиатрични насоки за напреднала поддръжка на живота.

Първата намеса при съмнение за некротизиращ ентероколит е спиране на всички ентерални хранения и поддържане на NPO на пациента. Трябва да се постави назогастрална сонда за декомпресия на разширените черва. Трябва да се започне интравенозно приложение на антибиотици с широкоспектърно покритие. Предложената антибиотична схема включва ампицилин, гентамицин и клиндамицин, или метронидазол. Докато пациентът е NPO, трябва да се осигури цялостно парентерално хранене. Ако тази консервативна терапия е ефективна, кърмачетата могат да възобновят ентералното хранене, след като признаците на инфекцията отзвучат. В някои случаи това може да отнеме от няколко дни до седмица. Наличието на нормални движения на червата определя възвръщаемостта на функцията на червата.

При кърмачета, които имат влошено състояние или перфорация на червата или не се повлияват от медицинска терапия, е показана хирургическа интервенция. Лапаротомията е стандартният подход, а хирургичната намеса е възможно най-консервативна, като се отстраняват само части от несъмнено некротични или перфорирани черва в опит да се запази колкото се може повече черва [5]. Особени усилия се полагат за запазване на илеоцекалната клапа. Може да се постави отклоняваща стома, която обикновено се използва при кърмаче в шок или екстрема или има значителен перитонит. След възстановяване стомата може да бъде обърната. Първичната анастомоза обикновено е противопоказана поради риска от исхемия при анастомозата [6].

Лапаротомията може да бъде противопоказана при пациенти, които са изключително малки и болни, тъй като те може да не са достатъчно стабилни, за да понасят операцията [7]. При тези пациенти, ако се появят перфорация и свободен въздух, може да се обмисли алтернативно лечение на въвеждането на перитонеален дренаж. Това може да се извърши под местна упойка в детската стая.

В момента се проучват бъдещи лечения, включително пробиотици [8] [9] [10] [11] [12], средства, които блокират производството на азотен оксид и дори въглероден оксид с ниски дози.

Диференциална диагноза

С потенциално неясното представяне на некротизиращ ентероколит диференциалната диагноза е широка. Симптомите на некротизиращ ентероколит при тази популация, включително гадене и повръщане, могат да бъдат резултат от вродени аномалии, като пилорна стеноза, атрезия на дванадесетопръстника, трахеоезофагеална фистула, гастрошизис или малротация със или без средночеревен волвулус. Инфекциозните причини включват гастроентерит, инфекция на пикочните пътища, сепсис, менингит и пневмония. Други възможности включват инвагинация или торзия на тестисите. Клиницистите също трябва винаги да обмислят насилие над деца, включително вътречерепно увреждане.

Прогноза

Прогнозата за некротизиращ ентероколит зависи от тежестта на състоянието към момента на неговото разпознаване и започване на лечението. Общата смъртност варира от 10% до 50%. Въпреки това, за бебета с напреднал некротизиращ ентероколит, включително унищожаване на чревната стена с пълна дебелина, което води до перфорация и перитонит, смъртността се доближава до 100%.

Усложнения

Усложнения могат да възникнат при продължителна хоспитализация и лечение. Пациентите може да се нуждаят от продължително общо парентерално хранене, което може да доведе до чернодробна недостатъчност. Следоперативните сраствания и белези могат да доведат до стриктура и обструкция. Други усложнения включват синдром на късото черво, чревна недостатъчност, хранителни дефицити и свързани дефекти в растежа и развитието.

Следоперативни и рехабилитационни грижи

След операция за некротизиращ ентероколит, бебетата трябва да получават интравенозни антибиотици и общо парентерално хранене в продължение на поне 2 седмици. Рутинното медицинско обслужване, включително наблюдение и коригиране на електролитни аномалии или анемия, също трябва да продължи през това време. Ако е необходимо, трябва да се осигури вентилационна поддръжка.

Консултации

Всеки пациент с некротизиращ ентероколит ще се нуждае от хирургична консултация. Често бебето ще бъде прието в NICU, което също изисква консултация с интензивист при новородени.

Възпиране и обучение на пациентите

При бебета с много ниско тегло при кърмачета кърмачетата имат по-ниска честота на некротизиращ ентероколит. Майките на тези бебета трябва да бъдат съветвани относно ползите от кърменето, особено по отношение на връзката му с развитието на некротизиращ ентероколит.

Антенаталните и постнаталните състояния, които причиняват намален чревен кръвоток, са свързани с повишения риск от развитие на некротизиращ ентероколит. Например, състояния, причиняващи плацентарна недостатъчност в антенаталния период, като хипертония, прееклампсия и употребата на кокаин, могат да намалят чревния приток на бебето в червата. За бебета, родени при тези условия, предпазливото ентерално хранене е оправдано. Постнаталните състояния, причиняващи подобен намален спланхничен кръвен поток и следователно повишен риск от некротизиращ ентероколит, включват артериален дуктус, други сърдечни заболявания или обща хипотония и сърдечно-съдови компромиси.

Перли и други въпроси

Некротизиращият ентероколит е потенциално фатален и може да се прояви с неясни признаци и симптоми. Ранното признаване е от първостепенно значение. Основата на лечението включва спиране на ентералното хранене, стомашна декомпресия с назогастрална сонда, интравенозни антибиотици и пълно парентерално хранене. Най-важното диагностично проучване е коремният обикновен филм, който ще покаже разширени контури на червата и може да покаже портален венозен въздух или пневматоза чревен, който е патогномоничен. Необходима е ранна хирургична консултация и много от тези пациенти се нуждаят от прием в NICU.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Диагнозата и лечението на некротизиращия ентероколит изисква междупрофесионален екипен подход. Диагнозата може да бъде предизвикателна предвид неясните и променливи симптоми. Първоначалната оценка често се извършва от лекар по спешност. Рентгенолозите играят критична роля при определянето на наличието на пневматоза на червата, която е патогномонична за NEC. След поставяне на диагнозата започването на лечение изисква участието на голям екип от професионалисти. Сестрите играят жизненоважна роля за установяване на съдов достъп за антибиотици, реанимация на течности и лабораторен анализ. Ранната хирургична консултация е от първостепенно значение.

Тези бебета обикновено се приемат в отделението за интензивно лечение за новородени с консултация с интензивист на новороденото. Отново сестринският персонал играе ключова роля при честите оценки, тъй като състоянието на пациента може да се промени бързо. Фармацевтите ще участват в избора и дозирането на антибиотици за тези пациенти. За започване на цялостно парентерално хранене трябва да се включи диетолог. Подходът на междупрофесионален екип е жизненоважен за подобряване на резултатите за пациенти, страдащи от некротизиращ ентероколит.