Психиатрия

Магдалена Романович, д.м.н.
и Timothy W. Lineberry, MD
Д-р Романович е резидент по психиатрия, а д-р Лайнбери е асистент, клиника Мейо, Рочестър, Минесота.

Госпожа Р изглежда маниакална и развълнувана. Тя няма психиатрична история, но приема антидепресанти и множество лекарства за хронична болка в гърба. Как би се отнасял с нея?

Препратки

1. De Fazio S, Gallelli L, De Siena A, et al. Роля на CYP3A5 в ненормален клирънс метадон. Ann Pharmacother. 2008; 42 (6): 893-897.

2. Ropper AH, кафяв RH. Принципите на неврологията на Адамс и Виктор. 8-мо изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill Professional; 2005 г.

3. Thewissen V, Myin-Germeys I, Bentall R, et al. Преразгледано увреждане на слуха и психоза. Шизофр Рез. 2005; 76 (1): 99-103.

4. Eccles R. Замяна на фенилефрин с псевдоефедрин като назален деконгестант. Нелогичен начин за контрол на злоупотребата с метамфетамин. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63 (1): 10-14.

5. Wilson H, Woods D. Псевдоефедрин, причиняващ подобни на мания симптоми. N Z Med J. 2002; 115 (1148): 86.-

6. Dalton R. Смесено биполярно разстройство, утаено от псевдоефедрин хидрохлорид. South Med J. 1990; 83 (1): 64-65.

7. Mansi IA, Huang J. Рабдомиолиза в отговор на билкови лекарства за отслабване. Am J Med Sci. 2004; 327: 356-357.

8. Sandhu RS, Como JJ, Scalea TS. Бъбречна недостатъчност и индуцирана от упражнения рабдомиолиза при пациенти, приемащи съединения за повишаване на ефективността. J Травма. 2002; 53: 761-764.

9. Диагностично-статистически наръчник на психичните разстройства, 4-то издание, преработка на текст Вашингтон, DC: Американска психиатрична асоциация; 2000 г.

СЛУЧАЙ: Мания от първи епизод

Г-жа P, на 47 години, е доведена в спешното отделение (ED), тъй като семейството й е загрижено за нейните поведенчески промени през последната седмица. Съпругът й съобщава, че г-жа P е станала свръхрелигиозна и приказлива. Настояваше на числа и дати и непрекъснато се обаждаше на хората. Госпожа Р съобщава за повишена енергия и намалена нужда от сън. При преглед тя е оказала натиск върху речта. Тя няма психиатрична история; през последната година обаче тя приема сертралин, 100 mg/ден, и дезипрамин, 25 mg/ден, които нейният първичен лекар е предписал по неизвестни причини.

Г-жа Р се бори с хронична болка в гърба от години, но ЯМР на гръбначния стълб е отрицателен. Семейството й твърдо вярва, че през последните 3 години г-жа P е получавала твърде много лекарства от своя специалист по управление на болката. Шест седмици преди настоящата си презентация, тя е получавала метадон, 40 mg/d, хидрокодон, най-малко 20 mg/d, и трамадол, 400 mg/d в разделени дози. Тя също е приемала неизвестна доза от поне 1 бензодиазепин.

Твърди се, че г-жа P е спряла да приема метадон 4 седмици преди да развие за първи път маниакални симптоми

Съпругът на г-жа Р отбелязва, че тя е спряла рязко да приема метадон преди около 5 седмици. Преди около 3 седмици обаче г-жа Р случайно предозира опиоиди и беше хоспитализирана за няколко дни. По това време скринингът на лекарството за урина е бил положителен за ацетаминофен, салицилат, пропоксифен, опиат, бензодиазепин и трицикличен антидепресант.

Медицинската история на г-жа Р включва загуба на слухов нерв от раждането; майка й имаше немска морбили (рубеола). Госпожа П никога не е научила американски жестомимичен език. Преди 1 година тя е претърпяла кохлеарна имплантация и сега има само леки затруднения с говоренето.

Наблюденията на авторите

Маниакалните симптоми са често срещани при пациенти със съпътстващи медицински нарушения и представляват диагностично предизвикателство. Получаването на точна анамнеза от пациента може да бъде трудно. Такива оценки често изискват задълбочено проучване и събиране на данни от множество източници, включително:

• медицински досиета
• членове на семейството
• наблюдение на пациента.

Историята на г-жа P е белязана от противоречиви данни от тези източници. Например, нейното семейство казва, че е спряла да приема „лекарства за болка“ преди 5 седмици, но 2 седмици по-късно екранът й с лекарства за урина показва опиоиди.

Както незаконните лекарства, така и предписаните лекарства могат да предизвикат маниакални симптоми. От медицинските досиета и тестовете за наркотици стана ясно, че г-жа P има анамнеза за злоупотреба с лекарства/предозиране/злоупотреба.

Манията също е свързана с отнемане на вещества. Твърди се, че г-жа Р е спряла да приема метадон 4 седмици преди появата на маниакални симптоми. Метадонът е синтетичен опиоид с фармакокинетичен и фармакодинамичен профил, който представлява клинични предизвикателства, включително:

• голяма интериндивидуална вариабилност във фармакокинетиката на метадон
• липса на надеждно равностойно съотношение на конверсия към и от други опиоиди
• потенциал за множество лекарствени взаимодействия и сложна фармакодинамика.

Полуживотът на опиоид определя началото и продължителността на симптомите на абстинентен синдром. 1 Метаболизмът на метадон се медиира предимно от CYP3A4, CYP2B6, CYP2D6 и до известна степен от CYP2C19. 1 Проведохме генетични тестове, за да помогнем да се оцени как г-жа P метаболизира лекарствата. Г-жа Р имаше нормален генотип за CYP2D6, което означаваше, че трябва да преработва опиоиди с нормална скорост; обаче тя е била хетерозиготна за полиморфизъм CYP2C19 * 2, така че е възможно метадонът да остане в нейната система по-дълго от средното.

Доказателствата, документиращи взаимодействието на метадон с лекарства, са ограничени (маса 1). 1 г-жа Р приемаше сертралин и дезипрамин; и двете имат мощни ефекти чрез 2D6 инхибиране, което може да повиши плазмената концентрация на метадон. Други доказателства сочат, че бензодиазепините и метадонът могат да имат синергични взаимодействия, които могат да увеличат опиоидната седация или респираторната депресия. 1

Дали лекарственото взаимодействие с метадон причинява мания на г-жа П.?

ОЦЕНКА: Малко улики

В нашия ED екранът на г-жа P за злоупотреба с наркотици е положителен само за салицилат и бензодиазепин. Констатациите от физикалния преглед, жизнените показатели, ЕКГ и рентгенографията на гръдния кош са в нормални граници. Вътрешната медицинска консултация е незабележителна. Лабораторното изследване на г-жа P е забележително с повишен брой на белите кръвни клетки, но това се нормализира за една седмица.

След внезапно спиране на метадона, г-жа Р разви главоболие, което лекува с Excedrin или Excedrin Sinus

Г-жа P не показва данни за инфекция и е нормогликемична. В12 и фолиевата киселина са в нормални граници. Серумните електролити, изследването на чернодробната функция, чувствителният хормон, стимулиращ щитовидната жлеза, и С-реактивният протеин са в нормални граници. Анализът на урината е отрицателен, с изключение на малко количество хемоглобин. Нейната креатин киназа (CK) е в горните нормални граници. Тестът за човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) и сифилис е отрицателен. Нивото на церулоплазмин също е нормално. Екранът от тежък метал е отрицателен. Ядрено-магнитен резонанс и КТ от предишни хоспитализации не са забележителни.

• Асоциация на тиреотоксикозата с Mania American Journal of Psychiatry Residents Journal
• Оценка на полезността на систематичните прегледи за политиците в областта на общественото здраве
• 10 вида храни за мания и депресия
• Остра чернодробна недостатъчност, причинена от; фет бърнъри; и хранителни добавки доклад за случая и литература
• Ейми Съливан Непогрешителният случай за хранене с формула Новата република