Consulte los artículos y contenidos publicados en éste medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación

Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades

Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados

Португалското списание за гастроентерология на GE е официалното издание на португалското дружество по гастроентерология, португалското дружество по храносмилателна ендоскопия и португалската асоциация за изследване на черния дроб. Португалският вестник по гастроентерология на GE публикува оригинални ръкописи по гастроентерология, храносмилателна ендоскопия, хепатология и свързани с тях въпроси. Статии за преглед, клинични случаи, изображения, писма до редактора и други статии също се публикуват и включват в структурата на списанието (като препоръки, статии за гастроентерологичната клинична практика и уведомления за срещи на научни дружества). Статиите трябва да бъдат написани на английски език.

Последвай ни:

  • Резюме
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Палаврас-чаве
  • Въведение
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Палаврас-чаве
  • Въведение
  • Определение за неактивни хронични носители на hbv
  • Hba dna и alt нива на прекъсване
  • Количествено определяне на Hbsag
  • Чернодробна хистология
  • Естествена история на hbv неактивни носители
  • Спонтанно реактивиране
  • Неспонтанно реактивиране
  • Спонтанно изчистване
  • Усложнения и оцеляване
  • Управление на неактивни превозвачи
  • Дискусия
  • Потвърждаване на неактивен статус на оператора
  • Мониторинг за повторно активиране
  • Чернодробни усложнения
  • Етични оповестявания
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

хепатит

Значителна част от пациентите, заразени с хроничен хепатит В (HBV), са в неактивно състояние на носител, характеризиращо се с нормални нива на трансаминази, малка вирусна репликация и минимална чернодробна невъзпалителна активност. Диагнозата се поставя след най-малко една година редовно наблюдение и изисква проследяване през целия живот, за да се потвърди, че това състояние се поддържа.

Понастоящем изучаването на естествената история на неактивни носители е възпрепятствано от малкия брой проучвания върху пациенти, правилно диагностицирани съгласно настоящите насоки.

Когато е правилно дефинирано, неактивното състояние на носител носи много добра прогноза в спектъра на хроничната инфекция с хепатит В, с ниски нива на реактивация, хепатоцелуларен карцином и прогресиране на заболяването до цироза. В допълнение, клирънсът на повърхностния антиген на хепатит В е по-често при неактивни носители в сравнение с общата популация, заразена с HBV. Повторното активиране е по-вероятно през първите години на проследяване и по време на имуносупресивни терапии. В този последен случай трябва да се започне профилактично антивирусно лечение възможно най-скоро.

Настоящите насоки не препоръчват рутинно биопсия на черния дроб при неактивни носители. Някои обаче могат да имат значителна чернодробна фиброза при диагностициране и поради това не могат да бъдат класифицирани като такива; други могат да развият фиброза по време на проследяването и следователно да имат по-лоша прогноза. Въпреки някои ограничения, преходната еластография изглежда идеален подход за идентифициране на такива пациенти и за серийно проследяване на чернодробните промени при всички неактивни носители.

Като цяло, по-надлъжните проучвания върху по-големи кохорти от истински неактивни носители биха били полезни за установяването с по-голяма сигурност на най-подходящата стратегия за управление при тези пациенти.

Uma porção significativa dos doentes com infecção crónica pelo vírus da hepatitis B (HBV) encontra-se num estado de portador inativo, caracterizado por níveis normais de transamínases, baixa taxa de replicação vírica e actividade necroinflamatória henima. O diagnóstico é feito após pelo menos um ano de monitorização periódica e requer vigilância por tempo indeterminado para confirmmar que se mantém.

O estudo da história natural dos portadores inaitvos é actualmente dificultado pelo número limitado de estudos em doentes correctamente диагностикаados de acordo com като насоки актуализации.

Quando corretamente definido, o estado de portador inativo associa-se a um excelente prognóstico dentro do espectro da infecção crónica por HBV, com baixas taxas de reactivação, carcinoma hepatocelular e progressão para cirrose. Além disso, perda do antigénio de superfície да хепатит B е по-често посещаван от портати инативос que на генералидация за популяризиране на зараза от VHB. A reativação é mais provável durante os primeiros anos de seguimento e após terapêuticas imunossupressoras: deve ser instituída profilaxia antivírica neste segundo caso.

Като насоки actuais não recomendam biópsia hepática por rotina em portadores inativos; no entanto, alguns deles podem ter fibrose hepática importante na altura do diagnóstico, não podendo ser Classificados comotal; outros podem vir a desenvolvê-la, tendo последователно pior prognóstico. Apesar de algumas limitações, a elastografia hepática transitória afigura-se como um método ideal para identificar estes doentes e para a monitorização seriada de alterações hepáticas em todos os portadores inativos.

Novos estudos longitudinais em verdadeiros portadores inativos são needários para estabelecer com maior certeza a melhor estratégia nestes doentes.

Инфекцията с вируса на хепатит В (HBV) засяга приблизително една трета от населението на света през целия им живот. 1 Изчислено е, че 240 милиона души по света имат хронична HBV инфекция, дефинирана от персистиране в серума на нейния повърхностен антиген (HBsAg). Той е особено разпространен в Субсахарска Африка и Източна Азия, където перинаталното предаване представлява по-голямата част от инфекциите. Предаването може да се осъществи чрез телесни течности като кръв, сперма или вагинален секрет; основните пътища на заразяване са перинатален, сексуален и кръвно-кръвен контакт. 2

След острото излагане на HBV, естествената история на HBV инфекцията преминава последователно през следните две фази:

    (1)

имуно-толерантната фаза се характеризира с положителност на ранния антиген на хепатит В (HBeAg) (серологичен маркер на вирусна репликация), висока степен на вирусна репликация (повишени нива на HBV ДНК) и нормални нива на аланин аминотрансфераза (ALT). Има малко или никакво възпаление или фиброза на черния дроб. Тази фаза има тенденция да бъде по-продължителна при перинатално придобити инфекции.

След HBeAg сероклирънс са възможни две болестни състояния, не непременно статични:

Някои пациенти остават в неактивно състояние (IC), определено от Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) като отговарящо на следните критерии: (1) HBeAg негативизъм; (2) анти-Hbe позитивност; (3) постоянно нормални нива на ALT (PNALT) (IU/mL, с измервания най-малко на всеки 3-4 месеца в продължение на 1 година); (4) серумни нива на HBV ДНК IU/mL.

Други еволюират до HBeAg-негативен хроничен хепатит В (CHB), обикновено свързан с мутант на HBV на предшественик или базално ядро, при който вирусната репликация и чернодробното възпаление продължават въпреки сероконверсията към анти-HBe статус. Характеризира се с променливи нива на АЛАТ и серумна HBV ДНК, които могат да спаднат под нивата на прекъсване на IC, въпреки постоянната вирусна репликация и чернодробното възпаление.

Разграничаването между състоянието на IC и CHB е от първостепенно значение в клиничната практика, тъй като има сериозни последици за проследяване, управление и прогноза. 1

2 Определение за неактивни хронични носители на HBV 2.1 HBA нива на границата на ДНК и ALT

В семинара по управление на хепатит В през 2000 г. е прието произволно ниво от 20 000 IU/ml като ниво на прекъсване на серумната HBV ДНК, разграничаващо активния и неактивния хроничен хепатит. 3 След като беше демонстрирано, че тази граница ще класифицира погрешно 45 и 30% от активната CHB въз основа на едно или три серийни измервания на HBV ДНК, съответно, 4 основни насоки приеха по-ниска гранична стойност на серумната HBV ДНК от 2000 IU/ml. 1,5 Все пак EASL признава, че може да има неактивни носители на HBV с нива на ДНК между 2000 и 20 000 IU/mL.

Продължава разискването относно стойността, която най-добре различава активната и неактивната инфекция. Chen et al. проследени 64 неактивни носители, които поддържат PNALT по време на среден период на проследяване от 17,6 години и периодично измерват нивата на HBV ДНК (минимум 5 измервания); 68% са имали поне едно ниво на HBV ДНК> 2000 IU/mL (с изключение на тези, получени през първата година на проследяване). 6

Тъй като нивата на HBV DNA в HBe-отрицателен активен хепатит могат да варират от неоткриваеми до> 2 000 000 IU/mL 5 и някои неактивни носители понякога имат HBV DNA нива между 2000 и 20 000 IU/mL, единично ниво на HBV DNA между 2000 и 20 000 IU/mL изглежда "сива зона", която може да съответства както на активни CHB, така и на неактивни носители. Поради това е важно за клинициста да е наясно с важността на серийните измервания на HBV ДНК и проследяването през целия живот, за да потвърди, че неактивното състояние на носителя се поддържа.

Наскоро беше преразгледан и друг диагностичен критерий на IC: долната ALT горна граница на нормалните (ULN) нива от 30 IU/L за мъжете и 19 IU/L за жените бяха предложени въз основа на 95-ия процентил при здрави италиански кандидати за донори на кръв. 5 Всъщност изглежда, че съществуват разлики във виремия, риск от реактивиране и чернодробни хистологични лезии между пациенти с ниско нормално (× ULN) и високо нормално ALT (0,5–1 × ULN), както наскоро обобщава прегледът на Андреани. 7 Повечето от тези резултати обаче идват от проучвания върху хронични HBV популации с хетерогенни серологични профили и нива на HBV ДНК. Следователно тези наблюдения може да не се разпростират върху неактивни носители, особено след като няколко проспективни проучвания върху HBe-отрицателни носители с PNALT не са показали значителни разлики в клиничните резултати между пациенти с по-високи нормални и по-ниски нормални нива на ALT. 8,9 Остава да се определи дали нивата на ALT в близост до ULN налагат промени в управлението на неактивни превозвачи.

2.2 Количествено определяне на HBsAg

HBV маркерът HBsAg е в основата на диагностицирането на HBV инфекция от откриването му преди повече от 40 години; значението му в клиничната практика обаче е най-вече ограничено до качествен статус. Напоследък възникна интерес към неговото количествено определяне като важен диагностичен, прогностичен и прогнозен инструмент. 10

HBsAg е гликозилираният протеин на HBV вирионната обвивка. ДНК шаблонът за репликация на HBV съществува в ядрата на хепатоцитите като ковалентно затворена кръгова ДНК (cccDNA) и нейни сегменти могат да се интегрират в хепатоцитния геном на гостоприемника. За разлика от зрелите вириони, HBsAg може също да бъде произведен от интегрирана HBV ДНК. Той се произвежда в излишък от зрели вириони и следователно съществува в циркулация както свързан с вириони, така и като субвирусни частици.

Нивата на HBsAg са склонни да намаляват, докато болестта прогресира до HBe-негативност и неактивност, но те се повишават отново, ако има реактивиране към активен хепатит. 11 Няколко напречни сечения 12–14 и надлъжни проучвания 15–17 също демонстрират значителна разлика в нивата на HBsAg между неактивни носители спрямо активния HBe-отрицателен хроничен хепатит, разкривайки потенциалната му полезност при различаване между тях. Използвайки гранично ниво на HBsAg от 650 IU/mL, Brunetto et al. установи диагностична точност от 88% за диагностициране на неактивни носители при популация от 209 италиански пациенти, които не са били лекувани с HBe-отрицателен генотип D пациенти; чувствителността, специфичността, положителната прогнозна стойност (PPV) и отрицателната прогнозна стойност (NPV) са съответно 82, 90, 75 и 93%. 16.

В допълнение, изглежда, че HBsAg има прогностично значение както за HBsAg сероклирънс, така и за реактивиране на заболяването. По-ниските изходни нива на HBsAg и годишният спад на HBsAg са независимо свързани с последваща загуба на HBsAg. 16 При тайвански HBe-негативни пациенти, които не са лекувани по-рано, изходните стойности на HBsAg IU/ml могат да предскажат загуба на HBsAg по време на средно проследяване от 8 години с 82% чувствителност и 67% специфичност. 18 При неактивни носители, заразени с корейски генотип С, изходните HBsAg> 850 IU/mL и HBV DNA> 850 IU/mL могат да предскажат реактивация с 85% точност, 65% чувствителност, 93% специфичност, 80% PPV и 86% NPV. 15

Интересното е, че докато HBsAg корелира силно със серумната HBV ДНК в популациите с хроничен хроничен хепатит В, корелацията 13,19 е слаба само при HBe-отрицателни пациенти. 12,15,20,21 Изглежда, че нивата на HBsAg не падат в същата пропорция като нивата на HBV ДНК с напредването на заболяването. Съответно, серумното съотношение на HBV DNA/HBsAg изглежда е значително по-високо при активни CHB спрямо неактивни носители на HBV. 12,14,19,20

Всъщност комбинацията от серумни нива на HBsAg и HBV ДНК е най-обещаващата като едноточково измерване за диференциране на активния CHB спрямо неактивните носители. Едноточково измерване на серумен HBsAg (граничен IU/mL) и HBV DNA (граничен ≤2000 IU/mL) в гореспоменатата италианска популация постигна още по-добра дискриминационна сила между тези два етапа на хронична HBV инфекция (94% диагностична точност, 91% чувствителност, 95% специфичност, 88% PPV, 97% NPV). 16 Въпреки това, Park et al. тества тези гранични стойности при 104 пациенти, кои не са били лекувани с генотип C HBe-отрицателни и са получили по-лоши стойности: 62% диагностична точност, 55% чувствителност, 77% специфичност, 85% PPV и 42% NPV. 15 Освен това, при 228 хетерогенни европейски пациенти, заразени с HBV, разпространението на активен хепатит е значително (28%), дори когато нивата на HBsAg са IU/mL, 22 показващо необходимостта от допълнителни проучвания в по-големи групи от пациенти, заразени с HBV, с различни характеристики преди клинично постигнато е полезно ниво на прекъсване.

2.3 Чернодробна хистология

Неактивните носители имат по дефиниция минимална или никаква невъзпалителна активност в черния дроб. Тъй като обаче при тези пациенти рядко се препоръчва чернодробна биопсия, това рядко се потвърждава хистологично. Още по-рядко се извършват серийни чернодробни биопсии, което прави проследяването на чернодробните хистологични промени при неактивни популации носител трудни за оценка. 1

Неотдавнашен преглед повдигна опасението, че при приблизително 10% от неактивните носители на HBV, диагностицирани само на нива на ALT и HBV DNA, може да се пропусне значително чернодробно заболяване, 23 въз основа на чернодробни биопсии, проведени при индийски и френски неактивни носители.

Всъщност систематичен преглед на 6 проучвания с 6 проучвания с данни за чернодробната хистология от неактивни носители (които включват двете гореспоменати проучвания) стигна до заключението, че лека чернодробна невъзпалителна активност и умерена фиброза са налице съответно при 10 и 8% от пациентите, когато определението PNALT е подходящо, но само 1,4 и 0,7%, съответно, когато нивата на виремия IU/mL също са диагностичен критерий. За разлика от това, проучвания с лоши дефиниции на PNALT, нива на виремия> 2000 IU/ml и/или значително изходно чернодробно заболяване установяват по-висок дял от умерени до тежки чернодробни промени. 24

Чернодробната биопсия е златният стандарт за оценка на активността на заболяването и чернодробната фиброза при HBV инфекция; той обаче е инвазивен и зависим от наблюдателя и носи малък риск от сериозни усложнения, 1 всички от които поставят въпроса за употребата му при асимптоматични пациенти със скромни клинични промени.

Преходната еластография е скорошен прост и неинвазивен метод за оценка на фиброза, базиран на скованост на черния дроб, измерен с ултразвуков метод. Доказано е, че е точен и възпроизводим при хепатит В 25 и може да замести чернодробната биопсия при оценка на фиброзата при тези пациенти.

Има обаче и друг важен аспект, различен от стадирането на фиброзата, който би могъл да засили необходимостта от извършване на чернодробни биопсии при тези пациенти: определянето на количеството на заразени с HBV хепатоцити, което в момента разчита на проба от чернодробна тъкан. Въпреки това количественото определяне на HBsAg показва някаква обещаваща стойност в това отношение. Доказано е, че нивата на HBsAg корелират положително с cccDNA (точен маркер на тежестта на заразените чернодробни клетки) при HBe-позитивни пациенти с CHB 21,29 и са показали полезност при прогнозиране и наблюдение на отговора на терапията. 10,11,30 Въпреки това, проучвания досега са установили, че тази корелация е по-слаба при HBe-отрицателни HBV инфектирани пациенти. 21,29,31 Допълнителни проучвания при HBe-отрицателни популации могат да хвърлят малко светлина върху кинетиката на HBsAg и cccDNA по време на по-късните фази на HBV инфекцията.

3 Естествена история на HBV неактивни носители

Сред заразените с HBV пациенти неактивното състояние на носител обикновено има много добра прогноза; обаче реактивирането на активен хепатит, цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC) са редки, но въпреки това възможни усложнения.

3.1 Спонтанно реактивиране

Прогресията на заболяването към HBe-отрицателен активен хепатит със или без реверсия към HBeAg позитивност е възможен резултат за неактивни носители; това може да се случи спонтанно или след имуносупресорна терапия или заболяване.

Спонтанният рецидив на хепатит и връщането към HBe-позитивност са широко проучени в проспективни проучвания на HBe-отрицателни пациенти. Неотдавнашен преглед на Вила и сътр. подчерта, че противоречивите проценти на рецидиви изглежда произтичат от различните планове на проучването и популациите. При проучвания на неендемични популации честотата на реактивация варира от 0,03 до 0,8 на 100 човеко-години, докато тази честота е малко по-висока в ендемичните райони (1,4-2,8 на 100 човеко-години). Изглежда, че честотата на рецидивите варира според метода на вземане на проби: когато пациентите са изследвани след скорошна сероконверсия към HBe-негативност по време на проследяването, честотата на реактивация варира от 0,8 до 2,8 на 100 човеко-години, докато тези, които вече са HBe-отрицателни при записването е имало проценти на повторно активиране от 0,08 до 1,4 на 100 човеко-години. Авторите заключават, че по-дългото време от сероконверсията може да обясни тази по-ниска честота на реактивация. 23.

Съответно, при асимптоматични HBe-отрицателни тайвански пациенти, кумулативните честоти на рецидив са съответно 10,2, 17,4, 19,3 и 20,2% на 5, 10, 15 и 20 години. Увеличенията в кумулативната честота обикновено намаляват с течение на времето, като приблизително половината от рецидивите се наблюдават през първите 5 години от проследяването. И двете данни показват, че рискът от спонтанно реактивиране има тенденция да намалява с времето от сероконверсията.

Изучаването на честотата на спонтанен рецидив при истински неактивни носители се оказва по-трудно, тъй като само няколко надлъжни проучвания ги диагностицират правилно с редовни измервания на ALT и HBV ДНК в продължение на една година преди започване на проследяването.

Честотата на заболеваемост от три проспективни проучвания, при които неактивното състояние на носител е определено след най-малко 6 месеца постоянно нормален ALT, е обобщена в таблица 1, както и данните от три допълнителни проучвания върху асимптоматични HBe-отрицателни пациенти с нормален ALT.