Г. Нелсън

отдел по гинекологична онкология, Център за рак на Том Бейкър, Калгари, Алберта, Канада

грижи

От н.е. Олтман

b Катедра по акушерство, гинекология и репродуктивни науки, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада

А. Ник

c Катедра по гинекологична онкология и репродуктивна медицина, Университет на Тексас, MD Anderson Cancer Center, Хюстън, Тексас, САЩ

Л. А. Майер

c Катедра по гинекологична онкология и репродуктивна медицина, Университет на Тексас, MD Anderson Cancer Center, Хюстън, Тексас, САЩ

P.T. Рамирес

c Катедра по гинекологична онкология и репродуктивна медицина, Университет на Тексас, MD Anderson Cancer Center, Хюстън, Тексас, САЩ

В. Ахтари

d Катедра по акушерство и гинекология, Университетска болница в Лозана, Лозана, Швейцария

J. Antrobus

e Отделение по анестезиология, Гранична болница, Мелроуз, Роксбъргшир, Великобритания

J. Huang

f Анестезиолози от Голям Орландо, Орландо, Флорида, САЩ

М. Скот

g Отделение по анестезия и интензивна медицина, Фондация NHS Foundation Hospital, окръг Роял Съри, Egerton Road, Guildford, Великобритания

h Surrey Периперативна анестезия за критични грижи Изследователска група (SPACeR) Клинична академична група, FHMS, Университет в Съри, Великобритания

L. Wijk

i Катедра по акушерство и гинекология, Факултет по медицина и здраве, Университет Еребру, Еребру, Швеция

Н. Ачесон

j Катедра по гинекологична онкология, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, Великобритания

О. Люнгквист

k Медицински и здравен факултет, Факултет по здравеопазване и медицински науки, Катедра по хирургия, Университет Еребру, Еребру, Швеция

С. К. Дауди

l Отделение по гинекологична хирургия, Медицински колеж Mayo Clinic, Рочестър, MN, САЩ

1. Въведение

„Насоките за предоперативна и интраоперативна грижа в гинекологичната/онкологичната хирургия: Подобрено възстановяване след хирургическа намеса (ERAS®) Препоръки на обществото - част I“, [1] разгледа доказателствата около елементите на грижа, включително предоперативна медицинска оптимизация, подготовка на червата, въглехидрати натоварване, профилактика на тромбоемболия, подготовка на кожата, стандартен анестетичен протокол и интраоперативно управление на течности. Целта на тази статия е да направи критичен преглед на съществуващите доказателства и да даде препоръки за елементи от следоперативните грижи. Това усилие формира основата на ERAS® насоките за следоперативни грижи в гинекологичната/онкологичната хирургия.

2. Методи

2.1. Търсене на литература

Авторите се свикаха през юли 2014 г., за да обсъдят теми за включване - списъкът с теми се основаваше на ERAS® Colonic Surgery [2] и Rectal/Pelvic [3] Насоки, които бяха използвани като шаблони. След като темите бяха договорени, те бяха разпределени между групата според експертизата. Търсенето на литература (1966–2014) използва Embase и PubMed за търсене на заглавия на медицински субекти, включително „гинекология“, „гинекологична онкология“ и всички следоперативни ERAS® елементи (вж. Таблица 1). Референтните списъци на всички допустими статии бяха проверени за други съответни изследвания.

маса 1

Указания за следоперативни грижи в гинекологична/онкологична хирургия: Подобрено възстановяване след операция (ERAS®) Препоръки на обществото.

ЕлементПрепоръкаНиво на доказателстватаОценка на препоръката
Профилактика срещу тромбоемболияПациентите трябва да носят добре прилепнали компресионни чорапи и да имат периодична пневматична компресияВисокоСилна
Удължена профилактика (28 дни) трябва да се дава на пациенти след лапаротомия за коремни или тазови злокачествени заболяванияВисокоСилна
Следоперативна течна терапияИнтравенозните течности трябва да бъдат прекратени в рамките на 24 часа след операцията; балансираните кристалоидни разтвори се предпочитат пред 0.9% физиологичен разтворУмеренСилна
Периоперативни хранителни грижиПрепоръчва се редовна диета през първите 24 часа след гинекологична/онкологична операцияВисокоСилна
Профилактика на следоперативен илеусТрябва да се обмисли използването на следоперативни лаксативиНискаСлаба
Трябва да се обмисли използването на дъвкаУмеренСлаба
Следоперативен контрол на глюкозатаERAS елементи, които намаляват метаболитния стрес, трябва да се използват за намаляване на инсулиновата резистентност и развитието на хипергликемияВисокоСилна
Периоперативно поддържане на нивата на кръвната глюкоза (Таблици 2а и и2б) 2b) [4], при което се дават препоръки, както следва: Силните препоръки показват, че комисията е уверена, че желаните ефекти от спазването на препоръката надвишават нежеланите ефекти. Слабите препоръки показват, че желаните ефекти от спазването на препоръка вероятно надвишават нежеланите ефекти, но панелът е по-малко уверен. Препоръките се основават на качеството на доказателствата: високо, умерено, ниско и много ниско, но също така и на баланса между желаните и нежеланите ефекти; и за ценности и предпочитания. Като такива, в съответствие с други работни групи за насоки ERAS® [2,5], в някои случаи могат да се получат силни препоръки от нискокачествени данни и обратно. Трябва да се отбележи, че това ще се счита за модифицирана оценка на GRADE, тъй като не сме взели предвид използването на ресурсите, когато правим нашите препоръки [6].

Таблица 2а

Система GRADE за оценка на качеството на доказателствата.

Ниво на доказателство Определение
Високо качествоПо-нататъшни изследвания е малко вероятно да променят доверието в оценката на ефекта
Умерено качествоПо-нататъшни изследвания, които могат да имат важно въздействие върху доверието в оценката на ефекта и могат да променят оценката
Ниско качествоПо-нататъшно изследване е много вероятно да окаже значително въздействие върху доверието в оценката на ефекта и вероятно да промени оценката
Много ниско качествоВсяка оценка на ефекта е много несигурна

Таблица 2б

Система GRADE за оценка на силата на препоръките.

Препоръка сила Дефиниция
СилнаКогато желаните ефекти от интервенцията явно надвишават нежеланите ефекти или явно не
СлабаКогато компромисите са по-малко сигурни - или поради нискокачествени доказателства, или защото доказателствата предполагат, че желаните и нежеланите ефекти са тясно балансирани

3. Резултати

Доказателствената база, препоръки, ниво на доказателства и степен на препоръка са предоставени за всеки отделен елемент от ERAS® по-долу.

4. Следоперативна профилактика на тромбоемболия

4.1. Непосредствена следоперативна профилактика

Пневматичните компресионни чорапи намаляват скоростта на VTE (венозна тромбоемболия) в сравнение с наблюдението [7]. Намаляването на риска е еквивалентно в сравнение с хепарин [8] и подобрено, когато се комбинира с хепарин [9] при пациенти с гинекологична онкология. Градуираните компресионни чорапи намаляват процента на DVT при хоспитализирани пациенти, особено когато се комбинират с друг метод [10].

4.2. Разширена следоперативна профилактика

Голямо проспективно кохортно проучване показа повишена честота на ВТЕ в рамките на 30 дни след операцията при пациенти с рак [11], а разширената профилактика (28 дни) сега се счита за обичайна практика в рамките на голяма гинекологична онкологична хирургия [12]. Кокранов преглед на 4 рандомизирани контролирани проучвания, изследващи разширена профилактика, показва намаляване на VTE (14,3% срещу 6,1%; p b 0,0005) и намаляване на симптоматичните VTE (1,7% спрямо 0,2%; p = 0,02) [13]. Ролята на разширената профилактика при минимално инвазивна хирургия вероятно не е необходима без други високорискови характеристики (повишен ИТМ, предишна ВТЕ, коагулопатия, намалена подвижност) [14].

4.2.1. Резюме и препоръки

Пациентите трябва да носят добре прилепнали компресионни чорапи и да имат периодична пневматична компресия. Удължена профилактика (28 дни) трябва да се дава на пациенти след лапаротомия за коремни или тазови злокачествени заболявания.

4.2.2. Доказателствено ниво

4.2.3. Препоръчителна степен

5. Следоперативна флуидна терапия

5.1. Резюме и препоръки

Интравенозните течности трябва да бъдат прекратени в рамките на 24 часа след операцията. Балансираните кристалоидни разтвори се предпочитат пред 0.9% физиологичен разтвор.

5.2. Доказателствено ниво

5.3. Препоръчителна степен

6. Периоперативни хранителни грижи

В гинекологичната онкология са проведени редица рандомизирани проучвания по темата за ранното хранене (дефинирани като прием на течности или храна през първите 24 часа след операцията) [17–20]. Ефектите включват ускорено връщане на активността на червата, намалена продължителност на престоя, без данни за по-високи нива на усложнения, свързани с зарастване на рани, анастомотични течове или белодробни усложнения. Рандомизирано проучване при пациенти с рак на яйчниците показва значително по-нисък процент на усложнения при пациенти, получаващи ранно хранене. Честотата на усложнения обаче не се различава между групите, когато анализът е ограничен до по-малка група пациенти, подложени на чревни резекции [18,19]. Важно е да се отбележи, че ранното хранене е свързано с по-висока честота на гадене, но не и с повръщане, подуване на корема или използване на назогастрална сонда. Удовлетвореността на пациентите от контрола на повръщането в една серия е била над 90% при ранно хранене, въпреки по-високата честота на гадене в групата с усилено възстановяване [21].

6.1. Резюме и препоръка

Препоръчва се редовна диета в рамките на първите 24 часа след гинекологична/онкологична операция.

6.2. Доказателствено ниво

6.3. Препоръчителна степен

7. Профилактика на следоперативния илеус

Лаксативите обикновено се използват в рамките на подобрени протоколи за възстановяване, за да се ускори връщането на функцията на червата, но няма налични висококачествени данни в гинекологичната онкология. В едно проспективно, но нерандомизирано проучване на 20 пациенти, подложени на отворена радикална хистеректомия, магнезиевото мляко и бисколичните супозитории се понасят добре и са свързани с намаляване на престоя в болница в сравнение с исторически контрол [22]. При 68 пациенти, подложени на чернодробна резекция чрез лапаротомия, пациентите, рандомизирани на магнезиев хидроксид, са имали средно еднодневно намаляване на времето до преминаване на изпражненията [23]. Въпреки че данните са ограничени и ефектите изглеждат скромни, продължителната употреба на лаксативи е разумна предвид ниската цена и профила на страничните ефекти.

При пациенти, подложени на хистеректомия и резекция на дебелото черво, рандомизираните проучвания показват подобрено възстановяване при прилагане на периферен мю антагонист [24]. Употребата му при пациенти, подложени на планирани ентерални резекции, е разумна, но в момента не можем да предоставим препоръка за употребата му, тъй като данните за икономическа ефективност и ефикасност при пациенти с гинекологични злокачествени заболявания продължават да се събират. Периоперативното използване на дъвка имаше положителен ефект върху честотата на следоперативния илеус (36% срещу 15%) и продължителността на престоя (намаляване на 1 ден) в рандомизирано проучване на пациенти, подложени на стадиране за гинекологични злокачествени заболявания [25]. Мета-анализ на рандомизирани проучвания, изследващи прокинетики като еритромицин, холецистокининоподобните лекарства, цизаприд, допаминови антагонисти, пропранолол, вазопресин и интравенозен лидокаин [26] или неостигмин [27], не показа полза.

7.1. Резюме и препоръки

Трябва да се обмисли използването на следоперативни лаксативи и дъвки.

7.2. Доказателствено ниво

Дъвка: Умерена.

7.3. Препоръчителна степен

8. Следоперативен контрол на глюкозата

Хирургичният стрес предизвиква каскада от симпатикова нервна система и ендокринни отговори, които включват активиране на оста HPA и повишена секреция на кортизол, което води до нетно увеличение на периферната инсулинова резистентност [37]. Традиционните периоперативни интервенции като механична подготовка на червата, предоперативно гладуване и бавно възобновяване на нормалната диета допринасят за относителното инсулиново резистентно състояние, отбелязвано периоперативно и е доказано, че корелират с периоперативни усложнения и увеличена продължителност на болничния престой [38]. Няколко елемента на подобрените протоколи за възстановяване отменят следоперативната инсулинова резистентност и по този начин водят до по-ниски периоперативни нива на глюкоза, без да се получава хипогликемия. Примерите за ключови елементи включват избягване на орална механична предоперативна подготовка на червата и избягване на предоперативно гладуване до 2 часа преди операцията, предоперативно натоварване с въглехидрати заедно със стимулиране на функцията на червата чрез ранно възобновяване на постоперативния орален прием и оптимален баланс на течностите [1].